儿童距骨骨折多数为距骨颈骨折，而距骨颈骨折不累及踝部关节面，距骨颈的下方是骨间韧带的附丽区域，因此，距骨颈骨折是一种关节外骨折。成人距骨体骨折的发生率不足距骨骨折的20%，而儿童单纯性距骨体或顶部骨折非常少见。偶因机动车事故，产生儿童距骨体骨折通常伴有其他损伤。
三、分类
儿童距骨骨折大体上分为距骨颈和距骨体骨折。根据距骨颈骨折移位程度，并发缺血性坏死危险性的大小，1970年Hawkins又把距骨颈骨折三种亚型。Canael对Hawkins的分类进行了改进，将距骨颈骨折分出4种亚型I型为距骨颈纵向骨折，骨折没有移位；II型骨折有明显的移位伴有距下关节半脱位，但踝关节正常；III型骨折还有踝关节脱位；IV型以距骨头、距舟关节脱位为特征，是非常罕见的亚型。
Dellee将距骨体骨折5种亚型I型距骨穹隆软骨下骨折；II型是剪切应力产生横行、冠状面和矢状面的纵行骨折；III型为距骨后结节骨折；IV型为距骨外侧突骨折；V型为粉碎性骨折。
一般认为，6岁以下儿童的距骨骨折其预后明显好于年长儿童，因此，基于儿童的年龄分类更有意义，而年长儿童则适应于成人的分类方法。
四、临床表现
距骨骨折通常有明显的软组织损伤，因为有明显的局部体征，在诊断上多没有问题，但骨折没有移位时，很难作出距骨骨折的诊断。距骨周围肿胀和疼痛，特别是从高处坠落或足部极度背伸性损伤的病史，应该警惕距骨骨折的可能。局部压痛可见于所有距骨骨折，即使无移位的距骨骨折，在踝关节的前方也有局部压痛，并以足背伸加重疼痛为特征。Letts和Gibbeault在一组儿童距骨骨折中，发现初期物理检查的结果有时并不支持距骨骨折。只有怀疑可能为距骨骨折时才会注意到某些临床体征。无移位的距骨骨折，局部肿胀可能非常轻微，但总是存在明显的压痛。距骨的后侧是否存在压痛，有助于距骨骨折与单纯的跗三角骨相鉴别。
五、X线诊断
摄取X线片时，应以后足为中心，包括正位、侧位和斜位X线片。Canale和Kelly介绍足内旋15°、X线机的球管相对于X线胶片盒倾斜75°摄取的X线片，可很清楚的显示距骨骨折。如果距骨骨折有明显的移位，注意可能伴有内外踝骨折。
当患者距骨周围有明显的软组织肿胀和压痛，普通X线片上却看不到骨折线，应该做CT扫描，有助于确定或除外距骨骨折的诊断。
六、治疗
儿童距骨颈骨折的治疗原则与成人同型骨折的治疗基本相同。一般根据儿童的年龄和骨折移位程度选择治疗方法。
（一）距骨颈骨折的治疗
根据Canale分类和移位程度确定儿童距骨颈骨折的治疗方法。无移位的距骨颈骨折使用长腿管型石膏固定6—8周，保持膝关节屈曲，并避免负重，骨折愈合后允许负重行走。CanaelI型骨折有明显的移位，应该在麻醉下实施闭合复位。由于骨折远端向背侧和内侧移位，采取轻柔的手法将足跖屈和内旋，通常能够使骨折复位。目前尚没有确定可接受的移位，Green认为遗留向跖侧30°成角，通常不影响踝关节的功能。Canale和Kel-ly认为复位后，在正位X线片上存在<5mm的移位、<5°的成角畸形是可以接受的复位结果。否则，应该采取手术治疗。
保持后足内翻还是外翻，一般依照距下关节的稳定而定。如果复位后稳定，将足于背伸位用石膏固定。假若复位后仍不稳定，则于足跖屈位用石膏固定6—8周。10岁以上儿童的I型距骨颈骨折应该在足轻度跖屈和内翻的位置使用短腿管型石膏固定6—8周。多数II型和III型距骨颈骨折需要采取切开复位和内固定。
儿童III型距骨颈骨折都需要切开复位和内固定。一般采取后外侧手术入路能够满意的显露骨折，容易完成复位和置入内固定的操作，而且没有损伤距骨主要供血血管的危险。在跟腱的外侧做纵向切口，切开关节囊后可显露距骨的后侧部分。用2根直径4mm空芯螺丝钉，或者用1根直径较大的螺丝钉做内固定。如果从后侧手术入路不能使骨折复位，再增加前内侧手术入路，对距骨颈骨折进行直视下复位，注意保护三角韧带血管。
然后，从距骨后方置入空芯加压螺丝钉，最好使用直径4mm的螺丝钉对骨折进行加压固定。
术后用小腿管型石膏固定4—6周。即使实现了解剖复位和内固定，预后也不确定。Pereles报道1例10岁儿童的距骨颈骨折术后3个月才显示骨折愈合，但发生了距骨缺血性坏死。因此，在术后6—8周需要摄取距骨正位和踝穴位X线片观察是否出现Hawkins征，即距骨穹隆软骨下萎缩在X线片上可见软骨下半月形透光带（称为Hawkins线）。如果出现Hawkins线则是不会发生坏死的征象，相反，在术后3个月尚未出现Hawkins线，则是距骨缺血性坏死的可靠指征。一旦预示可能发生距骨缺血性坏死，应该避免负重，防止发生距骨穹隆塌陷。
（二）距骨体骨折的治疗
儿童和成人的距骨体骨折都比距骨颈少见，通常预后很差，特别是有移位的骨折。Jensen在一组14例儿童距骨骨折中，发现4例（29%）为距骨体骨折，这些骨折都无明显移位。如果距骨体骨折并有明显的移位，需要切开复位和内固定，防止或推迟发生骨关节炎。传统上采取前内侧切口实施距骨切开复位和内固定。在长伸肌的内侧作纵向切开，避免损伤胫前动脉，在这个部位尽量减少外科解剖性操作，只限于复位的最小需要。一般经足舟骨、距骨头置入克氏针固定，或者只经距骨头置入克氏针固定。而后侧入路允许从关节外置入空芯或螺丝钉，因为后侧手术入路在解剖上相对简单。
后侧手术入路更适用于距骨骨折能获得满意的闭合复位者，从后侧置入螺丝钉可维持骨折的稳定。此种方法可避免在富含脆弱血管的距骨颈周围进行外科解剖操作。为了获得满意的复位，有时需要在前内侧做一小切口。
术后使用小腿管型石膏固定8—10周。在距骨骨折后的前6个月内，每月至少随访1次，观察骨折愈合情况、距骨的供血状态。事实上所有关于儿童距骨骨折的文献资料，距骨缺血性坏死都发生在损伤后的前6个月。
无移位又无并发症的距骨骨折应该随访1—2年。骨折愈合后遗留畸形，需要更长时间的随访，仔细的观察、评价踝关节和距下关节的活动，并与正常侧进行比较。对于有并发症的儿童距骨骨折，有理由进行长期的随访观察，具体时间依患者的情况而定。
七、距骨外侧突骨折
距骨外侧突骨折非常罕见，其发生率不足所有踝部骨折的1%。一般认为踝关节背伸和后足内翻是产生外侧突骨折的常见损伤机制。由于在X线片上不能满意的显示距骨外侧突，容易造成漏诊。Hawkins在一组13例距骨外侧突骨折中，6例（46%）在初期被漏诊。在足内旋20°—25°时摄取的正位X线片，比常规的正位和踝穴位X线片能够更好的显示距骨外侧突。CT扫描却能显示骨折及骨折移位程度。
Hawkins报道1例10岁男性儿童，因距骨外突骨折畸形愈合而疼痛，因此，他认为这种骨折也需要解剖复位。他所报道的13例这种骨折，18岁以下者只有1例男性儿童。其损伤机制是足于内翻的位置时遭受迫使踝背伸的应力所致。
根据骨折块大小、骨折移位程度选择治疗方法。当骨折块>1cm和移位>2mm时，应该采取切开复位和内固定治疗。如果移位骨折<2mm时，允许采取小腿管型石膏固定。对于骨折块<1cm或粉碎性骨折，经非手术治疗仍有持续性疼痛，可以考虑手术切除骨折片。
八、距骨骨软骨骨折
Rendu于1932年首次描述距骨关节内骨折，年龄最小者为1例3岁的儿童。以后曾以“经软骨骨折”、“分离性骨软骨炎”、“距骨穹隆部骨折”或“骨软骨骨折”命名。新的影像学检查证明，有些损伤并未累及软骨，实际上也不是经软骨的骨折，因此，称为骨软骨骨折比较确切。尽管这种损伤多见于青年人，青少年发生此种损伤也并非罕见。Canale和Belding报道的多数病例的发病年龄介于10—20岁。
1.损伤机制
距骨骨软骨骨折的损伤机制尚未完全阐明，一些学者提出创伤是主要原因。Berndt和Harty曾以“扭转撞击”描述距骨骨软骨骨折的机制，对理解这种损伤的发生机制有一定的作用。
在尸体研究中发现，将足内翻、跖屈并有胫骨外旋时，可重复产生距骨的后内侧骨软骨骨折。在足背伸和内翻时，距骨穹隆的前外侧与腓骨远端内侧面发生撞击产生距骨前外侧骨软骨骨折，并可伴有腓侧副韧带断裂。Belding和Canale发现距骨外侧骨折居多。除非骨折片没有移位，骨折很难愈合。如果骨折片发生明显的移位，或者固定不确实，从距骨体发出的毛细血管不能长入骨折片内，结果在距骨体与骨折片之间形成一层致密的纤维组织。关节软骨依赖滑液的营养可仍然存活。但是，骨折片变成无血运的组织。Canale和Belding发现距骨体内侧骨折，多没有可靠的创伤史，而外侧骨折者往往有明确的创伤史，所以，推测并非所有的内侧骨折都源于创伤。而且内外侧骨折的X线片表现明显不同，距骨内侧骨折以杯状改变更为常见，而外侧骨折通常为薄圆饼状改变。
2.分类
Berndt和Harty将距骨穹隆骨软骨骨折分出4期I期主要为软骨下骨小梁压缩性损伤，通常在X线片上不能显示这种损伤；II期出现骨软骨片部分剥脱；III期骨软骨片完全剥脱，但仍在原来的骨床内；IV期骨软骨片完全剥脱并出现移位。
Berndt和Harty距骨穹隆骨软骨损伤的分期（a）I期主要为软骨下骨小梁压缩性损伤，通常在X线片上不能显示这种损伤；（b）II期出现骨软骨片部分剥脱；（c）III期骨软骨片完全剥脱，但仍在原来的骨床内；（d）IV期骨软骨片完全剥脱并出现移位Taranow基于MRI检查和关节镜探查的结果，提出新的分类方法，并根据软骨和软骨下骨板是否有断裂及有活性选择治疗方法。将软骨部分有活性、未折断分类为A型，而无活性有断裂者为B型，再把软骨下骨板分成4期I期，软骨下骨板有压缩和挫伤，在MRI影像T2加权为高型号；II期，有软骨下骨板囊肿；III期，软骨下骨板部分剥脱，但无移位；IV期，软骨下骨板完全剥脱并移位。
3.临床表现
距骨骨软骨骨折通常在踝关节扭伤后有持续疼痛为临床特征。因继发性滑膜炎在伤后早期出现踝关节弥漫性肿胀和踝关节活动明显受限。当滑膜炎消退后，踝关节背伸和足内翻活动时可诱发出前外侧病变的疼痛，踝关节跖屈和足内翻、外旋活动可诱发出后内侧病变的疼痛。踝关节被动伸屈活动时疼痛预示骨软骨片完全剥脱，并可能出现了关节内游离体。
4.X线诊断
当儿童踝关节扭伤后出现持续性疼痛，应该常规摄取正位、侧位和斜位X线片，寻找距骨骨软骨骨折的证据，并根据Berndt-Harty分类方法做出分期。
在骨软骨骨折的早期，通常为软骨下显微骨折，在普通X线片上无明显改变，也不能显示较小的骨软骨骨折。但是，将患侧足置于特殊的位置才可能看到骨折片。因此，对于踝关节扭伤后出现持续性疼痛，X线片上无异常发现者，应该做核素骨扫描检查。据Anderson的经验，57%的病例经核素骨扫描确定了诊断。如果核素骨扫描结果阳性，而X线片上无异常者，需要进行CT扫描，不仅能够确定骨折部位，还有助于分期和制定手术方案。MRI检查有助于早期诊断，并能确定损伤范围。在T1加权像上，病变区表现为高信号，T2加权为低信号。
5.治疗
距骨骨软骨骨折的I期、II期病变可采取非手术治疗，通常用小腿管型石膏固定6周，其目的是消除剪式应力，允许重建血管的连续性。拆除石膏后允许负重，但需要限制剧烈活动。Bauer采取非手术治疗5例平均10岁儿童的距骨骨软骨骨折，4例骨折完全愈合。如果为距骨内侧骨软骨骨折，也可尝试非手术治疗。Higuera采取非手术治疗11例儿童距骨内侧病变，7例获得骨折愈合的结果。
经非手术治疗的距骨骨软骨II期骨折、内侧III期病变，或者在X线片上显示向IV期转变，以及外侧III期和内侧IV期病变，应该尽早实施手术治疗，延迟12个月才进行手术治疗则明显的影响预后。
通过关节镜手术是一种最佳的选择，不仅术后并发症少，而且后内侧病变还不需要做内踝截骨。用关节镜治疗骨软骨骨折的技术包括完整骨软骨片钻孔、钻孔和内固定以及搔刮和钻孔。文献资料表明，应用关节镜治疗的距骨骨软骨骨折结果令人鼓舞。
通过关节镜治疗距骨软骨骨折的术后处理，因病变分期、病变处理方法的不同而不尽相同。例如II期病变所采取钻孔手术，年轻患者术后需要管型石膏固定，目的是使病变获得愈合。如果对游离的骨片予以切除，并产生局部凹陷，则应该早期活动，以便在局部产生纤维软骨。在什么情况下恢复负重更为安全，尚未界定，一般根据病变部位、累及范围，通常需要适当的固定和限制活动6—8周。
如果选择切开的手术方法需要做内踝截骨（通常在骺板闭合后方可实施），沿踝关节前内侧做一个长7cm的纵行切口，切口位置应兼顾必要时进行内踝截骨的需要，并且允许观察踝关节的内侧面，沿软组织向下解剖至踝关节，将血管、神经束、胫前肌、伸趾总肌腱牵开，切开关节囊，显露踝关节，使足尽可能跖屈，以便试图直视损伤的部位。如果损伤在后方，通常需要做内踝截骨，通过内踝至胫骨远端、从远端向近端预先钻孔，以便拧入松质骨螺丝钉，即刻把螺丝钉取出，然后在踝关节平面垂直于为松质骨螺丝钉所予钻的孔内，并经过内踝做斜行截骨，用布巾钳将内踝向远端牵拉，将踝关节外翻，直至可以看到距骨顶端内侧及后侧面为止。根据病变的性质选择骨软骨片切除，在骨折床钻孔，或者采取复位和内固定，然后将内踝截骨重新复位，在预先钻好的孔中拧入1枚松质骨螺丝钉，拍摄X线片检查螺丝钉及截骨复位的解剖位置，分层闭合切口，用短腿石膏固定。
