波澜壮阔医改路
医疗改革一波三折，不断出台的医疗政策令人眼花缭乱，对于医疗，我们抱有怎样的希望与失望？悲观主义者说，医改再完美无缺，终是一场空。乐观主义者说，医改是一场与生命有约的盛宴狂欢。
我们在其他服务提供者那里感受到的是“顾客是上帝”的优待，却不敢对“医院的冷漠，医生的冷脸”大发雷霆，甚至只能赔着笑脸。
你看得起、看得上病吗？你送过红包吗？你在医院大手大脚“被花钱”，费用去了哪些环节？
河东，河西。30年，很多历史大事在不经意间横空出世，我们的生活有了翻天覆地的变化。然而，对于医疗，少有人发出“河东，河西”这样的感慨。
医改方案频频出台，市场派与政府主导派的纷争不断地冷下来，又不断地白热化。医改的大旗挥了又挥，无数专家为浩大工程出谋划策。回头看过往，一路插起无数改革的旗帜：
1985—1992年为中国医疗改革的第一阶段。1985年被称为“医改元年”，当年我国正式启动医改，政府决定放权让利，扩大医院自主权。这一年国务院批转卫生部《关于卫生工作改革若干政策问题的报告》称：“必须进行改革，放宽政策，简政放权，多方集资，开阔发展卫生事业的路子，把卫生工作搞好。”医改的序幕由此拉开。政府逐渐向“给政策不给钱”的角色过渡，直接投入逐步减少。
1992—2000年为中国医疗改革的第二阶段。1992年9月，国务院下发《关于深化卫生医疗体制改革的几点意见》，提出“建设靠国家，吃饭靠自己”。在卫生部门工作会议中，则要求医院要在“以工助医、以副补主”等方面取得新成绩。时任卫生部部长的陈敏章，在华东七省市卫生厅局长座谈会上这样鼓励医院，“如果等一两年，其他部门、行业各种产业部搞起来了，甚至你自己的领地都被人家挖走了，市场、群众就不需要你的产品了”。
1997 年，《中共中央、国务院关于卫生改革和发展的决定》出台，文件主要内容如下：
卫生机构要通过改革和严格管理，建立起有责任、有激励、有约束、有竞争、有活力的运行机制；
卫生机构实行并完善院(所、站)长负责制。要进一步扩大卫生机构的经营管理自主权。继续深化人事制度与分配制度改革，运用正确的政策导向、思想教育和经济手段，打破平均主义，调动广大卫生人员的积极性。
旨在从根本上改变“政医不分、管办合一”局面的变革，由于改革方针与行政权力的冲突，进行得并不顺利，没有得到全面贯彻，同时医院过于注重利益，并忽视公益性的转变，也备受诟病。
2000—2005年为医改的第三阶段。政府在医疗投入上的淡出，导致医院在财力上捉襟见肘，一些地方甚至不得不拍卖医院和卫生院。2003年的SARS疫情则彻底暴露了中国公共卫生的缺陷。
以往的医改把着眼点放在医疗服务的组织、效率和改制上，并没有清晰地区分公共卫生（由政府负责、由政府财力支持）与一般医疗服务。“非典”之后，人们开始反思，要求增强政府在公共卫生领域的职责。然而，人们坚持的主张很容易从中立向极端倾斜，要求政府在公共卫生中负责，很自然地顺水推舟扩大到整个卫生医疗部门。
2005年5月初，卫生部副部长马晓华措辞严厉地批评了公立医疗机构过分追求经济利益的倾向，称“应当坚持政府主导，引入市场机制”。 2005年7月，国务院发展研究中心研究报告称，目前中国的医疗卫生体制改革基本上是不成功的。
2005年至今为医改的第四阶段。2006年9月，由11个相关部委组成的医改协调小组成立，新一轮医改启动。
2009年4月7日，《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009—2011年）》正式推出：
到2011年，基本医疗保障制度全面覆盖城乡居民，基本药物制度初步建立，城乡基层医疗卫生服务体系进一步健全，基本公共卫生服务得到普及，公立医院改革试点取得突破，明显提高基本医疗卫生服务可及性，有效减轻居民就医费用负担，切实缓解“看病难、看病贵”问题。
到2020年，覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度基本建立。普遍建立比较完善的公共卫生服务体系和医疗服务体系、比较健全的医疗保障体系、比较规范的药品供应保障体系、比较科学的医疗卫生机构管理体制和运行机制，形成“多元办医”格局，人人享有基本医疗卫生服务，基本适应人民群众多层次的医疗卫生需求，人民群众健康水平进一步提高。
过去的医改，不管形式看起来多么令人振奋，人们却仍在“看病难，看病贵”的悖论中辗转。多年沉疴，能否因2009年医改而消除，我们拭目以待。
新医改能给你带来什么实惠？
2009年4月7日，《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009—2011年）》（以下简称《方案》）正式推出，按照官方说法，这一《方案》具有里程碑意义。那么，新医改，到底能给我们带来什么实惠？
一、 医疗服务覆盖范围增强
《方案》指出，３年内，城镇职工基本医疗保险（以下简称“城镇职工医保”）、城镇居民基本医疗保险（以下简称“城镇居民医保”）和新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）覆盖城乡全体居民，参保率均提高到９０％以上。用两年左右时间，将关闭破产企业退休人员和困难企业职工纳入“城镇职工医保”，确有困难的，经省级人民政府批准后，参加“城镇居民医保”。
这意味着除了城镇职工外，以往被医疗保障边缘化的农民、在异地打工的农民工、学生、下岗工人等，将在3年内享受医保。
二、 保障水平提高
《方案》指出，2010年，各级财政对“城镇居民医保”和“新农合”的补助标准提高到每人每年120元，增幅为50%，并逐步提高政策范围内的住院报销比例和门诊费用报销范围和比例。另外，城镇职工或居民医保最高支付限额分别逐步提高到当地职工年平均工资和居民可支配收入的6倍左右，“新农合”最高支付限额逐步提高到当地农民人均纯收入的6倍以上。
三、 部分医疗服务由政府埋单
《方案》指出，逐步将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和财政补助３个渠道改为服务收费和财政补助２个渠道。政府负责公立医院基本建设和大型设备购置、重点学科发展、符合国家规定的离退休人员费用和政策性亏损补偿等，对公立医院承担的公共卫生任务给予专项补助，保障政府指定的紧急救治、援外、支农、支边等公共服务经费，对中医院（民族医院）、传染病医院、职业病防治院、精神病医院、妇产医院和儿童医院等在投入政策上予以倾斜。
这意味着将逐渐改变以往“政府做主，医院自养”的运作模式，或许能改变医院为获取利润，导致医疗服务价格偏高的状况。
四、 公共卫生经费增加，群众得病机会减少
《方案》提出，近３年将提高公共卫生服务经费标准。2009年人均基本公共卫生服务经费标准不低于15元，2011年不低于20元。
2009年开始投入基本公共卫生服务经费将主要用于逐步在全国统一建立居民健康档案，并实施规范管理。定期为65岁以上老年人做健康检查、为3岁以下婴幼儿做生长发育检查、为孕产妇做产前检查和产后访视，为高血压、糖尿病等人群提供防治指导服务。
健康危机管理中，防患于未然才是王道。对于某些疾病，如果不能提早预防，一经拖延，也有可能发展为严重的恶性疾病。美国管理学者戴维·奥斯本就曾说过，“使用少量钱预防，而不是花大量钱治疗”。提供公共卫生经费，可以有效动员社会资源，提交预防疾病的积极性，让人们少得病、不得大病、晚得病。
五、 人们有望用上低价药
《方案》指出，严格控制公立医院建设规模、标准和贷款行为。推进医药分开，逐步取消药品加成，不得接受药品折扣。医院由此减少的收入或形成的亏损通过增设药事服务费、调整部分技术服务收费标准和增加政府投入等途径解决。
政府举办的医疗卫生机构使用的基本药物，由省级人民政府指定的机构公开招标采购，并由招标选择的配送企业统一配送。参与投标的生产企业和配送企业应具备相应的资格条件。招标采购药品和选择配送企业，要坚持全国统一市场，不同地区、不同所有制企业平等参与、公平竞争。
六、 “看病难”问题也有所缓解
《方案》提出，３年内中央重点支持2000所左右县级医院(含中医院)建设。2009年，完成中央规划支持的2.9万所乡镇卫生院建设任务。实现每个行政村都有卫生室。３年内新建、改造3700所城市社区卫生服务中心和1.1万个社区卫生服务站。
大医院的医疗服务能力再高，也会遭遇天花板。13亿人，如果有病就往大医院跑，也难怪大医院天天人满为患。而那些可以解决感冒、腹泻等小病的社区医院、农村医院则被打入冷宫，冷冷清清。大医院与基层医疗冰火两重天。
根据新医改方案制度设计，居民如果患病，将首先被安排去基层卫生机构就诊，进行初步筛查和治疗，如果病情较严重，再向大医院转诊，即采取社区首诊、分级医疗、双向转诊的制度。基层医疗卫生服务网络覆盖范围的增大以及投入力度的增强，将会提高基层医疗服务的水平，有效缓解人们“大病小病都涌入大医院”的堵车现象。
新版基本药物目录“年内推出”
备受关注的基本药物政策正在酝酿新一轮调整。
2012年5月10日，从多位知情人士处了解到，由卫生部药政司支持的基本药物研讨会在北京召开。据神威药业副总裁王伟称，在该会议上，药企达成了三大共识：取消（招标）唯低价，分质量层次招标，基层卫生院允许使用非基本药物。
王伟说，共识只是医药企业这边的，“大家意见比较一致，每一条会上都有得到明确的结论”。
中国医药企业管理协会常务副会长于明德昨日预计，2012版的国家基本药物目录不会那么快出台，“应该会在年底前推出”。2009年8月，《国家基本药物目录（基层医疗卫生机构配备使用部分）》（2009版）正式公布，该目录的实施时间为3年。这也意味着，基本药物目录调整的时间窗口将在今年打开。
药企：唯低价肯定不行了
取消“唯低价”，依旧是医药企业集体呼吁的中心命题。
一位与会的企业代表表示，唯低价肯定不行了，必须分质量层次招标。而出路就是取消“双信封制”。
所谓“双信封制”，即投标人要将投标报价和工程量清单单独密封在一个报价信封中，其他商务和技术文件密封在另一个信封中。在开标前，两个信封同时提交招标人。在基本药物招标中，“双信封制”让供应方不得不压低报价。
“唯低价”的“双信封制”，不仅让医药企业颇有微词，也引发了对药品安全隐患的担忧。
与会的药企人士称，医药是个特殊商品，首先要保证质量。而从具体实践上看，青海已在试行分质量层次的招标。
2012年3月，卫生部部长陈竺也曾提到，“安全的药品是民生所在也是企业生存所在。”基本药物既要确保质量安全，也要确保供应保障安全。基本药物招标唯低价的背后，是对医药企业评价体系的缺失。
中国医药企业管理协会常务副会长于明德称，应改变对医药企业的评价体系。在评价企业时，提倡综合评价，也就是“德智体美”全面评价。
于明德昨日称，具体的评价方案卫生部已经成文，包括质量管理能力、创新能力、企业发展能力、企业的诚信等29项指标，而最大的权重项是“质量”。但于明德昨日指出，这一评价方案在去年就已由卫生部书面上报至国务院医改办，但医改办没有表态，也没有下文。
新版目录或已有草案，而关于基本药物目录的调整，也已箭在弦上。按计划，今年将调整国家基本药物目录。此前的3月7日，健康报援引陈竺的表态称，为配合公立医院改革的不断推进，原先只适应基层需要的基本药物目录将进行修订。“今年，大病救治保障政策会逐步出台，艾滋病机会感染、耐药肺结核病等8类重大疾病保障要在全国推开。血友病、肺癌等12个疾病纳入农村居民重大疾病保障试点范围。这些都将扩大基本药物的需求。”
综合10日研讨会上的专家发言，各方皆确认2012版基本药物目录药品应在500种左右。
在2009年发布的国家基本药物目录中，包括化学药品和生物制品、中成药共307个药品品种。
但据于明德称，在国家基本药物目录确定后，又有很多增补、增配、卫生院自己决定的药品，“不是少的问题，很混乱。”于明德称，这一问题在10日的研讨会上被多位与会者提及。
在一位参与10日研讨会的药企代表看来，2012版的国家基本药物目录，可能还有些修订，“只要不是最终目录，就可能改变。”
该代表判断，新版的基本药物目录应该已经有了草案，10日的研讨会只是个务虚会，正式发布前，在舆论上消化一下。
此外，据一位与会的知情人士称，在当天的会议上，卫生部药政司司长郑宏提到：基层卫生院只允许用基本药物是误读。
上海医改：拟废除“以药补医”
2012年4月29日，上海市政府召开全市深化医药卫生体制改革工作会议。上海将全面贯彻落实全国深化医药卫生体制改革工作会议精神，力求在探索公立医院取消“以药养医”，合理控制医药费等重大医改项目实施上取得突破和进展。
今年上海要全面总结评估前三年医改工作，制定 “十二五”后三年本市医改规划。在公立医院取消“以药养医”，合理控制医药费用、推进药品供应保障体系等重大改革项目上取得突破和进展，同时要扎实推进基本医疗保障制度，推进医保支付方式改革，试点实施老年护理保障计划。
据介绍，本市医改已经取得了九大成效，具体包括：
基本公共卫生服务均等化进一步推进，以实有人口配置公共卫生服务和资源，人均基本公共卫生经费超过50元，启动了第三轮公共卫生体系建设三年行动计划。
初步建立了“三纵三横”的基本医保制度框架，全市医保制度覆盖1800万人群，户籍人口基本实现全覆盖；新农合人均筹资提高到980元，城保报销封顶线提高到28万元，居民医保和新农合政策范围内住院报销比例达到70%以上。
建立实施基本药物制度，社区中标的基本药物总体价格降幅达到39%，有效减轻群众的医药费用负担。
优化医疗资源配置，实施了郊区三级医院“5+3+1”项目建设。
推进医疗资源整合，启动了瑞金-卢湾、新华-崇明两个医疗联合体试点。
完善基层医疗服务体系，长宁、徐汇、浦东等10个区开展了家庭医生服务试点。
全面加强了卫生信息化建设，实现了全市三级医院以及6个区的电子健康档案数据中心联网共享。
积极推进公立医院改革试点，加大财政投入力度，全面推行医保总额预付，调整医疗服务价格，开展了市级医院基本建设“化债”工作。
