健康保险，指在保险有效期间，保险对象发生疾病、伤害、生育事故时，保险人按法律规定给予保险给付。健康保险是社会保险的一种。
台湾的《全民健康保险法》（以下简称《健康保险法》）于1994年8月9日公布并于2005年5月18日修正施行的，该法共9章89条，详细规定了健康保险的内容。
一、健康保险关系
（一）保险人
保险人，是指办理健康保险业务的机构。按照《健康保险法》的规定，主管机关设置的“中央”健康保险局为保险人。
保险人应依本保险业务计量及安全准备运用状况，编列年度预算、半年的结算与年终决算总报告，提经全民健康保险监理委员会审议，然后陈报主管机关。
（二）保险对象和投保单位
健康保险的保险对象，分为被保险人及其眷属二种。
1．被保险人
被保险人分六大类；每一大类又分为几小类。不同类别被保险人，其投保单位有区别。
（1）公职人员和专门职业执业者等；
（2）职业工会会员；
（3）实际从事工作的农民和渔民；
（4）志愿役军人及其眷属；
（5）合于社会救助法规定的低收入户户主；
（6）内地去台人员、已亡内地去台人员之眷属的家户代表及有关机构受托照顾的有关人员。
2．被保险人眷属
（1）前述第1～3类被保险人的眷属
被保险人的无职业之配偶；无职业之直系血亲尊亲属；二亲等内直系血亲卑亲属中未满20岁的无职业者，或虽年满20岁但无谋生能力或仍在学就读且无职业者。
（2）军人眷属
包括志愿役军官、士官及士兵的无职业之配偶；直系血亲尊亲属中无职业者；二亲等内直系血亲卑亲属中未满20岁的无职业者，或年满20岁无谋生能力或仍在学就读且无职业者。
（3）与前述第5类被保险人共同生活的亲属
（4）前述第6类被保险人的眷属
包括无职业的配偶、无职业的直系血亲尊亲属、二亲等内直系血亲卑亲属中未满20岁的无职业者或年满20岁但无谋生能力或仍在学就读且无职业者。
此外，应届毕业生自当学年度终了之日起1年内、服兵役退伍者自退伍之日起1年内，以眷属身份参加健康保险。
3．投保单位
不同类别的被保险人，其投保单位不同。不同的投保单位，其资格审查有所区别。
（1）投保单位的划分
①前述被保险人第1～2类，以其服务的机关、学校、事业、机构、雇主或所属团体为投保单位。
②第3类被保险人，以其所属或户籍所在地的基层农会、水利会或渔会为投保单位。
③军人及其眷属以“国防部”指定单位为投保单位。
④其他类别以其户籍所在地的乡（镇、市、区）公所为投保单位；但安置于社会福利服务机构的被保险人，得以该机构为投保单位。
在登记有案的职业训练机构接受训练，并由该机构参加劳工保险的，得以该训练机构为投保单位。
（2）投保单位资格的确认
申报投保单位，应填具投保单位成立申报表及保险对象投保申报表各一份，送交保险人。
投保单位，除“政府”机关、公立学校、农田水利会及公营事业外，应检附负责人身份证明文件影印本及投保单位登记证或事业执照或其他证明文件等影印本。
（三）健康保险的办理
1．保险的开始
投保单位应于保险对象符合投保条件之日起3日内，向保险人办理投保。
各类被保险人只能按其所在类参加健康保险，不得跨越所在类别或以其他类别被保险人身份参加保险。
被保险人眷属应随同被保险人同时办理投保和退保。为二位以上被保险人的眷属，应择一投保；选择以直系血亲眷属身份投保的，应随亲等最近或负扶养义务的被保险人投保。同为配偶与一亲等直系血亲之眷属的，应择一投保。
2．投保的准备
投保单位应备下列资料，供主管机关或保险人因业务需要所为访查或查询；
（1）雇用员工或会员名册（卡）、工作记录、薪资资料；
（2）被保险人及其眷属名册（卡），记载被保险人及其眷属个人身份资料的资料。该资料，自被保险人离职、退会或退保之日起保存5年。
（3）被保险人工作类别、时间及收入。
（4）被保险人停薪留职期间。
保险对象及投保单位办理各项保险手续，应提供所需资料或文件；对主管机关或保险人因业务需要所为的访查或查询，不得规避、拒绝、妨碍或作虚伪之证明、报告或陈述。
3．停保与退保
（1）停保
停保指保险对象具有法定原因经法定程序可暂停交纳保险费的行为。
保险对象有下列情况之一的，得办理停保；
①失踪未满6个月的；②预定出国6个月以上的，但远洋渔船船员除外。
停保由投保单位填具停保申报表一份送交保险人，并于失踪或出国期间暂停交纳保险费。
保险对象停保，其眷属依规定应改按其他身份投保。
（2）退保
退保原因有：
①转换投保单位；②改变投保身份；③死亡；④其他法定的情形。
符合《健康保险法》规定的具体退保原因发生，投保单位应在3日内填具保险对象退保申报表一份，送交保险人办理退保手续。保险对象因遭遇灾难失踪的，得自该灾难发生之日起退保。
二、保险财务
（一）保险费及其负担
被保险人及其眷属的保险费，依被保险人投保金额及其保险费率分别计算。
眷属的保险费，由被保险人缴纳；眷属超过5人的，以5人计算。
1．公教人员等从业者及其眷属
公教人员及其眷属的保险费，依被保险人投保金额及保险费率计算。投保金额，以其保险俸（薪）给为准。保险费率以6％为上限；开办第1年以4．25％计缴保险费；第2年起，按重新评估确定的保险费率计算。
（1）政府机关、公私立学校的专任有给人员或公职人员：
这类被保险人及其眷属应自付40％，投保单位负担60％。但私立学校教职员的保险费，被保险人及其眷属自行负担40％，学校负责30％，主管教育行政机关补助30％。
（2）公营民营事业、机构的受雇者或其他有一定雇主的受雇者：
这类被保险人及其眷属自行负担30％，投保单位负担60％，各级政府补助10％。
（3）雇主或自营作业者、专门职业及技术人员自行执业者，及其眷属，自付全额保险费。
2．参加职业工会或海员工会者
无一定雇主或自营作业而参加职业工会者、参加海员总工会或船长公会为会员的外雇船员，其保险费，自行负担60％，政府补助40％。
3．农业、渔业和水利从业者
这类人的保险费，自行负担30％，当局补助40％，“直辖市”政府补助30％或“省政府”补助20％，县（市）政府补助10％。
4．志愿役军人及其眷属
这类人自行负担40％，“国防部”负担60％。
5．低收入者
这类人，在省辖区域的，其保险费，“中央”社政主管机关补助15％，省政府补助20％，县（市）政府补助65％；在“直辖市”区域的，由“直辖市”政府全额补助。
6．其他类别的，也由有关机构给予一定补助。
（二）保险费的缴付
被保险人应于投保当月缴纳全月保险费，以后逐月缴纳；退保当月免缴保险费。
1．具体缴纳办法
（1）第1～4类被保险人应自行负担的保险费，由投保单位负责扣、收缴，并须于次月底前连同投保单位应负担部分，一并向保险人缴纳。
（2）第2类、第3类及第6类被保险人应自付的保险费，按月向其投保单位缴纳，投保单位应于次月底前负责统一缴纳保险人。
（3）第5类被保险人的保险费，由应补助的各级政府于当月5日前拨付保险人。
（4）第2～4类及第6类被保险人的保险费，应由各级政府及有关机构，每半年一次于1月底及7月底前预拨保险人，于年底时结算。
2．责任与解决纷争的途径
投保单位或被保险人未按规定缴纳保险费的，得宽限10日；超过宽限期仍未缴纳的，自宽限期满第二日起至完纳前一日止，每逾一日加征其应纳金额的0．5％为滞纳金；但加征的滞纳金不得超过其应缴金额的一倍。
保险人通知投保单位或被保险人其应缴滞纳金后，逾30日仍未缴纳的，保险人得依法诉求。保险人于起诉之日起至投保单位或保险人缴清保险费及滞纳金前，暂行拒绝给付。但是，被保险人应缴部分之保险费已扣缴或缴纳于投保单位的，不在此限。
三、保险给付
（一）保险给付
保险对象发生疾病、伤害或生育事故时，由保险医事服务机构依《全民健康保险医疗办法》规定，给予门诊或住院诊疗服务；医师并得交付处方笺予保险对象至药局调剂。
1．门诊费的保险给付
保险对象应自行负担门诊或急诊费用的20％，但不经转诊，擅自赴地区医院门诊者，应负担30％；径自赴区域医院门诊者，应负担40％；径赴医学中心门诊的，应负担50％。
保险对象应自行负担的费用，必要时，主管机关得依各级医疗院、所前一年平均门诊费用及前项所定比率，规定以定额方式收取，并每年公告其金额。
《健康保险法》实施后，如果连续二年平均每人每年门诊次数超过12次，即应采取自负额制度，其实施办法另定。
2．住院费的保险给付
保险对象应自行负担的住院费如下：
（1）急性病房：30日以内，自行负担10％；第31日起至第60日，为20％，第61日后为30％。
（2）慢性病房：30日以内自行负担5％；第31日起到第90日，为10％；第91日至第180日，为20％；第181日后为30％。
保险对象以同一疾病于急性病房住院30日以下或于慢性病房住院180日以下，应自行负担的费用，其最高金额，由主管机关规定。
保险对象应自行负担的医疗费用，应向保险医事服务机构缴纳。
保险对象未按规定缴纳应自行负担的费用，经保险医事服务机构催缴后仍未缴纳的，得通知保险人；保险人得于必要时对保险对象暂行拒绝保险给付。
保险给付，不得因同一事故重复受领。保险对象按规定应属退保者，自应退保之日起不予保险给付；已领受保险给付的，应返还保险人所支付的医疗费用；其所缴的保险费，不予退还。
3．非自行负担医疗费的特殊情形
保险对象有下列情形之的，虽未经转诊，但无须自行负担费用：
（1）重大伤病；
（2）分娩；
（3）接受法定的预防保健服务。
（二）非属健康保险的情事
1．不属保险给付范围的情形
（1）依其他法令应由政府负担费用的医疗服务项目；
（2）预防接种及其他由政府负担费用的医疗服务项目；
（3）药瘾治疗、美容外科手术、非外伤治疗性齿列矫正、预防性手术、人工协助生殖技术、变性手术；
（4）成药、医师指示用药；
（5）指定医师、特别护士及护理师；
（6）血液，但因紧急伤病经医师诊断认为必要的输血不在此限；
（7）人体试验；
（8）日间住院，但精神病照护不在此限；
（9）管灌饮食以外的膳食、病房费差额；
（10）病人交通、挂号、证明文件；
（11）义齿、义眼、眼镜、助听器、轮椅、拐杖及其他非具有积极治疗性的装具；
（12）其他主管机关公告不给付保险的诊疗服务及药品。
2．不适用健康保险法的情形
（1）依其他社会保险法令领取残废给付后，以同一伤病申请住院诊疗的；
（2）住院诊疗经诊断并通知出院而不出院的，其继续住院的费用；
（3）经保险人事前审查，非属医疗必需的诊疗服务及药品；
（4）违反健康保险法规定的。
保险医事服务机构对保险对象的医疗服务，经医疗服务审查委员会审查，认定为不符合健康保险法规定的，其费应由该保险医事服务机构自行负担。
（三）医疗费的核退
1．核退原因
保险对象自行垫付医疗费用后，凡具有下列紧急情况之一的，可申请核退医疗费：
（1）本保险施行区域内，因紧急伤病不克前往本保险特约医院、诊所就医，必须于附近非保险医疗机构急救的；
（2）本保险施行区域内，因情况紧急不克前往本保险特约医院、诊所分娩，必须于非保险医疗机构分娩，或延请合格医师或助产士接生的；
（3）本保险施行区域外（包括大陆地区和中国境外）发生不可预期的伤害或紧急分娩，必须于当地合法医疗机构就医或分娩的。
2．核退办法
保险对象因情况紧急，须在非保险医疗机构立即诊疗或分娩的，得检具相关证明文件，由投保单位向保险人申请核退医疗费用。
医疗费用的核退，应于治疗结束或分娩后6个月内提出申请，逾期不予受理。
四、医疗费用支付
（一）医疗费用的核定
健康保险每年度医疗费用总额，由主管机关于年度开始6个月前拟订其范围，报“行政院”核定。
1．总额的核定
设立医疗费用协定委员会，协定和分配给付费用。该委员会由医事服务机构代表、保险服务提供者的代表、相关主管机关代表共同组成；各类代表比例均占1／3。该委员会应于年度开始3个月前，在已核定的医疗费用总额范围内，协定医疗给付费用总额及其分配方式，报请主管机关核定；医疗费用协定委员会在限期内无法协定的，由主管机关径行裁决。
前项医疗给付费用总额，分地区订定门诊和住院费用分配比例。
2．门诊医疗费给付
门诊医疗给付费用总额，依医师、中医师、牙医师开立的门诊诊疗服务、药事人员药事服务及药品费用，分别设立比例。
（二）医疗费用支付标准
医疗费用支付标准，应以同病同酬为原则，并以相对点数反映各项医疗服务费用的成本。同病同酬的给付应以疾病分类标准为依据。
医疗费用支付标准和药价基准，由保险人及保险医事服务机构共同商定。
为审查保险医事服务机构办理保险服务项目、数量及品质，应选聘具有临床或实际经验的医药专家组成医疗服务审查委员会，按照《全民健康保险医事服务机构医疗服务审查办法》等规定进行审查。
医师所开立处方系由其他保险医事服务机构提供药品、检验或检查服务，经保险人审查核定不予给付，且应归责于医师不当处方，其费用应由该医师所属的医疗机构自行负责。
五、健康保险经费与法律责任
（一）安全准备
安全准备指为平衡保险财务所应提列的健康保险预备基金。
安全准备的来源有：
（1）在每年度保险费收入总额的5％范围内提拨；
（2）健康保险每年度收支的结余；
（3）保险滞纳金；
（4）健康保险安全准备所运用的收益。
政府开征烟酒社会健康保险附加捐，其收入提列为安全准备；社会福利彩票收益的一定比例应提列为安全准备。
安全准备总额，以相当于最近精算1个月至3个月的保险给付总额为原则；超过3个月或低于1个月的，应调整保险费率或安全准备提拨率。
保险费率健康保险年度收支发生短缺时，应由保险安全准备先行填补。
2．健康保险金
健康保险金得以下列方式运用：
（1）分债、库卷及公司债的投资；
（2）存放于公营银行或主管机关指定的金融机构；
（3）特约医院建筑物整修及扩建的贷款；
（4）其他经主管机关核准有利于健康保险的投资。
（二）行政经费
保险人为办理健康保险所需人事及行政管理经费，以当年度医疗费用额的3．5％为上限，编列预算，办理健康保险所需的设备费用及周转金通过当局拨付解决。
（三）对违法行为的处罚
投保单位未依规定为所属被保险人或其眷属办理投保手续的，除应追缴保险费滞纳金外，并处以应缴纳保险费4倍的罚款；但是非可归责于投保单位的，不受此限。
保险对象不按实际所属被保人类别投保的，除应追缴所短缺的保险费外，并处以新台币3000元以上15000元以下罚款，所追缴的保险费以最近5年内的保险费为限。
保险对象或投保单位规避、拒绝、妨碍主管机关或保险人的访查或查询，或作虚伪的证明、报告或陈述，保险医事服务机构为前述行为或无故拒绝提供适当服务，处以新台币2000元以上1万元以下罚款。
以不正当行为或以虚假证明、报告、陈述而领取保险给付或申报医疗费用的，按其所领取的保险给付或医疗费用处以2倍罚款；涉及刑事责任的，送交司法机关处理。保险医事服务机构因同样原因领取的医疗费用，得在其申报应领费用内扣除。
第1类被保险人的投保单位和第2、3、6类被保险人，投保金额以多报少的，除追缴其缺缴的保险费外，并按其缺缴的保险费金额，处以2～4倍的罚款。
特约医院的保险病房未达规定标准的，处以新台币2万元以上10万元以下罚款，并责令限期改正；逾期未改善的，按次处
