许多临床观察和研究结果支持过度生长和复位不良，是产生膝外翻畸形的主要两种因素。在某些病例，过度生长起着主要作用，另一些病例因初期没有使骨折完全复位。因此，值得着重强调的是，骨折后的过度生长是某些产生膝外翻畸形的主要原因之一，也是医生所不能控制的问题。
（二）处理原则
胫骨近端骨折并发外翻畸形的治疗问题尚有不同的意见。一般认为，对胫骨近端干骺端骨折愈合后出现的胫骨外翻畸形应该进行密切观察，直到自行塑型，或者到骨骼发育成熟，因为外翻畸形可获得一定的塑型。在骨折愈合后塑型期间切不可试图实施截骨矫形手术，主要基于两种理由，其一是截骨术后可能重复发生外翻畸形的过程导致畸形复发；其二是胫骨近端截骨并发骨筋膜室综合征的危险性很大。Robert曾经对4例创伤后膝外翻畸形实施内翻截骨矫形手术，2例术后外翻畸形复发，1例发生骨筋膜室综合征。DalMone曾对16例创伤后膝外翻实施胫骨近端截骨矫形手术，7例（44%）术后复发。60%为5岁以下的儿童，36%为5—10岁的儿童，两个年龄组在复发率上只有很小的差别。一般认为胫骨近端截骨相当于第2次骨折，经历与第1次骨折相似的病理生理过程，因而术后容易出现畸形复发。
一般在骨骼发育成熟后，如果仍有明显的畸形，可实施截骨矫形手术。但有学者对年幼儿童采取对侧骺板阻滞手术也可产生与截骨手术的相似结果，但没有复发和骨筋膜室综合征的危险。对骨骼发育接近成熟的年长儿童、而且不适于骨骺阻滞者允许进行截骨矫形手术。有学者尝试使用支具矫形，结果证明此方法不能改变创伤后胫骨外翻的自然病程。
如果年幼儿童出现>20°的严重外翻畸形，也可考虑实施截骨矫形手术，但必须在骨折后3年，并且在胫腓骨近端截骨手术的同时实施小腿前侧和外侧骨筋膜室的深筋膜切开，防止术后发生骨筋膜室综合征。
（第三节）胫腓骨骨干骨折
儿童胫腓骨骨干骨折比单纯性胫骨骨折更为多见。Shannak复习117例儿童胫腓骨骨干骨折，85例（73%）胫骨干骨折伴有腓骨骨折，平均年龄为8岁（1—15岁），男性儿童是女性儿童的3倍。90%的病例累及胫骨中1/3和下1/3，35%为斜形骨折，32%为粉碎性骨折，只有3%为开放性骨折。
一、损伤机制
儿童胫骨干骨折的30%为单纯性胫骨骨折，可能是不完全骨折，如隆凸型骨折、青枝性骨折，或者为完全性骨折。年幼儿童的胫骨骨折多因旋转外力所致往往位于胫骨远端1/3。当足部固定在地面时，躯干发生旋转活动，往往产生斜形或螺旋形骨折，其骨折线通常从远端的前内侧开始，向近端的后外侧扩展。完整的腓骨可防止发生短缩畸形，但可产生内翻成角畸形，特别是斜形骨折更容易产生内翻成角畸形。因为跨越骨折的趾长屈肌收缩，完整的腓骨也是产生成角畸形的因素。直接外力作用通常产生横行或粉碎性骨折，但发生移位者很少见。
70%儿童胫骨干骨折伴有腓骨骨折。偶因胫骨干骨折并产生外翻移位至腓骨发生塑型变形。
为了防止复位后再移位，应该确定是否存在腓骨损伤。由于小腿肌肉的作用，如果腓骨为完全性骨折，可以产生外翻力线异常。儿童单纯性腓骨干骨折非常少见，通常外力直接作用于小腿外侧的结果。多数腓骨干骨折没有移位，并且能够迅速愈合。Steinert和Benneck曾对263例儿童胫骨骨折的损伤机制进行了分析，发现单纯性胫骨骨折多为从高处坠落所致（44.8%），而机动车事故是胫腓骨双骨折的常见原因（42.5%）。Drewes和Schul-tei发现14岁以下儿童的胫骨骨折，不同年龄组的创伤机制和发生率有所不同，在1—4岁的51例胫骨骨折，17例为自行车事故所致，4—14岁的160例胫骨骨折，运动性损伤和机动车事故是主要原因。
二、分类
胫腓骨骨干骨折的分类，见表19-4。在评价腓骨完整的单纯性胫骨干骨折时，必须确定腓骨干未曾发生塑型变形。如果胫骨干骨折并有外翻畸形，表明腓骨干确实曾发生了塑型变形。除非矫正腓骨干的塑型变形，否则很难恢复胫骨的解剖力线。
胫腓骨骨干双骨折均为完全性骨折，主要问题是如何保持胫腓骨的长度，而线性力线异常则容易矫正。因为小腿前外侧肌肉的作用可发生外翻畸形。
单纯性腓骨干骨折非常少见，通常为直接打击小腿外侧的结果。除了疼痛和不适外，此型骨折的处理相对简单。重要的是除外胫骨远端骺板损伤，因为腓骨近端骨折可能是内旋-外翻-外旋外力损伤机制。
三、临床表现
儿童胫腓骨干骨折产生的症状与体征主要取决于损伤的严重程度和损伤机制，与儿童的年龄也有一定的关系。不能叙述症状的年幼儿童，而且往往缺乏明确的损伤病史者，需要根据临床检查结果、家长提供的信息作出初步的临床诊断。
疼痛是胫骨或腓骨干骨折的主要症状，重要的是让儿童指出疼痛的部位。单纯性腓骨干骨折疼痛相对较轻，而胫骨干骨折多产生严重的疼痛。青枝性胫骨干或腓骨干骨折的儿童仍可能行走，但可出现典型的跛行步态。胫骨或腓骨应力性骨折以负重时疼痛、休息时疼痛消失为特征。
由于儿童胫骨、腓骨骨折通常无明显的移位，一般没有成人胫骨骨折常见的明显畸形。因出血和软组织反应使局部迅速肿胀，通常在骨折部位也有明显的压痛，螺旋形骨折有弥散的压痛。诱发局部异常活动，不仅引起疼痛，还可能增加软组织损伤和畸形，因此，避免做此项检查。儿童胫腓骨骨干很少并发神经损伤，但腓骨颈骨折可伴有腓总神经神经损伤。对所有儿童胫腓骨骨折都应该检查患者足、足趾主动背伸和跖屈活动。
虽然儿童胫腓骨干骨折很少发生动脉损伤，但是胫骨近端干骺端骨折出现内翻或外翻畸形者，可使胫前动脉受到牵张或挤压。因此，应该常规检查足背动脉、胫后动脉的博动，并仔细监测毛细血管反应、皮肤感觉和疼痛性质的变化。
四、X线诊断
当临床医生考虑有胫腓骨骨折时，应该摄取包括膝、踝关节的正、侧位X线片。青枝型骨折和隆凸性骨折在X线片上不能获得满意的显示，此时比较对侧胫腓骨的X线片有助于这些骨折的诊断。腓骨完整的胫骨干螺旋形骨折只能在正位或侧位X线片上显示这些特殊的骨折。摄取斜位X线片有助于显示无移位的骨折。
应力性胫腓骨骨折或隐匿性骨折有时需要断层X线片、骨骼核素骨扫描、CT扫描，才能确定诊断。
复位后摄取的X线片也应包括膝、踝关节，确定膝、踝两个关节面是否相互平行。如果考虑有旋转力线异常，则需要做CT扫描。
五、治疗
（一）非手术治疗
儿童胫腓骨干骨折通常没有并发症，多数病例是闭合复位和石膏固定的适应证。儿童骨折愈合速度快，只需要短时间的石膏固定。
在处理这些骨干骨折时应该遵循某些原则和注意一些问题（1）单纯性胫骨干螺旋形骨折，因为趾长屈肌、小腿三头肌的旋转效应，有发生内翻或外翻畸形的倾向，因此，在石膏固定的早期阶段，将膝关节屈曲或踝关节跖屈，可抵消引起骨折畸形的肌力；（2）儿童胫腓骨骨干双骨折，既有小腿短缩畸形，也可产生成角畸形。由于腓骨也有骨折受到趾长伸肌、胫前肌的牵拉作用，容易使骨折发生外翻畸形；（3）骨折复位后还可产生过伸畸形。在骨折初期复位或石膏固定时，骨折部位有严重的肿胀更容易产生过伸畸形。将石膏做楔形切开可矫正成角畸形，但推迟1—2周再做石膏楔形切开，因为这时的成角畸形最大，并且在骨折断端形成纤维性连接而相对稳定。如果初期有严重的肿胀，最好在1—2周后去除石膏，并在全身麻醉下再次手法复位。
6岁以下儿童胫骨干斜形和螺旋形骨折通常不伴有腓骨骨折，也没有明显的移位。治疗上使用长腿管型石膏固定，保持膝关节屈曲30°—45°，防止儿童站立或行走。一般需要固定3—4周。在X线片上显示骨折愈合，拆除石膏并允许负重行走。
对有移位的胫骨干骨折，需要在麻醉下进行手法整复，使骨折获得适当的复位。闭合复位的目标至少应在各个平面上实现骨折断端50%的直接接触，以及<5°—10°的成角。然后，使用短腿管型石膏固定。从髌骨下缘、腘窝屈曲横纹下方1cm开始包裹管型石膏，其远端应包括足部。为了防止骨折复位后2—3周内发生向后成角移位，对于胫腓骨中1/3骨折和远端1/3骨折应该保持踝关节跖屈15°—20°。但胫腓骨近端1/3骨折需要保持踝关节跖屈10°。如果是不稳定性骨折，应该在膝关节屈曲45°用长腿管型石膏固定，不仅能控制骨折部位的旋转活动，还能限制儿童站立或行走。在复位后2—3周需要定期复查X线片，因为软组织肿胀消退、肌肉废用性萎缩后可出现骨折再移位。有时在骨折后2—3周需要再次手法整复和更换管型石膏。
通常根据儿童的年龄、骨折类型以及软组织损伤程度确定固定时间。新生儿需要固定2—3周；年幼儿童需要固定4—6周；11岁以上的年长儿童需要固定8—12周。
有时因为骨折复位后发生再移位，需要作石膏楔形切开，矫正所出现的成角畸形。闭合型石膏切开和张开型石膏切开是常用的两种方法。首先在X线透视下确定石膏切开的部位，一般在骨折线的中点作为石膏切开的部位。闭合型楔形石膏切开是在骨折成角顶端一侧，切除管型石膏1—2cm，包括管型石膏的70%—80%，保持对侧20%—30%石膏的完整。继之，将切开石膏的边缘闭合并包裹石膏绷带，使成角畸形获得矫正。此种方法通常产生轻微的短缩，并存在石膏切开缘压迫皮肤的危险。因为减少了管型石膏的容积，理论上也增加了发生骨筋膜室的压力。张开型石膏切开是在骨折成角移位的凹侧，与胫骨长轴相垂直切开石膏的大部分，保持成角移位顶端的石膏完整。继之，使用石膏撑开器将切开侧的石膏撑开1—2cm，再把适当大小的塑料块或木块嵌入张开的石膏间隙内。经X线透视证明恢复了骨骼轴线，再包裹石膏绷带固定。此种方法的优点是，在矫正成角移位的同时，也延长了胫骨的长度。
（二）手术治疗
儿童胫腓骨骨折的手术指征和内固定方法与骨骼发育成熟者有明显的不同，Spiegal和Mast所建立的原则具有指导作用。这些原则包括（1）尽可能实现解剖复位，避免出现旋转和成角畸形；（2）应该使用容易取出的内固定，一般使用足以保持骨折稳定的内固定，而不是允许术后行走的内固定，因为术后还需要用辅助性石膏固定；（3）如果使用外固定器稳定骨折，应该在软组织愈合、骨折稳定后尽早去除外固定器，再用石膏固定直至骨折愈合。一般有3种外科技术适用于儿童胫腓骨骨折的手术治疗，包括闭合复位和经皮穿针固定、切开复位和内固定，以及外固定器固定。根据软组织损伤严重程度、骨折部位、类型以及是否有伴发损伤选择手术和内固定方法。
对于不稳定性胫腓骨双骨折，特别是年长儿童的不稳定骨折，往往需要切开复位和内固定。有许多治疗方法可供选择，一期用外固定器使骨折获得稳定的固定，允许早期活动；闭合复位后经皮克氏针交叉固定，或者经皮弹性髓内钉固定也是一种很好的选择。伴有同侧股骨干骨折、颅脑损伤者，也有内固定或外固定器固定的手术指征。
儿童胫腓骨骨折的手术治疗有严格的指征。Weber在一组638例胫骨骨折，只有25例（4.6%）采取了手术治疗。他们提出的手术指征，包括开放性骨折、伴有颅脑损伤、脑瘫的胫骨骨折或因护理需要的胫骨骨折。伴有颅脑损伤的胫骨骨折通常为开放性骨折，外固定器可作为治疗上的主要选择。根据骨折部位、骨折类型、骨折的稳定程度、是否伴有开放性软组织损伤确定手术治疗方法。一般认为，粉碎性骨折、不可复位的骨折、闭合复位后不稳定、伴有骨筋膜室综合征或者II型、III型的开放性损伤是手术治疗的主要适应证。血友病儿童的不稳定性骨折是切开复位和内固定手术的相对指征，骨折内固定后可减少骨折部位的出血，从而减少凝血因子替代治疗的时间。
1986年Letts和Vincent对15例复合性损伤做了回顾分析，发现高速率损伤产生软组织损伤、开放性骨折和颅脑损伤的发生率较高，治疗上也很困难，至少一处骨折需要坚强的固定。
由于骨折的刺激所产生胫骨过度生长很少，因此需要更为准确的恢复胫腓骨的长度。对于10岁以上的男性儿童、8岁以上的女性儿童，应该尽可能实现骨折的解剖复位，避免出现短缩畸形。骨折复位后早期可耐受的短缩程度与年龄有关，1—5岁的年幼儿童可耐受5—10mm的短缩，而6—10岁儿童只能耐受0—5mm的短缩。尽管在某种情况下可耐受餐叉样移位，但应该避免短缩畸形。
单纯性腓骨干骨折的治疗只是为消除疼痛或不适，通常用小腿管型石膏或石膏托固定，并需要相对较短的固定时间。
当X线片上显示骨折愈合后拆除石膏，但可能会遇到两个问题，一是儿童在数周或数月内表现为跛行步态，一般是肌力减弱而不是肢体短缩的结果；另一问题是小腿肌肉萎缩。除了正常行走几乎不需要其他积极的康复训练。
在治疗的初期应向家长主动介绍这些骨折后的正常现象，使家长心理有所准备，甚至预料到拆除石膏所见的这些问题。与此相反，如果在拆除石膏后，家长自己发现了这些问题，将责怪医生治疗方法不当，甚至则发生医疗纠纷。最后随着时间推移，肌肉力量的增强，家长会发现跛行、肌肉萎缩自行消失。
（三）开放性胫腓骨骨折的治疗
儿童开放性胫骨骨折的治疗与成人没有明显的不同。机动车数量增多，高能量损伤的发生率也明显增高，是现代生活方式所产生的问题。1976年Gustillo-Anderson建立的开放性骨折分类，已经获得了广泛的应用（表19-5）。在回顾分析1400例开放性骨折之后，Gustillo注意到III型开放性骨折感染的发生率，几乎是II型开放性骨折的20倍。
