髓内钉固定是治疗成人股骨干骨折的常用方法，通常从股骨大粗隆作为进针点，将髓内钉顺行插入骨髓腔内，具有愈合率高感染和畸形愈合率低的优点。早期从股骨大粗隆插入髓内钉治疗儿童股骨干骨折，却产生了股骨大粗隆骺板早闭，导致股骨近端生长紊乱，典型病例产生髋外翻畸形的并发症，因此，一般将15岁以上儿童确定接受髓内钉固定的适当年龄。由于来自旋股内动脉的外侧升支，位于股骨颈大粗隆后方是3—10岁儿童股骨近端的主要供应血管。邻近的降支为股骨大粗隆提供血液。一旦这些血管网在股骨颈粗隆区后方遭致损伤，将产生股骨颈外翻畸形和股骨头坏死。Gage的临床研究发现，8岁以上儿童使用顺行髓内钉固定一般不产生股骨近端生长紊乱。因此，近年来已经将接受顺行髓内钉固定的年龄降至12岁左右。Momberger应用扩髓带锁髓内钉，从股骨大粗隆作为进针点，治疗50例10—16岁儿童的股骨干骨折，不仅骨折全部愈合，没有发生股骨头坏死的并发症。即使从股骨大粗隆插入髓内钉，关节面-大粗隆间距（ATD）只增加4.5mm，股骨过度生长平均1mm。因此，他们得出的结论是，从股骨大粗隆插入髓内钉固定是治疗年长儿童股骨干骨折安全有效的方法。Reeves和Kirby设计的比较研究，与石膏固定、牵引治疗结果相比较，证明髓内钉固定治疗青少年股骨干骨折是比传统的牵引、石膏固定更好的方法，具有不需要外固定、允许早期负重的优点（表17-4）。带锁髓内钉和弹性髓内钉如Ender钉，是目前常用治疗儿童股骨干骨折的髓内固定物。
1.弹性髓内钉固定
弹性髓内钉通常包括Rush钉和Ender钉，既允许从股骨大粗隆顺行置入Rush钉，也可以从股骨远端干骺端插入Ender钉，不仅具有维持骨折解剖复位、骨折愈合快、术后不用外固定的优点，而且不必经股骨近端后方的梨状窝或者不必经过膝关节，从而防止发生股骨头缺血性坏死和股骨远端骺板损伤等并发症。因此，适用于儿童股骨干骨折的治疗。Fricka利用10个合成材料制作的人工股骨，其规格和形状相似青少年儿童的股骨，制作横行或斜形骨折进行生物力学试验。5例采取2根C形弹性髓内钉，从股骨远端的内外侧逆行插入髓腔内，另5例使用1根C形和1根S形弹性髓内钉，从股骨大粗隆下方作为进针点顺行插入髓腔内。生物力学试验证明，逆行髓内钉的轴向活动明显减少，比顺行髓内钉提供更大的旋转硬度。但顺行髓内钉却有很大的抵抗短缩倾向。Heinrich使用弹性髓内钉治疗87个儿童89例儿童股骨干骨折，1例在取出髓内钉1周后发生再骨折；1例脊髓脊膜膨出儿童因股骨干远端1/3骨折存在过大的外翻畸形，从内侧置入2根Rush钉，其中1根Rush钉退缩至骨折断端。所有这些骨折最终都实现了愈合，均获得了手术前的髋、膝关节活动范围，没有发生明显的过度生长。因此，适用于治疗儿童股骨干骨折伴有多发性损伤、颅脑外伤、浮膝损伤，或者存在>10°内外翻畸形、>15°前后方向的成角畸形以及>2cm的短缩畸形。弹性髓内钉髓内固定的禁忌证一般包括粉碎性骨折、不能控制短缩、旋转的不稳定骨折。
从股骨大粗隆或从股骨近端干骺端顺行置入Rush钉是治疗年幼儿童稳定性股骨干骨折的理想方法。从股骨远端干骺端逆行置入Enders钉或钛制的髓内钉，适用于6岁以上儿童的股骨干骨折。Heinrich认为，直径3.5mm的髓内钉适用于6—10岁的儿童股骨干骨折，10岁以上的儿童需要直径4.0mm的髓内钉。弹性髓内钉固定与其他方法治疗结果的比较见表17-4。
（1）逆行性髓内钉置入技术操作患者仰卧在骨折手术床上，将骨折同侧的足固定在足托上，施加纵向牵引。如果在术前使用骨骼牵引，在手术前拔除牵引针。常规消毒下肢的皮肤和铺无菌手术巾，并准备X线电视透视仪。将髓内钉放置在大腿上，再进行X电视透视，确定所需髓内钉的长度，其适当长度应该从股骨远端骺板上方至股骨大粗隆骺板，或者至股骨颈中央。根据骨折部位和医生经验，既可选择股骨远端内侧、外侧，也可采取内外侧联合入路。如果从股骨远端内侧作为穿针部位，从骺板上方2.0cm开始，向近端做5.0cm的纵向皮肤切口，如果从外侧穿针，也从骺板上方2.0cm开始，向近端做5.0cm的纵向皮肤切口。
在切开皮肤之前，先将骨折牵引复位，并选择相当股骨远端骺板上方2cm至股骨大粗隆骺板长度的髓内钉。接着，在股骨远端骺板上方2cm处的骨皮质斜形钻一直径1.0cm骨孔，作为穿入2根髓内钉的进入点。
将2根髓内钉插入骨皮质骨孔内后，先将C形髓内钉逆行向近端髓腔插入，因该髓内钉的弯曲可从对侧骨皮质弹回，小幅度弯曲有助于通过骨折断端，使骨折获得满意复位。当髓内钉尖端与对侧皮质接触时，将髓内钉旋转30°，可避免髓内钉尖端进入对侧骨皮质。一旦髓内钉从对侧骨皮质弹回后，应该在X线电视透视的监视下，再将髓内钉向髓腔的近端插入，同时做手法整复下肢，有助于髓内钉通过骨折断端。如果第2根髓内钉从对侧骨皮质插入，应将髓内钉插入髓腔内，并在第1根髓内钉进入终点之前，将第2根髓内钉向近端髓腔插入并通过骨折断端，再分别把2根髓内钉插入终点。注意保持髓内钉尾端孔位于股骨远端骺板上方数毫米距离，并将其弯曲10°—15°，以便日后更容易拔除。如果第2根髓内钉从同侧插入，其进入点可位于第1根进入点的前方或后方。值得注意的问题是，第2根髓内钉的进针方向避免在从对侧骨皮质弹回或通过骨折断端时与第1根髓内钉发生缠绕，并在第2根髓内钉进入终点时，注意防止发生骨折断端的分离。一旦髓内钉通过骨折断端，便将下肢牵引放松，也可手法整复加压。
虽然逆行髓内钉固定适用于多数病例，股骨远端髁上有移位的骨折，却需要从近端顺行性髓内钉固定。通常在股骨大粗隆下方做5cm的纵行皮肤切口，在C形髓内钉尾端孔上方5cm处预弯成S形髓内钉，通过预制的骨皮质骨孔插入髓腔，通过骨折断端后，再将另1根C形髓内钉插入髓腔，或者使用2根C形髓内钉顺行性插入髓腔，并通过骨折断端。最好使用1根C形和1根S形髓内钉固定，因允许3点固定，为骨折提供更大的稳定作用。
（2）术后处理一般不用外固定，术后尽早进行膝关节功能活动，增强股四头肌强度的康复训练，4周内可以借助拐杖部分负重行走，6周允许完全负重行走。骨折通常在髓内钉固定后10周内愈合，因此，在术后6—12个月可拔除髓内钉。
2.硬性髓内钉固定
为了矫正成角畸形、保持股骨的长度，往往需要使用硬性髓内钉固定治疗高度不稳定的股骨干骨折。成人常用的两端带锁的髓内钉也适用于青少年儿童的股骨干骨折。Beaty应用带锁髓内钉治疗30例31根股骨干骨折的患者，患者的年龄介于10—15岁。所有病例均实现了骨折愈合，其肢体不等长平均为0.51cm，也没有成角或旋转畸形。在手术后平均14个月拔除髓内钉，无1例在拔除髓内钉后发生再骨折。12岁以下的儿童股骨干骨折通常不采取扩髓的髓内钉固定，因为可能发生股骨近端生长障碍、股骨头缺血性坏死等并发症，以及受到股骨近端尺寸的限制。然而，Maruenda和Paulino应用直径9mm的史斯钉治疗7—12岁儿童的股骨干骨折，获得了满意的结果。Beaty使用新型的儿童带锁髓内钉治疗髓腔直径只有8mm的儿童股骨干骨折，建议在股骨大粗隆尖端作为顺行性置入的进入点，避免损伤梨状窝内的血管。
带锁髓内钉固定是一期或延迟治疗开放性骨折，包括高速率所致的开放性骨折、枪击所致骨折的有效方法。顺行性置入髓内钉固定具有能够保持股骨长度，防止成角畸形和骨折不愈合，允许患者早期活动，缩短住院时间等优点。
顺行性髓内钉固定的技术操作患者仰卧或侧卧于骨折手术床上，在股骨大粗隆近端做纵行皮肤切口，将臀大肌牵开，辨认、显露臀中肌。大粗隆尖端即臀中肌止点作为髓内钉的进入点（因为向后方分离容易损伤近端的血管），分离和显露梨状窝，或者在股骨颈的前后方置入板状拉钩也容易损伤外侧颈升动脉。因此，软组织分离仅限于股骨大粗隆的外侧面，避免在股骨大粗隆的内侧、邻近梨状窝做分离性操作，避免显露股骨颈中部的后侧关节囊。从股骨大粗隆尖端或梨状窝与股骨大粗隆基底部的移行部位作为髓内钉的进入点。
首先从股骨大粗隆尖端，或者股骨大粗隆与股骨颈移行处插入尖端有螺纹、直径3mm的导针。经正侧位X线电视透视，证实导针位于近端髓腔的中央后，将带空芯、直径10mm扩髓钻套在导针上，扩大股骨大粗隆尖端的进入点及股骨近端的髓腔。继之，拔除导针和带空芯的扩髓钻，将已知长度、尖端为球形的导针置入近端髓腔，暂时终止于骨折断端。此时，采取手法操作使骨折复位，在X线透视监视下，把导针通过骨折断端继续插入骨折远端，终止于股骨远端骺板的上方1.5—2.0cm处。经正侧位X线电视透视，确认导针位于髓腔的中央和远端干骺端的中心，并终止于远端骺板的上方1.5—2.0cm处。再将直径大于导针1.5mm的扩髓钻套在导针上进行扩大髓腔的操作。使用深螺纹的锐利钻可减少髓腔成分的栓塞。然后，用无螺纹的导针替代球形尖端的导针，选择直径最小，但能保持骨折密切接触的带锁髓内钉，沿着导针置入髓腔内，通常只需要在远端锁孔拧入锁定螺丝钉。
注意保留髓内钉近端1cm露于骨骼之外，以便日后容易拔除。如果近端需要置入锁定螺丝钉，需要使用定位器才能将螺丝钉置入锁孔内，而远端允许在X线透视监视下以自由的方式拧入螺丝钉。对于骨折位于股骨干狭窄的远端，最好在远端置入2根锁定螺丝钉。
为了防止髓内钉近端周围的骨骼过度生长，通常在X线片上证明骨折愈合后9—18个月拔除髓内钉。一般不需要先拔除远近端的锁定螺丝钉进行动力化训练。
3.髓内钉固定的并发症
应用髓内钉固定治疗儿童股骨干骨折通常能够获得解剖复位、早期负重和迅速愈合的满意结果。如同其他治疗方法一样，也可产生一些并发症。从文献资料中6组308例手术结果证明，没有发生骨折不愈合、感染和股骨头缺血性坏死等严重并发症。约有12%的病例出现轻度的内翻或外翻畸形，另有3%的病例因为过度生长或短缩引起有临床意义的肢体不等长。一项多中心研究，采取钛制弹性髓内针治疗儿童58例股骨干骨折。4例（7%）术后针尾产生膝部皮肤刺激症状，其中2例导致深部感染。还有1例因过早取出髓内针引起再骨折。因此，强调在骨折线完全消失后再考虑取出髓内针。
Narayanan应用弹性髓内钉治疗78例79根股骨干骨折，经过随访5年。虽然发生比较多的并发症，包括进针点疼痛或刺激症状41例，8例再骨折，2例暂时性神经麻痹，2例切口表浅感染。10例在骨折愈合前需要再手术，其中25%与畸形愈合、复位丢失、使用髓内钉直径不合适以及粉碎性骨折有关。而进针点疼痛与针尾弯曲不当或突出有关。作者认为这些都是轻型的并发症。将针尾置入股骨髁上皮肤内，避免使用直径不同的髓内钉，粉碎性骨折术后使用辅助性外固定，完全可以防止这些并发症。Gwyn利用相似儿童股骨的人工股骨，制作25处横行、斜行、螺旋形、碟形和粉碎性骨折骨折，复位后用2根直径4mm的弹性髓内钉固定，探讨髓内钉对横行、斜行、螺旋形、碟形和粉碎性骨折控制旋转稳定问题，发现髓内钉固定对各型骨折均能提供旋转稳定。
Beaty的经验表明，股骨过度生长和股骨头缺血性坏死等问题也不容忽视。他们使用髓内钉固定治疗31例股骨干骨折，1例在损伤后15个月，在X线片上才显示股骨头坏死。Kaweblum曾报道1例股骨大粗隆骨折也发生了股骨头骨骺坏死，提示在股骨大粗隆插入髓内钉的操作也可能损害股骨近端的血供。Chung注意到某些个体缺乏经骺板的血管，只有外侧颈升动脉为股骨头供血。8岁以下儿童的股骨头与股骨大粗隆间隙非常狭窄，因此，这个单一血管干很容易受到损伤。
股骨大粗隆骺板早闭可引起股骨近端生长紊乱。尽管8岁以上儿童的股骨大粗隆为附加性生长，Raney等报道5例儿童顺行性髓内钉固定，产生股骨大粗隆骺板早闭，从而产生髋外翻和半脱位。这组患者的年龄介于9—13岁，表明年长儿童的股骨大粗隆骺板早闭也可能产生一些临床问题。Beaty等报道2例患者因过度生长2.5cm导致肢体不等长，需要实施骺板阻滞手术。
年幼儿童的股骨近端骺板是介于股骨大粗隆与股骨近端的连续性软骨板，受到干扰往往产生股骨颈萎缩的结果，使患者有发生股骨颈骨折的危险。采取需要扩髓的髓内钉固定不仅可能导致股骨近端生长紊乱，也有发生股骨颈骨折的危险。
（五）切开复位和加压钢板固定
