因此，他们得出这样的结论，即距骨的塑型潜力可减少或代偿跟骨关节面塌陷的不良影响，也能获得满意的临床结果。Marti曾经指出，跟骨骨折可导致压缩或单纯的关节不匹配，因此，需要良好的复位和重建关节面。在10年内治疗3例男性儿童跟骨骨折，年龄在12—15岁。尽管1例有轻度移位，但这3例都是关节内骨折，也都采取外科治疗，并用拉力螺丝钉固定。手术治疗成人跟骨关节内骨折已成为标准的治疗。此种方法也适应于年长儿童的跟骨骨折，因为年长儿童的塑型潜力很小。
生长期儿童距骨、跟骨具有潜在塑型能力，非手术治疗的距骨、跟骨骨折通常都能获得满意的结果，因此，多数关节内骨折也可采取非手术治疗。一般用非负重管型石膏固定6周。轻度的关节不匹配也能获得良好的塑型。
某些儿童从相当高的地方坠落产生明显移位或关节发生严重的塌陷，通常需要手术治疗。Essex-Lopresti创用的经皮穿针撬拨技术也适应于儿童跟骨舌状骨折。如果10岁以上儿童跟骨关节内骨折并有严重塌陷，应该采取切开复位和内固定。一般采取外侧手术入路，直视下将骨折解剖复位后使用重建骨板固定。
（a）将斯氏钉插入跟骨舌形骨折块内；（b）利用指作为支点将抬高进而使骨折复位，再将斯氏钉插入骨折近端做内固定Bohler角（40°）；（c）CT扫描显示跟骨后关节面压缩性骨折；（d）经外侧L形皮肤切口，切开复位和内固定，实现了解剖复位关节外跟骨骨折的治疗无论采取那种方法都能获得满意的结果，但跟骨前突有时需要手术治疗。10岁以上的儿童才能在X线片上显示跟骨前突，其形状也存在很大的差异。足部遭受跖屈、内翻外力作用是造成跟骨前突骨折的常见损伤机制。通常因止于跟骨前突分歧韧带的牵拉产生跟骨前突撕脱性骨折，骨折远端累及跟骰关节，而属于关节内骨折（图20-38）。Degan报道25例跟骨前突骨折，18例非手术治疗后无任何症状；7例因骨折不愈合、疼痛采取手术切除远端骨折片，其中3例的年龄介于13—17岁。Drvaric和Schmitt报道1例4岁男性儿童的跟骨前突骨折，因腓骨肌腱嵌入骨折间隙导致闭合复位失败。对于远端骨折片很大并有移位的跟骨前突骨折，或者关节面明显塌陷，则需要切开复位。Cole曾报道4例儿童跟骨结节撕脱性骨折，其中3例因骨折移位导致表面的皮肤紧张，切开复位后获得了良好的结果。
七、并发症及其处理
跟骨关节内骨折因骨折移位或距下关节骨软骨骨折的不稳定可产生距下关节的骨关节炎。延迟切开复位和恢复关节轴线的手术通常不能获得满意的结果，因此，有时需要实施距下关节或三关节固定手术。Brunet曾对14例儿童跟骨骨折进行长期随访，患者骨折时的平均年龄为11.8岁，只有1例发生距下关节骨关节炎。
（第四节）跖跗关节骨折与脱位
第1与第2跖骨基底只有纤细的韧带连接（未显示），第2跖骨基底位于第1楔骨与第2楔骨之间形成的陷窝内，因而比较稳定跖跗关节又称Lisfrancs关节。跖跗关节骨折与脱位是成人比较常见的损伤，但儿童很少发生此种损伤。Trillat复习了81例跖跗关节骨折与脱位，却无1例儿童病例。Wiley报道18例年龄16岁以下儿童跖跗关节损伤。
一、应用解剖
远排跗骨与5个跖骨基底形成跖跗关节。内侧3个跖骨基底与相应的楔骨形成关节，外侧2个跖骨基底与骰骨形成关节。跖骨基底和跗骨之间相互由坚强的韧带连接。楔骨间背侧韧带比跖侧韧带薄弱，而连接第1和第2跖骨基底跖侧和背侧韧带却都很薄弱，有学者甚至认为第1与第2跖骨基底没有韧带连接。Lisfrancs韧带起于第2跖骨基底止于第1楔骨，但在第1跖骨基底却没有止点。跖跗关节跖侧的韧带连接比背侧坚强，将第2跖骨基底拴系在3个楔骨上，其他跖骨间关节都处于同一平面，位于凹进的第2跖骨基底的远端。因此，第2跖骨基底起着将整个复合结构锁定在原位的作用。
二、损伤机制
直接或间接损伤均可能造成跖跗关节骨折与脱位，间接损伤似乎更为常见。坠落物体压砸所致的直接损伤一般没有特殊的损伤类型，主要取决物体的特性和坠落的高度。跖骨通常向跖侧移位，导致坚强的跖侧韧带断裂，表明足部受到相当大外力作用，通常伴有广泛的软组织损伤。
外力迫使前足极度外展或前足极度跖屈，或者两者同时存在。前足在极度外展时，将跖骨向外侧挤压，导致凹进的第2跖骨基底骨折以及骰骨压缩性骨折，这种机制产生的跖跗关节脱位和骨折具有特征性改变。第1和第5跖骨极少发生骨折。
另一跖跗关节脱位的损伤机制是踝关节极度跖屈时，例如患者在跪下的姿势，重物砸在足跟上，外力迫使足尖负荷所产生的跖跗关节脱位更为常见。这种损伤机制导致跖骨与胫骨在同一力线上，连接跖跗关节背侧韧带比较薄弱，容易发生断裂而产生跖跗关节脱位。这种情形也见于行走时被汽车撞击，或者从自行车、摩托车、雪橇跌倒时足尖着地。跖骨干或跖骨颈骨折往往伴有跖跗关节脱位。Wiley报道18例儿童跖跗关节损伤只有4例为直接损伤，其他则为间接损伤所致。其中10例因用足尖跳跃发生跖跗关节脱位，另2例是雪橇事故所致。
三、分类
Hardcastle根据跖跗关节脱位是否匹配和跖骨移位方向提出解剖学分类的方法，其优点是简便和实用。
A型，整个关节不匹配，主要为单平面的不匹配，跖骨向外侧移位。
B型，只有内侧或外侧部分不稳定。由于Lisfrancs韧带断裂，或者第1跖骨基底骨折产生第1跖骨向内侧移位。第2跖骨基底骨折可导致第2—4跖骨一并向外侧移位。
C型，辐射状部分或整体不稳定，第1跖骨向内侧移位，其他4个跖骨向外侧移位。
四、临床表现
典型病例在跖跗关节背侧有明显的肿胀。因为可能发生自行复位，外观上没有明显的畸形。局部有严重的疼痛、压痛，并且足部不能负重，应该考虑跖跗关节损伤。轻度的损伤可能无明显的肿胀，但局部压痛往往持续存在。
五、X线诊断
一般需要摄取正位、侧位和斜位X线片。在正常的斜位X线片上，第1跖骨的内侧缘与第1楔骨形成连续的直线，第2跖骨内侧缘与第2楔骨内侧缘也形成连续的直线。当出现第2跖骨基底骨折，或者第1与第2跖骨基底分离>2mm，提示为Lisfranc关节脱位。在X线片上显示第2跖骨基底骨折也可能为跖跗关节脱位，因为跖跗关节脱位可发生自行复位（图20-43）。第2跖骨基底骨折与骰骨骨折同时存在也表明存在着跖跗关节脱位。Faciszewski发现足负重位的侧位X线片，对评价轻度损伤具有诊断的价值，主要表现是内侧楔骨，相对于第5跖骨向跖侧移位，并在第1跖骨和第2跖骨基底存在2—3mm的分离。CT扫描能够发现X线片不能显示的骨折和脱位。MRI检查对韧带损伤具有诊断价值。Potter对X线片显示第1与第2跖骨基底分离0—2mm的病例采取MRI检查，发现3例韧带完全断裂、18例韧带部分断裂。Potter指出只要怀疑有Lisfrancs关节脱位，MRI检查证明韧带完全断裂，即使X线检查正常，也是手术治疗的指征。
六、治疗
跖跗关节脱位的治疗主要根据骨折和关节分离的程度。轻度移位的跖跗关节脱位（<2—3mm）可采取加压包扎和抬高患肢，并用短腿管型石膏固定3—5周。
对>3mm的移位，需要实施闭合复位。如果闭合复位后仍不稳定，可佐以克氏针固定。闭合复位的关键是恢复第2跖骨基底骨折的稳定性，经第1跖骨、第5跖骨闭合穿针固定可加强复位后的稳定。
患者采取俯卧位，将趾套套在足趾上，施于2.5kg的重量进行牵引和复位。然后用足背塑型良好的短腿石膏固定4周。或者经X线电视透视证明复位满意，经皮穿针固定，使第1跖骨、第2跖骨或第5跖骨基底获得稳定。由于X线电视透视有时存在假象，需要摄取普通X线片评价复位结果。
Hardcastle注意到第1跖骨没有适当的固定，最有可能发生再脱位。A型损伤至少需要在内侧、外侧跖骨穿针固定；B型损伤出现外侧移位者需要在外侧跖骨穿针固定，而向内侧移位时则需要在内侧第1跖骨或第1跖骨、第2跖骨穿针固定。
Wiley报道7例骨折需要切开复位，通过足背侧切口显露骨折部位，4例使用内固定。将克氏针的尾端保留在皮肤外，并弯成直角防止进入皮肤内。术后用大量的纱布包扎，并在克氏针的尾端和皮肤之间加衬垫，防止发生皮肤溃烂。术后4周拔除克氏针，并拆除石膏。
七、并发症及其处理只有Wiley报道一组限定于儿童跖跗关节损伤，18例中14例在随访1年时没有任何症状。4例有症状者，其中2例遗留成角畸形，1例在损伤后4个月出现Freiberg跖骨梗死，但不能确定这两者是否有因果关系。儿童跖跗关节损伤比成人预后更好。Wiss等报道一组成人有移位的Lisfrance跖跗关节骨折与脱位，无1例患者恢复了正常步态并有持续性疼痛。
（第五节）跖骨骨折
一、跖骨干和跖骨颈骨折
当前足遭受到扭转外力的作用，直径较细的跖骨颈首先发生骨折，也是前足最常见的骨折。跖骨干骨折通常是直接打击的结果。接近跖骨基底骨折往往意味着伴有跖跗关节脱位。
1.临床表现
足部严重损伤通常出现足背肿胀、疼痛和瘀斑，提示有可能发生跖骨骨折。轻度移位的跖骨骨折足背肿胀也非常轻微。但是，局部压痛是这种骨折的可靠体征。
2.X线检查
实际上几乎足部所有的损伤均需要摄取正侧位和斜位X线片才能确定骨折部位和移位程度。一般正位和斜位X线片都能显示骨折，而斜位X线片则有助于确定向跖侧移位的程度。Anderson注意到摄取足部X线片时，曝光时间通常适合于穿透大的跗骨，容易使比较小的跖骨、趾骨曝光过度。因此，在考虑跖骨骨折时，应该告知放射科技师主要为前足提供适当的曝光量。
3.治疗
根据损伤严重程度选择治疗方法。如果足部肿胀严重，或者伴有严重的软组织损伤，应该住院治疗。因为骨间肌和跖侧短肌都封闭在骨筋膜室内，如果出现严重的肿胀，如同手部外伤一样，则有深筋膜切开减压的手术指征。这些手术指征包括足部严重肿胀、足背表面皮肤紧张变硬，有时伴有足趾静脉充血和足趾剧烈疼痛。如果患者为多发性创伤，这种足部损伤容易被忽略。一旦出现上述症状与体征，急诊实施深筋膜切开减压对所有9个骨筋膜室都需要切开。
如果没有及时实施骨筋膜室切开减压，压力增高的远期结果将导致骨间肌、足跖侧短肌纤维化，从而产生爪形趾畸形。
儿童跖骨骨折没有明显移位时，只需要用短腿管型石膏固定，通常用石膏固定3—6周。年幼儿童的无移位或轻度移位的骨折可缩短石膏固定的时间。
尽管这些骨折的处理相对简单，这里也存在一些陷阱，许多与石膏技术有关。除非骨折无移位或没有软组织肿胀，在初期处理时，一般不能使用管型石膏固定。在包裹短腿石膏的常见问题是使踝部背侧的石膏很服贴，结果此处石膏很厚并可发生缩窄。在石膏硬化过程中，将足背伸后常形成隆起，将加重这种束带作用。足背侧损伤时，足通常处于跖屈的位置，如果在足跖屈的位置上包裹石膏，并在石膏硬化时才注意到足的跖屈。
为了恢复踝关节的中立位，往往在跖侧加压，则进一步使石膏在踝关节背侧打皱，增加了发生局部压迫疮的概率或者阻碍静脉回流，甚至可导致Volkmanns缺血性挛缩的恶性循环。在存在软组织肿胀时，切不可用管型石膏固定，而是使用多层纱布包扎，也起着制动的作用，并允许踝关节处于跖屈的位置。在3—5天肿胀减轻或消退后，可安全的使用石膏固定。儿童在3—7天的足跖屈位置固定，一般不会产生不可接受的跟腱挛缩。如果用管型石膏固定，并且同意儿童回家休息，应该送给书面指南，告知石膏固定的注意事项以及出现血管危象的体征，提示家长及时复诊，避免发生因为治疗导致、甚至比创伤更严重的不良结果和问题。
如果骨折有明显的移位，首先试行闭合复位。Giannestras和Sammarco使用指套牵引和复位的方法值得借鉴，或者采取骨骼牵引（图20-46）。将指套套在相应的足趾上，在踝部做对抗牵引，辅以手法整复，然后用管型石膏固定。在对管型石膏塑型时，在跖骨的跖侧、背侧进行石膏塑型比较安全，切记不可在踝部对石膏塑型。
如果骨折复位后仍不稳定，经皮于第1和第5跖骨穿针固定，有助于骨折的稳定。一般没有切开复位的手术指征。可以接受比较明显的外侧移位、跖骨颈中度向背侧成角畸形，后者虽然是成人所不能接受的畸形，但儿童会发生良好的塑型。
手术治疗如果有明显的移位，试行闭合复位未获得可接受的复位，也可考虑切开复位和内固定。一般选号注射针头穿入趾骨，再用22号钢丝作为牵引弓进行足趾牵引治疗择足背侧标准切口显露骨折部位。将克氏针插入骨折远端髓腔，从跖骨远端的跖侧穿出皮肤。在直视下将骨折复位后再将克氏针逆行插入骨折近端髓腔内。术后在软组织肿胀消退后，应用短腿非负重的管型石膏固定，主要是保护内固定的克氏针。3周后拔除克氏针，再用行走管型石膏固定3—4周。
4.并发症
Albanese报道1例7岁女性儿童由于同时存在颅脑损伤，初期对跖骨骨折未做处理导致跖骨畸形愈合而影响负重行走。截骨手术后改善了负重行走功能。
这个经验强调，对于合并颅脑损伤的儿童跖骨骨折，也需要适当处理跖骨骨折。跖骨有一定的塑型能力，但具有不确定性，因此尽可能恢复解剖轴线。
跖骨骨折的并发症一般都比较轻微，但是，严重损伤可出现血运障碍、骺板提早闭合等严重并发症。
二、第5跖骨基底骨折
