X线检查可发现耻骨联合半脱位和耻骨联合増宽，相似翻书样的改变，通常也可产生上下或前后方向移位（图16-19）。因临近耻骨联合的骨折一般产生相似于耻骨联合半脱位的损伤（图16-20）。由于不同年龄儿童的耻骨联合间距有一些差异，所以，在评价创伤性耻骨联合分离的严重程度也有困难。一般认为，不管骨盆有没有侧方压缩，在骨盆入口位和骨盆出口位的X线片上，耻骨联合宽度存在>1cm的差别则是诊断耻骨联合分离的依据之一。
临近耻骨联合的骨折或半脱位的治疗主要是卧床休息。Watts的观察支持采取卧床休息治疗，因为侧卧休息可减轻症状。
如果儿童耻骨联合分离>2cm，采取骨盆悬吊牵引，能使耻骨联合分离逐渐复位。由于血肿机化不利于复位，应该尽早实施骨盆悬吊牵引，通常使用宽15-20cm帆布带，从背侧兜在儿童的骨盆，其两侧通过牵引绳连接牵引架上的侧方滑车，施加使患者骨盆悬空10-15cm的牵引重量。为了获得更大压缩力量，也可将牵引绳在空中交叉，即左侧的牵引绳从右侧滑车引出，右侧牵引绳从左侧滑车引出，再施加牵引重量。一般在牵引24小时后可使耻骨联合复位。如果在牵引24小时所摄取的X线片上耻骨联合的间隙仍>1cm，表明此方法治疗无效，应该选择其他方法，例如使用外固定器治疗，也是治疗单纯性耻骨联合分离的有效方法。一般使用一根直径2.54mm的山茨钉从髂前上棘的后方经皮置入髂骨翼内，再用直径5-10mm的连接杆实现加压而使耻骨联合复位。Keshishyan主张对7岁以下儿童使用直径4-4.5mm的山茨钉、插入髓骨深度为5cm；7-11岁的儿童使用直径5mm的山茨钉，插入髓骨深度为7cm；11岁以上的年长儿童则需要使用直径6mm的山茨钉，插入髂骨的深度为11cm。如果耻骨联合分离>3cm，患者还需要进行剖腹探查，也可以采取切开复位，用直径3.5_皮质骨螺丝钉和2孔的动力性加压钢板固定（图16-21）。另有作者主张采取Buck牵引、骨盆悬吊和石膏固定等综合治疗。单侧Buck牵引虽可缓解疼痛，但是不能使骨折、脱位复位。采取侧位髋人字石膏固定并在侧方加压可使骨折和脱位复位，并能缩短住院时间。
三、临近骶髂关节的骨折或骶髂关节半脱位
临近骶髂关节的骨折或骶髂关节半脱位非常少见，这种孤立性损伤比单纯性耻骨联合分离还少见。骶髂关节半脱位伴有骨盆环前部的骨折或脱位比较常见，是骨盆环不稳定的骨折与脱位。单纯性骶髂关节的骨折或脱位可偶见于成年人，但Rang、Quinby报道的儿童骨盆骨折中未包含单纯性骶髂关节骨折与脱位。
高速率的创伤或邻近骶髂关节的骨盆后部损伤，应该怀疑有临近骶髂关节的骨折或半脱位。在阅读X线片时，注意仔细比较两侧骶髂关节和髂骨翼，确定两侧髂骨翼是否对称，以及骶髂关节间隙是否存在差异。如果在骶骨和髂骨关节面的远端出现台阶，表明有骶髂关节半脱位。在斜位X线片上比较两侧骶髂关节的形态也有助于诊断，因为这种孤立性骨折或脱位很罕见，需要采取多个体位的X线检查，包括骨盆入口、出口位和CT扫描，以除外骨盆环前部骨折。
卧床休息和借助拐杖的保护性负重，是治疗单纯性骶髂关节半脱位、骨折的主要措施，因为儿童过早负重行走有加重移位的危险，则与成年人的明显区别。
通常不需要手术治疗。对于年长儿童的单纯性骶髂关节半脱位采取骨骼平衡牵引3周，然后用髋人字石膏固定。
（第三节）骨盆环两处断裂的骨折
由于分类方法不同，儿童骨盆环两处断裂的发生率尚不清楚。由于m型骨盆骨折（两处断裂）为不稳定骨折，必须与n型骨折（一处断裂）相鉴别。高速率损伤如机动车撞击和高处坠落是骨盆环两处断裂的常见致伤机制，而且往往有伴随性损伤。与骨盆异常活动有关的局部损伤，可引起软组织发生牵拉、断裂、撕裂和挤压性损伤。
不稳定的m型骨折包括两侧纵行耻骨支骨折（骑跨性或漂浮性骨折）或骨盆环前部两处断裂的耻骨骨折和脱位，Malgaigne骨折或通过骨盆、骶髂关节或耻骨联合的骨盆环前部和后部的两处断裂。多发性挤压性损伤伴有至少有骨盆环两处断裂，甚至严重的粉碎性骨折而无法分类者。
一、骑跨性骨折
双侧耻骨上、下支骨折可引起骨盆环前弓的漂浮，称为骑跨性骨盆骨折，此种骨折非常不稳定（图16-23），耻骨联合脱位并有同侧耻骨上、下支骨折，与骑跨性骨折相似，也是一种不稳定的骨盆骨折。骑跨性骨折通常伴有膀胱或尿道断裂。Dunn报道一组成年人骨盆骨折中合并膀胱、尿道损伤的发生率为7%，而Peltier报道骑跨性骨折合并膀胱、尿道损伤高达20%，死亡率为17%。Canal报道一组儿童骨盆骨折包括撕脱性骨折，其中3例是骑跨性骨折。其发生率明显低于成年组，但是Dimn和Peltier报道的病例不包括骨盆撕脱性骨折。
高处坠落并骑跨在质硬的物体上是发生骑跨性骨折的主要机制。骨盆遭受侧方挤压也可发生骑跨性骨折。一组4例儿童的骑跨性骨折均为机动车事故所致，其中1例被拖车卷入所致。合并损伤包括膀胱破裂、硬膜下血肿和肺功能不全。Peltier认为，骑跨性骨折是最危险的骨盆骨折。
因为骨折节段处于漂浮状态，腹直肌的牵拉可使骨折向上移位。摄取骨盆入口位X线片通常能够确定骨折移位的真实程度。儿童骑跨性骨折，不管漂浮节段移位的大小，骨折都能愈合，并可预测到将发生塑型。由于骨折节段不参与骨盆负重，所以不会产生肢体不等长。
治疗上不需要做骨骼牵引，而且是骨盆悬吊的禁忌证，因为骨盆受到挤压可能导致髂骨向中线移位。因此，只需要卧床休息，采取半卧位，并保持髋关节屈曲，以松弛腹直肌。如果骨折是骨盆受到侧方挤压所致，应避免侧卧，防止髂骨向中线移位，或者用髋人字石膏固定。一般卧床休息44周后允许借助拐杖逐渐负重。
二、Malgaigne骨折
一侧耻骨上、下支骨折和同侧髂骨骨折或骶髂关节脱位，因为Malgaigne于1859年首次描述了此型骨折，在文献上又称为Malgaigne骨折。盆环前后两处纵向断裂，通常产生半侧骨盆和髋臼不稳定。
以往为了简化分类，又因治疗方式相同，骨盆后弓（指髋臼后方的部分）所有骨折与脱位，合并前弓同侧或对侧的骨折、脱位，都被分类为Malgaigne骨折。此型骨折的发生率受到分类方法的影响，存在很大的差异。成人的发生率介于7%-20%，Reed报道儿童的发生率为32%，Quinby报道一组儿童严重的骨盆骨折并伴有严重的合并损伤，30%有Malgaigne骨折。
骨盆遭致前后方向的挤压、侧方挤压，或者在髋关节固定在伸直、外展位时，受到股骨干的传达暴力是产生Malgaigne骨折的主要H16_24同侧龙骨骨折又称为Malgaigne骨折机制。
Malgaigne骨折的临床表现除了骨盆骨折常见的体征，还因Malgaigne骨折并有同侧骨盆移位，出现肢体不等长和骨盆不对称。如果测量两侧肚脐至内踝的距离不等长，而测量两侧髂前上棘至内踝的距离相等，则表明骨盆倾斜或移位，而不是真正的肢体不等长。摄取骨盆出口、入口位X线片、CT检查可确定骨折的移位程度。
一组11例儿童（平均13岁）Malgaigne骨折中，8例是机动车撞击致伤，其中9例为骶髂关节脱位和同侧耻骨上、下支骨折，其他骨骼损伤包括1例耻骨联合分离；1例髂骨骨折和2例髋臼骨折；1例患者除了有骶髂关节脱位、耻骨联合脱位，同时还发生了坐骨骨折和Y型软骨损伤；另1例发生骑跨性骨折的儿童伴有4支耻骨支骨折和骶髂关节脱位。合并损伤也很常见，包括膀胱破裂、膀胱挫伤、尿失禁，2例发生脑挫伤，1例出现硬膜下血肿。
2.治疗选择
成人Malgaigne骨折的治疗曾经使用许多方法，包括卧床休息，保持侧卧的体位；骨骼或皮肤牵引；骨盆悬吊伴有（或）不用骨骼牵引；闭合复位和髋人字石膏固定；闭合复位和外固定器固定；切开复位和内固定等。一般根据骨折类型和骨折移位的程度选择治疗方法。对于移位很小的骨折，只需侧卧休息。如果有严重的侧方移位，可采取Watson-Jones所介绍的方法，在侧卧的位置进行手法整复，再用髋人字石膏固定。只有向头侧移位的年幼儿童可选择骨骼牵引或皮肤牵引。偶有需要在麻醉下手法整复，使骨折节段成功的复位后，再用骨骼牵引保持复位。Tile、Mears、Slatis则主张切开复位，或经皮做骨盆外固定，并将克氏针连接到加压和牵伸的装置上，使骨折解剖复位和早期不负重的活动，并可缓解因骨盆不稳定所引起的疼痛。Nierenberg采取非手术治疗20例儿童不稳定性骨盆骨折，虽然X线片上有明显的畸形，但获得了优良的结果。因此，提出儿童不稳定骨盆骨折的治疗原则与成人有所不同，认为只有非手术治疗失败时才选择内固定或外固定。
由于儿童骨盆骨折具有比较强的塑型能力（图16-25），早期活动对儿童也并非十分重要，所以，手术治疗的适应证相对少见。一般原则是，儿童年龄越小，越有可能发生骨盆的塑型，因而更适合牵引治疗，目标是使上移的骶髂关节、髂骨复位。通常在骨折一侧使用经股骨远端穿针牵引，而正常侧使用皮肤牵引，防止健侧髋关节过度外展。根据儿童的年龄决定牵引的持续时间，10岁儿童需要牵引4周，而11岁以上年龄的儿童则需要牵引6周。如果经过5-7天的牵引未能获得明显的复位，或者未能使髂骨下移2mm，表明牵引治疗无效，应该考虑米取其他治疗方法。例如Alonzo、Horowitz使用A〇-ASIF外固定器治疗儿童Malgaigne骨折，尽管只治疗3例儿童Malgaigne骨盆骨折，却获得了满意的结果，具有使骨折迅速复位、减少血液丢失、允许多发性损伤的儿童早期活动的优点。Rysavy的经验表明，儿童不稳定骨盆骨折容易发生畸形愈合、半侧骨盆发育迟缓、下腰痛和下肢不等长等并发症。因此，主张对1例11岁男性儿童纵向不稳定骨盆骨折，伴有骶髂关节脱位和肢体不等长，在损伤后14天采取前方入路，切开复位和经皮穿钉固定，随访12个月，获得满意的复位和功能。作者认为儿童不稳定骨折，其治疗原则与成人没有不同，实现解剖复位是治疗的主要目标。
当年幼儿童的骶髂关节脱位并上移3cm，骨骼牵引不能使其复位；8-10岁以上儿童的不稳定性Malgaigne骨折或者是多发性损伤也不适于骨骼牵引治疗，因此，是切开复位、内固定与外固定联合手术的指征（图16-26）。此外，Bl、B2、C1和C2型骨盆骨折有明显的移位者，也需要手术治疗。
手术时机也是一个重要问题，最好在创伤后48-72小时内完成，因为5天以上的延迟手术很难获得满意的解剖复位。术前还需要做CT扫描，确定脱位与骨折的部位及移位方向作为选择手术入路的依据。
3.切开复位和内固定的技术操作
（1）骨盆环前侧骨折与脱位
1.米取Pfannenstiel入路可获得满意的显露。患者仰卧于手术床，术前插入Foley尿管，以便术中确认膀胱基底及尿道。在耻骨上支上方2cm处做一横行皮肤切口，平行于腹股沟韧带，切开腹外斜肌腱膜，确认精索、圆韧带和髂腹股沟神经。从耻骨上支切断腹直肌腱膜，采取骨膜下显露耻骨上支的前面及上下面，并根据需要向外侧延伸44cm（图16-27）。将此切口向外侧延长，则形成标准的髂股切口，允许显露髂窝、髂骨翼后侧和骶髂关节。
2.复位和内固定。对于耻骨联合分离，先使用布巾钳将耻骨联合复位，再使用宽3.5mm的2孔动力型加压钢板和骨皮质螺丝钉固定，或者使用宽2.7-3.5mm的5孔重建钢板固定。重建钢板越长，越能够提供更大的稳定作用。如果骶髂关节分离有明显的移位，将切口向外侧延长，止于髂前上棘的后上方，骨膜下分离髂肌和腰肌，将其与盆腔器官一并拉向内侧，显露骶髂关节，注意保护内上方的L5神经。采取手法整复、牵引同侧下肢并使半侧骨盆内旋，通常能够实现满意的复位。然后，用两个2孔动力型钢板和直径3.5mm的螺丝钉固定（图16-28）。
（2）骨盆环后方骨折与脱位
1.患者俯卧于骨折手术床上，要求在术中能允许做X线透视检查。
2.采取显露骶髂关节及骶骨的标准纵向切口，在棘突旁2cm纵向切开皮肤及深筋膜，从髂骨翼后面、骶骨下部切断臀大肌的腱膜，并显露坐骨大切迹，以便判断复位的情况。如果为骶骨骨折，还需要分离多裂肌。
3.复位与内固定。如果为骶髂关节脱位，利用尖头复位钳夹持骶骨和髂骨翼，使移位的髂骨复位，通过直视或从坐骨大切迹前方触摸骶髂关节间隙的大小，以及是否存在阶梯，评价复位质量。继之，在X线电视透视的监视下，从髂骨翼垂直于第1骶骨椎体，钻孔和置入直径3.5_的皮质骨螺丝钉，通常需要多次X线透视，包括前后位和头侧倾斜、尾侧倾斜位透视，使螺丝钉置入理想的位置。对于骶骨骨折复位后，从髂骨翼外侧向第1骶骨，置入1根或2根螺丝钉固定，或者在坐骨大切迹上使用重建钢板固定两侧髂骨翼，形成张力带固定。
（3）术后处理：应用预防性抗生素并持续72小时，48小时拔除引流管；单侧骨盆环后侧骨折，7天后允许借助拐杖不负重活动，术后6周允许逐渐负重。
在Canar治疗的一组11例儿童Malgaigne骨折中，9例采取骨骼牵引治疗，1例3岁儿童采取皮肤牵引和骨盆悬吊治疗。本组平均治疗时间为3.5周。例卧床休息5周，3例用髋人字石膏固定5周，3例借助拐杖允许进行性负重，持续6周。另2例只采取卧床休息5周。11例中的2例结果不好，1例用牵引治疗后仍存在半侧骨盆持续性移位，并有背部和骨盆疼痛。另1例采取牵引和髋人字石膏固定出现患侧下肢短缩1cm和骨盆移位，并且有髋臼的中心性脱位和髋关节退行性关节炎。其余9例在治疗结束时没有任何临床症状。
