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第77章

若夫胃气内虚者,脾失健运之令,邪气乘虚而入。邪既入胃,则不再传经矣。大抵邪气伤虚不伤实,胆脾肝肾四脏固密而无出无入,故经有病而邪有传,一入于胃,犹川渎而注之海,则不复溢而之他矣。其虚而未甚者,胃气尚与邪搏,而为实热之证,其虚之其也,不能胜其热之伤,因之下陷而里寒之证作矣。斯谓热极生寒,其证多危,以其气之虚脱也,则治法岂容拘于热而不思所以广而通之耶?故仲景于邪气在胃而为里热之治也,下之清之,则以硝、黄、石膏之辈;于邪气在胃而为里寒之治也,温之补之,则以参、术、草、枣、姜、附之属。证治俱为主乎胃,而不分及于三阴之经之脏。至于证兼乎表里,而迹涉于疑似者,则又审轻重,参标本,察虚实,而先后左右之,而莫不统之胃焉。

自今观之,里热之实,而为谵语潮热,腹胀大实腹满,大便秘结,而脉沉实而数,则宜下。如太阴条云:大实腹痛者,桂枝加大黄主之。又云:少阴病,自利清水色纯青,心下必痛,口干燥者,宜大承气汤下之。又厥阴条云:下利谵语者,有燥粪也,宜大承气汤下之之类是也。有里实热,兼头身疼痛恶寒发热之表证者,则宜先解后攻。又云:伤寒十三日不解,胸胁满而呕,日晡所发潮热。潮热者,实也,先以小柴胡汤以解外,后以柴胡加芒硝汤下之之类是也。有里实热证重而表证轻者,治宜下中兼解。如云:伤寒十余日,热结在里,复往来寒热者,与大柴胡汤之类是也。有里热而未实者,治宜清之。如云:烦渴身热不恶寒,而脉洪大者、白虎主之。又曰:太阳少阳合病自利者,黄芩汤主之。又曰:少阴病下利六七日,咳而呕渴,心烦不得眠者,猪苓汤主之。又厥阴条云:下利欲饮水者,里热也,白头翁汤主之之类是也。有里热而似寒者,此谓阳盛拒阴,亦宜清之。如云:伤寒脉滑而厥者,白虎汤主之之类是也。有热上传心肺者,治宜清上为主。如云:少阴病得之二三日以上,心烦不得眠者,黄连阿胶汤主之。又厥阴条云:伤寒六七日,大下后手足厥逆,咽喉不利吐脓血者,麻黄升麻汤主之之类。此其为里热之治,主乎胃也。

里寒之盛而为呕吐,下利清谷,四肢厥冷,时腹自痛,小便清白,而脉沉微之属,则宜温之。如云:自利不渴者病属太阴,以其脏有寒也,宜四逆辈温之。又如少阴病下利便脓血者,桃花汤主之。又厥阴条云:呕吐涎沫头痛者,吴茱萸汤主之之属是也。有里寒而似热者,此谓阴盛格阳,亦宜温之。如云:少阴病下利清谷,里寒外热,手足厥冷,脉微欲绝,身反不恶寒,面赤色,或口干呕咽痛,宜通脉四逆汤主之之属是也。有里寒而兼虚者,洽宜补中温中。如云:少阴病得之二三日,口中和,其背恶寒者,附子汤主之。又云:恶寒脉微而复利,利止,亡血也,四逆人参汤主之之属是也。有里寒而兼头身疼痛恶寒发热之表证者,治宜先温后解。如厥阴条云:下利腹胀满,身体疼痛者,先温其里,乃攻其表,温里宜四逆,攻表宜桂枝汤之属是也。有里寒轻而表证重者,治宜汗中兼温。如云:少阴病得之二三日,宜微发汗,麻黄附子甘草汤主之。又云:少阴病始得之,反发热脉沉者,麻黄附子细辛汤主之之属是也。此其为里寒之治者,主乎胃也。

是知《素问》之言热者,其在经也,仲景兼言寒者,其在胃也。此其为义博而法殊,而实相为出入而不可以偏废者也。王安道乃谓伤寒传变有热而无寒,仲景三阴之言寒者乃直中阴经寒证,混同论治。殊不知直中寒证者,由于正气虚甚,腠理疏豁,邪气乘虚直入脏腑之内,应时而作,不分经络而一于虚寒,且无表证之兼,惟治以附子理中汤之属。仲景三阴之寒者,则大异于是。其寒也,久而后变,如谓少阴病脉紧,至七八日下利,脉暴微之属是也。且有表证之相兼,如厥阴条云:下利腹胀满,身体疼痛者,先温其里,乃攻其表之属是也。则证虽与直中同,而其所伤所治则异,岂可以此而乱仲景之旨乎?抑《素问》有云:三阳经络皆受其病,未入于脏者,可汗而已。脏亦指胃脏而言,即《素问》形脏四之脏也。又云:盛则泻之,虚则补之;不盛不虚,以经取之。此谓邪气在胃耳。审虚实之分,若未入胃,则里无盛虚,主治在经而已。然则经胃之分久矣,诚为伤寒之要也学人苟能明此,则夫仲景三百九十七法可触类而通矣。

病机

伤寒传足不传手经者,世俗之谬论也,岂有是哉?人禀天地,请以天地间可证者言之。

盈天地至大而营运者,莫如元气与水。且以有形论之,则江河湖海、溪涧沟浍以为行水 水之道焉。人之充满一身,无非血气,亦有十二经脉、大小络脉、经络血海以为行血停血之隧道。风行水动,气行血流,皆自然之理也。夫人之气自平旦会于膻中,朝行手太阴肺,以次分布诸经,行尽周天三百六十五度,在人行三百六十五骨节。明日寅时复会于手太阴也。血亦随气流布,营运不息,荣卫一身腠理,司开阖,维持纲纪,以为一身动静云为之主。所以一脉愆和,则百脉皆病,理固然而不得不然也。彼云传足不传手者,何所据乎?请备言其所由。

盖伤寒乃冬时感寒即病之名也。冬乃坎水用事,其气严寒凛冽,水冰地冻,在时则足太阳少阴正司其令。触冒之者,则二经受病。其次则足少阳厥阴继冬而司春令,而亦受伤何也?盖风木之令起于大寒节,正当十二月中,至春分后方行温令,故风寒亦能伤之。足阳明太阴,中土也,与冬时无预,而亦伤之何也?紫阳朱子曰:土无定位,无成名,无专气,寄旺于四季,能终始万物,则四时寒热温凉之气皆能伤之也。况表邪传里,必归于脾胃而成燥粪,用承气汤以除去,胃气和矣。

手之六经主于夏秋,故不伤之。足之六经,盖受伤之方分境界也。若言伤足不伤手则可,以为传足不传手则不可也。况风寒之中人,先入荣卫,昼夜循环,无所不至,岂间断于手经哉!经曰:两感于寒者六日死。若三阴三阳、五脏六腑皆受病,荣卫不行,脏腑不通,则死矣。岂虚语哉!尝观《此事难知》曰:伤寒至五六日间,渐变神昏不语,或睡中独语一二句,目赤唇焦,舌干不饮水,稀粥与之则咽,不与则不思,六脉沉数而不洪,心下不痞,腹中不满,大小便如常,或传之十日以来,形如醉人。此热传手少阴心经也,然未知何经而来?答曰:太阳伤风,风为阳邪。阳邪伤卫,阴血自燥,热蓄膀胱。壬病逆于丙,丙丁兄妹,由是传心,心火自上而逼肺,所以神昏也,栀子黄芩黄连汤。若在丙者,导赤散。在于丁者,泻心汤。若脉浮沉俱有力者,是丙丁俱有热也,导赤泻心各半服之宜者矣。

此膀胱传丙,足传手经也。又谓腑传脏也,又下传上也,表传里也。壬传丁者,乃坎传离也,名越经传,气逆而喘者,非肺经乎?如谓不然,何仲景麻黄二汤乃心肺药也?请细思之。

病机

循经:六经以次传,一日太阳,二日阳明,三日少阳,四日太阴,五日少阴,六日厥阴是也。

专经:邪气即在一经,不传不变是也。

越经:间经而传,如一日太阳病,头颈项痛,腰脊强,二日不传阳明,却越而传少阳,胸胁痛而耳聋之类是也。

再经:六经以次传遍,却又复起而再传太阳,头痛脊强之类是也。

病机

张仲景曰:《阴阳大论》云:春气温和,夏气暑热,秋气清冷,冬气凛冽。此则四时正气之序也。冬时严寒,万类深藏。君子固密则不伤于寒,触冒之者乃名伤寒耳。其传于四时之气皆能为病,以伤寒为毒耳,以其最成杀厉之气也。中而即病者名曰伤寒,不即病者,寒毒藏于肌肤,至春变为温病,至夏变为暑病。暑病者,热极重于温也。是以辛苦之人春夏多温热,皆由冬时积寒而致,非时行之气也。学人审之。

病机

问曰:伤寒温病何以辨?答曰:温病于冬时感寒所得也,至春变为温病耳。伤寒汗不愈而过经,其证尚在而不除者,亦温病也。经曰:温病之脉,行在诸经,不知何经之动,随其经之所在而取之。

【太阳证】头痛恶寒,汗后过经不愈,诊得尺寸俱俘者,太阳病温也。

【阳明证】身热目疼,汗下后过经不愈,诊尺寸俱长者,阳明病温也。

【少阳证】胸胁痛,汗下后过经不愈,诊尺寸惧弦者,少阳病温也。

【太阴证】腹满喘干,诊尺寸俱沉细,过经不愈者,太阴病温也。

【少阴证】口燥而渴,诊尺寸俱沉微,过经不愈者,少阴病温也。

【厥阴证】烦满囊缩,诊尺寸俱微锾,过经不愈者,厥阴病温也。

是故随其经而取之,随其证而治之。如发斑乃温毒也。治温大抵不宜多发汗,其过时而发,不在表也;已经汗下,亦不在表也。经曰:不恶寒而反渴者,温病也。明其热自内达外,无表证,明矣。

病机

从脉舍证,如伤寒脉滑而厥者,白虎汤清之;脉微面赤身热者,温之。从证舍脉,如脉浮大,心下硬,有热属脏者,攻之;脉促,厥冷,为虚脱,非温剂不可;阳明脉迟,不恶寒,身体 汗出,用大承气汤下之;少阴病始得之反发热而脉沉,宜麻黄细辛汤微汗之之类。脉洪者,热为相应,主生;脉微身热为不应,主死。

病机

合病并病,世所当明,若非得其精专,焉能识此证哉?合病者,两经或三经齐病不传者为合病。并病者,一经先病未尽,又过一经之传者为并病。若并而未尽,是传未过,尚有表证,法当汗之;若并之已尽,是为传过,法当下之。是知传则入腑,不传不入腑,言其有传受如此也。阴阳互相合病,皆自下利,太阳阳明合病,主葛根汤;太阳少阳合病,主黄芩汤;少阳阳明合病,主承气汤。三阳合病,无表证者,俱可下。但三阳经合病,仲景无背恶寒语句,虽则有口燥渴心烦,背微恶寒者,乃属太阳证而非三阳合病也。

三阳若与三阴合病,即是两感,所以三阴无合病例也。

病机

足太阳膀胱起于目内 ,上额交巅上,从巅络脑,还出别下项,循肩膊内,夹脊抵腰中,入循膂,络肾属膀胱。伤寒一二日,发热恶寒,头痛腰脊强,浑身疼痛,尺寸脉俱浮者,或缓或紧,太阳经证也。

足阳明胃经主肌肉,其脉起鼻交 中,从目下循鼻外,及挟口环唇,循咽喉下膈属胃络脾。故伤寒二三日,身热目疼鼻干,不得卧,尺寸脉俱长者,阳明经证也。

足少阳胆经主荣百节,流气三部,其脉起目锐 ,上抵头角,下耳后,入耳中,又下胸中,循胁里,出气街。故伤寒三四日,胸胁痛,耳聋或口苦舌干,或寒热往来而呕,尺寸脉俱弦,此少阳经证也。

足太阴脾经为三阴之首,其脉起足大指之端,上循膝入腹,上膈挟咽,连舌本,散舌下;又注心中,在于脾胃,络于咽喉。故伤寒四五日,腹满咽干,手足自温,或自利不渴,或腹痛,尺寸脉俱沉细,此太阴经证也。

足少阴肾经,其脉起足小指之下,贯脊属肾,上循肝膈,入肺循喉咙,挟舌木;又络心,注胸中。肾恶燥,故病伤寒五六日,口燥舌干而渴,恶寒,尺寸脉俱沉,此传少阴经证也。

足厥阴肝经,(欲尽也。)其脉起足指丛毛,循股入****,环阴器,抵小腹,夹胃上贯膈,布胁肋,循喉咙后,上入颃颡,连目系,出额会于巅,又下环唇内。故病患唇青舌卷,烦满囊缩,尺寸脉俱微缓,此传厥阴经证也。

病机

伤寒六七日,厥阴见证,其太阳、阳明、少阳、太阴、少阴五经之证未除者,当先解表。表邪除,方可攻里。于此虽是厥阴经证,要审表证在否何如。若表证悉除,只用本经之药可也。经曰:七日巨阳病衰,头痛少愈。八日阳明病衰,身热少愈。由此观之,可见六日传到厥阴,而前证仍在,必待七日而渐释。若表证未除,下虚其里,则表邪乘虚入内,而谵语发狂之证作矣。其或传过一经,则前经之证遂释,亦常有矣。所以伤寒当看六经见证施治,不拘日数,方为妙工。

病机

王海藏云:世之治伤寒有法,疗杂病有方。是则是矣,惜犹未尽也。吾谓治杂病亦有法,疗伤寒亦有方。盖法者循经而设,方者缘病而立。方即法也,法即方也,果有二乎?要知明达之士,全识部分经络表里脏腑虚实,而疏观之,岂有二哉!自后世才智不及古人,而通方之士亦鲜,是以分伤寒杂病为二门。故有长于此而短于彼者,亦有长于彼而短于此者。所以国家取士分科,而人各一于所习,宜乎愈学而愈陋,愈专而愈粗也。

试以伤寒杂病二科论之。伤寒从外而之内者,法当先治外而后治内;杂病从内而之外者,法当先治内而后治外。至于中外不相及,而治主病机,其方法一也,亦何必分之为二哉?大抵杂病伤寒俱不外乎表里虚实寒热。表则汗,里则下,中则和,不易之法也。剂之寒热温凉在其中矣。余风、产、小儿、目疾、疮疡等科局于专门,其理显,其习易,无怪其工之粗且浅也,是以知证不知脉,知药不知源,是岂知真而全识哉!其所常见常闻者,粗有晓会;其所未尝见未尝闻者,则有不知也。此但继述祖迹,而不及创物者远矣。

呜呼!天之生人,智有限量。尺有所短,寸有所长,自古然耳。若夫庸人鄙夫藉此以计功谋利,而无明道正谊之心,徒资舌辩以御人,甚之视同业如寇雠,专妒忌为心术,误人性命,恬不知恤,甘为忍人,罔顾阴德,其教之有所失耶?时世之有所俾然耶?抑疾者之不幸而有所自致耶?

病机

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