在阅读儿童踝部X线片时，还要注意识别某些解剖变异或正常X线影像，避免与骨折相混淆。在胫骨远端骨骺外侧出现裂隙，像似少年Tillaux骨折，在内侧出现裂隙，像似Salter-HarrisIII型骨骺骨折。当踝关节扭伤后，在X线片上看到这些裂隙，如果误诊为骨折，将导致不必要的治疗。与此相反，在这些解剖变异部位出现不规则，并且有疼痛，却容易遗漏骨折的诊断与治疗。其他解剖变异包括腓骨远端的隆起、腓骨远端骨骺出现阶梯样改变，前者容易误诊为隆凸型骨折，后者被误诊为骨折。
尽管儿童踝关节韧带损伤比较少见，有时也需要摄取应力位X线片，以除外韧带损伤所产生的不稳定。为了确定无移位的Salter-HarrisI型骨折，有时需要摄取应力位X线片（图19-31）。但是，即使在X线片没有异常发现，只要有临床体征，应该依照骨折予以治疗。对骨折不愈合，应力位X线片还可确定骨折块是否存在异常活动。
腓骨远端骺板Salter-HarrisI、II型骨折，移位非常轻微很容易漏诊，而这种骨折却是最常见的骨折。当胫骨远端骨骺发生Salter-HarrisIII或IV型骨折时，总是伴有腓骨Salter-HarrisI或II型骨折。这是I度外旋-内翻损伤机制产生的骨折。胫骨远端骨骺Salter-HarrisI型骨折，只有轻度移位或无移位时，在X线片上很难做出骨折的诊断，尤其在胫腓骨远端骨骺的初级骨化中心出现之前则更为困难。Cameron曾介绍在踝关节损伤后3周摄取X线片，在骨间膜胫骨附着处出现向上方延伸的线状钙化。因为踝关节的韧带除了骨间膜，都附着在骺板下方的骨骺上，因此，胫腓骨远端骺板可作为一个单位发生移位。当踝关节遭受外旋-外翻应力作用，胫骨远端骨骺向外侧移位与腓骨远端干骺端相接触。如果腓骨没有骨折而骨间膜发生撕裂，则允许腓骨远端干骺端向外侧移位。沿骨间膜侧方出现线状钙化则是骨间膜撕裂的可靠征象。
CT扫描有助于关节内骨折的诊断，特别是没有移位的Tillaux骨折、三平面骨折。有些医生喜摄取断层X线片，因为费用明显比CT扫描低廉，但CT扫描以X射线少为主要优点。CT不仅能够横断扫描，而且CT还能够作三维重建，允许从冠状面、矢状面上对骨折做出评价。1987年Feldman应用CT扫描诊断11例三平面骨折，认为CT扫描在处理这些骨折起着的重要作用。CT扫描有助于确定是否可试行闭合复位，并对闭合复位或切开复位的结果做出可靠的评价。
MRI检查对识别踝关节骨软骨骨折具有重要作用。Smith在4例急性骺板损伤（3—10天）病例，其中3例做了MRI检查，显示比普通X线片更为严重的损伤（图19-34）。早期MRI检查（3—17周）不仅提供有关骺板骨折类型的信息，还有助于预测骺板早闭的危险程度。损伤后6个月的MRI检查对确定骨桥的部位、大小都有重要的意义。
六、治疗
一般根据儿童年龄、骨折类型（Salter-Harris分类）和移位程度选择治疗方法。如果为无移位的骨折，只需要单纯的石膏固定，而有移位骨折的治疗则需要闭合复位和石膏固定。对闭合复位失败或者石膏固定不能维持骨折复位，可以采取经皮穿针、外固定器固定。如果为闭合不可复位的骨折，则是切开复位和内固定的手术指征。伴有神经、血管损伤和皮肤损伤的患者可能需要急诊手术处理。
由于多数儿童胫腓骨远端骨折适应于闭合复位和石膏固定治疗。在治疗之前仔细阅读、分析X线片和CT扫描后综合考虑解剖学类型（Salter-Harris分类）、损伤机制以及移位程度。一旦确定了损伤机制，采取与损伤机制相反的手法整复，一般能够成功的实现闭合复位。
治疗时机，特别是闭合复位的时机也是需要考虑的一个问题。尽早实施闭合复位操作，允许采取轻柔的手法和适当外力实现骨折复位。延迟复位必将增加复位的难度，而且可能需要更大的力量才可能使骨折复位，也增加了骺板损伤的危险。如果延迟了10天的儿童胫腓骨远端骺板骨折，多数作者主张避免实施闭合复位或切开复位，因为延迟治疗更可能产生骺板损伤。说服患者家长接受骨折的畸形愈合，特别是矢状面的畸形可能会发生良好的塑型。即使在冠状面上的畸形愈合不能获得的满意塑型，但保留了骺板的生长能力，允许择期进行截骨矫形手术，通常都能获得满意的结果。
如果有切开复位的手术指征，应该依照Salter-Harris的分类方法，策划和制定手术方案。Salter-Harris分类方法不仅能够很好的判断预后，而且术后并发症与每型骨折也有很好的相关性。Spiegel对237例胫腓骨远端骺板损伤作了回顾性分析。发现所有胫骨和腓骨远端的Salter-HarrisI、II型骺板骨折都适用于非手术治疗。而胫骨和腓骨远端的Salter-HarrisIII、IV型骺板骨折移位>2mm者需要实施手术治疗。多数踝部Salter-HarrisI、II型骺板骨折都可成功的闭合复位。强调在全身麻醉下完成闭合复位要求动作轻柔，避免采取使用过大的外力复位，从而防止加重骺板的损伤。
（一）胫骨远端骺板Salter-HarrisI型骨折的治疗
根据Dias和Tachdjian的意见，4种损伤机制中的任何一种，例如外旋-内翻，外旋-跖屈，外旋-外旋，或者内旋-外翻-外旋都可能引起儿童胫骨远端骺板I型骨折。Spiegel报道237例踝部骨折，其中15.2%为Salter-HarrisI型骨折，平均年龄为10.5岁，比其他类型骨折的儿童年龄偏小。
通常从胫骨远端骨折的移位方向可以推断出损伤机制，例如骨折远端向后移位，表明外旋-跖屈外力引起的骨折。25%的胫骨远端Salter-HarrisI型骨折伴有腓骨远端骨折，从伴有腓骨骨折的类型也能推测出损伤机制，例如位置比较高的斜形或横行的腓骨骨折，表明是内旋-外翻-外旋引起的骨折，而低位的螺旋形腓骨骨折则为外旋-外旋机制引起的损伤。Lovell、Brock和Greer及Nevelos和Colton曾发现少见机制引起的Salter-HarrisI型骨折，胫骨远端骨骺外旋90°，在横断面没有任何方向的移位，也不伴腓骨骨折。
一般对无移位的Salter-HarrisI型骨折使用膝下管型负重石膏固定4周，或者用长腿非负重管型石膏固定3周，再用短腿石膏固定3周。多数有移位的Salter-HarrisI型骨折采取与损伤机制相反方向的手法整复都能实现解剖复位。初始使用长腿非负重管型石膏固定3—4周，再用短腿行走管型石膏固定6周。此型骨折发生骺板早闭的发生率约为3%，骨折刺激也可产生过度生长，但多数不超过1.5cm。
（二）腓骨远端骺板Salter-HarrisI型和II型骨折的治疗
腓骨远端骺板Salter-HarrisI型骨折是儿童踝部最常见的骨折，往往误诊为踝关节扭伤。儿童发生骺板损伤比扭伤更为常见，因此，对儿童外踝损伤应该高度疑似腓骨远端骺板损伤。一般是在足固定在外旋的位置受到内翻的外力导致腓骨远端骺板产生Salter-HarrisI、II型骨折，有时伴有胫骨远端骺板骨折。Salter-HarrisI型骨折见于年龄12岁左右的儿童，而Salter-HarrisII型骨折的平均年龄为10岁。无移位的Salter-HarrisI型骨折，X线片上通常不能显示骨折线，但依据外踝局部肿胀和压痛可以做出诊断。有移位Salter-HarrisI型骨折和Salter-HarrisII型骨折通常伴有胫骨远端Salter-HarrisIII、IV型骨折。
如果为无移位的单纯性Salter-HarrisI型的治疗，使用短腿管型石膏固定4周。有移位者需要闭合复位和短腿管型石膏固定4—6周。Salter-HarrisII型骨折也需要闭合复位和短腿管型石膏固定4—6周。有移位的腓骨Salter-HarrisII型骨折通常伴有胫骨远端骨折，将胫骨远端骨折进行闭合复位也使腓骨远端骨折得到复位，而且复位后比较稳定，不需要使用内固定。
腓骨远端Salter-HarrisI型骨折可产生骺板早闭的并发症，但比较少见。Salter-HarrisII型骨折通常不产生骺板早闭。
（三）胫骨远端骺板Salter-HarrisII型骨折的治疗
胫骨远端骺板Salter-HarrisII型骨折是儿童胫骨远端最常见的骺板骨折，占踝部骨折的40%，平均年龄12.
5岁，20%的病例伴有腓骨远端骨折。虽然Dias-Tachdjian的4种损伤机制都可产生此型骨折，但是，外旋-外旋损伤机制所致的骨折最为多见（57%），其次是外旋-跖屈损伤机制（32%），内旋-外翻损伤机制及其他损伤只占5%。除了胫骨远端骨骺移位方向伴发腓骨骨折的性质外，干骺端三角骨块的部位也有助于确定损伤机制，例如干骺端骨折块位于胫骨远端的外侧，表明内旋-外翻-外旋机制损伤；如果该骨块位于后内侧，则为外旋无移位的Salter-HarrisII型骨折采取膝上管型石膏固定3—4周后，再用短腿管型行走石膏固定3—4周。
在以后的2年期间，每6个月复查一次X线片，或者Park-Harris生长阻滞线与骺板相平行为止，并且没有骺板损伤引起的畸形。
如果为有移位Salter-HarrisII型骨折，多数学者主张进行闭合复位和石膏固定，但是，在接受因复位不完全遗留的侧方移位、成角移位尚有不同的意见。Caruthers和Crenshaw指出即使在发育晚期，踝部也能塑型，能够恢复满意的轴线，因此，不主张为了准确的复位，以反复的暴力复位或切开复位为代价。他们发现复位遗留12°的成角移位，即使骨折时儿童已经13岁，也能获得满意的塑型。然而，Spiegel在16例Salter-HarrisII型踝部骨折中，11例在随访时发现并发症。这11例中的6例有成角畸形，是由于没有使骨折获得适当的复位。因此，主张需要解剖复位，未能实现解剖复位者通常有软组织卷入骨折间隙内。Grace报道3例Salter-HarrisII型踝部骨折，骨折间隙内有软组织卷入，包括神经、血管束。在试行闭合复位时，导致肢体循环障碍。因此，这种情况是切开复位、取出骨折间隙的软组织的手术指征。另一不确定的切开复位指征是有骨膜卷入骨折间隙，只产生骺板增宽，或者有轻度的成角畸形。这种轻度的成角畸形将随着生长而塑型。切开复位和取出骨膜瓣通常也能获得满意的结果。
一般认为，如果患者还有2年以上的生长时间，治疗目标是使跖侧移位<15°、外翻移位<10°和内翻移位0°。如果患者只有2年和2年以下的生长时间，在各个平面的成角移位都不应该>5°。由于担心在闭合复位时，产生胫骨远端骺板的医源性损伤，许多作者主张对所有的Salter-HarrisII型踝部骨折在全身麻醉下，或用肌肉松弛药进行闭合复位。但是，对于儿童Salter-HarrisII型踝部骨折，在文献上没有使用全身麻醉与使用局部阻滞麻醉实施闭合复位后产生生长紊乱的比较研究。
1.闭合复位
在完成麻醉后，将儿童的膝关节屈曲90°、踝关节跖屈，目的是使腓肠肌松弛。助手稳定小腿并对抗牵引，术者一手握持足跟，另一只手稳定胫骨远端。先沿着踝部畸形方向进行纵向牵引，继之，在损伤机制的相反方向施加轻柔的外力，完成骨折的复位。例如外旋-外旋机制损伤，先进行向内侧方向的纵向牵引，继之，将足外翻，可使骨折获得满意的复位。然后，用短腿管型石膏固定，保持足处于内旋的位置，有利于维持骨折的复位。
如果为外旋-跖屈机制骨折，在膝关节屈曲和足跖屈后，先进行纵向牵引，继之，将足逐渐背伸至20°。然后，再将足放置在中立位，用小腿管型石膏固定。经X线透视证明复位满意，再将管型石膏扩展至大腿。对于内旋-外翻机制损伤，在足内旋的位置上进行纵向牵引。继之，徐缓的将足外旋和内翻，并大于中立位。然后，用小腿管型石膏固定。
2.手术治疗的指征
内旋-外翻-外旋机制引起的骨折，因为可能有软组织卷入骨折间隙，需要切开复位。如果骨折远端向外侧或后侧移位，采取前内侧手术入路，允许取出卷入骨折间隙的骨膜、肌腱等软组织。即使在直视下复位后稳定，也应该经干骺端、骨骺穿针固定，尽可能避免经骺板固定。闭合复位失败的病例，即患者只有2年以下的生长时间，在任何平面存在>5°的成角移位。或者某些不稳定骨折伴有严重的软组织损伤需要清创手术者，也是手术治疗的相对适应证，如果干骺端三角骨块足够的大，允许经皮穿入螺丝钉，经干骺端三角骨块与干骺端固定。干骺端三角骨块太小时，可使用无螺纹克氏针，经骨骺与骨骺固定。反复的手法整复存在加重骺板损伤的危险，应该避免反复手法整复。
（四）胫骨远端骺板Salter-HarrisIII型骨折的治疗
此型骨折约占儿童踝部骨折的20%，患者多为11—12岁的年长儿童。一般都是Dias-Tachdjian分类中外旋-内翻机制引起的骨折，约有25%的病例伴有腓骨远端骨折。在足部外旋的位置上遭致内翻外力的作用，使踝关节的外侧副韧带张力增加，产生腓骨远端骺板撕脱性骨折。
与此同时，外力经距骨传导至胫骨远端，产生胫骨远端Salter-HarrisIII型骨折，而且骨骺的骨折线总是位于中线的内。如果为无移位的胫骨远端III型骨折，初期在足外翻5°—10°的位置上用长腿管型石膏固定4周。然后，更换短腿管型石膏，在足中立位上固定。Spiegel采取管型石膏固定治疗26例无移位和轻度移位的胫骨远端III型骨折，只有1例产生骺板内侧部分早闭，并出现5°的成角畸形。
