使用脉冲灌注系统，对开放性骨折进行冲洗，通常需要1000mL0.9%氯化钠溶液。过去主张使用含有杆菌肽（bacitracin）和多黏菌素（polymyxin）的0.9%氯化钠溶液作为冲洗溶液，但现在只用0.9%氯化钠溶液，也能产生同样的结果。关键是彻底清创和局部冲洗，允许静脉输入的抗生素进入创口，从而达到预防感染的目的。在冲洗之前，从创口的深部、接近骨折断端，获取细菌培养标本。如果需要反复清创，也应该再次获取细菌培养标本，从而有助于选择抗生素。
完成清创和冲洗之后，尽可能用局部软组织覆盖神经血管、肌腱和骨折断端。如果局部没有足够的软组织，需要形成肌肉瓣或其他方法覆盖上述结构。延长切开的部分通常可直接缝合，剩余的创口用聚维酮碘（pov-idone-iodine，Betadine）纱布覆盖，每日更换1次。如果创口变得清洁，逐渐使用干纱布代替湿纱布覆盖，直至创口愈合。假若48小时后，创口仍然不清洁，需要再次清创，直到创口清洁为止。采取直接缝合或断层皮片移植，或者局部皮瓣修复创面。
4.骨折的固定
儿童开放性骨折固定后，可减轻疼痛，保护骨折周围软组织免遭进一步损伤，减少细菌的扩散，允许早期软组织覆盖，改善骨折的愈合速率。儿童开放性骨折的固定原则，包括允许检视软组织创口，有利于清创手术和更换敷料，允许适当的负重，以及保留邻近关节正常范围的活动。
通常采取管型石膏或石膏托固定I型开放性骨折，或者伤口相对较小、软组织损伤比较轻的n型开放性骨折，这些损伤多数为上肢的桡尺骨和下肢的胫骨开放性骨折。在前臂用弹性髓内针固定桡骨或尺骨，能够提供足够的稳定，并允许区下石膏托更换敷料。管型石膏或石膏托固定，通常不能使不稳定的n型和多数m型开放性骨折获得满意的固定。
如果采取髓内针固定，最好使用直径2-4_、钛制的弹性髓内针。当前臂开放性骨折复位后仍不稳定，从尺骨近端插入髓内针固定骨折，而桡骨开放性骨折，则恰好从远端骺板的上方插入髓内针，而且在骨折愈合后容易拔除内固定。也可采取弹性髓内针固定I型和n型股骨干开放性骨折。对于m型股骨干开放性骨折，因为有比较大范围的污染和软组织创口，应该使用外固定器稳定骨折。
外固定器主要用于儿童n型和m型股骨或胫骨开放性骨折的处理，其优点是方便检视创口和更换敷料，允许进行清创手术操作，有利于实施骨骼和软组织重建性手术，保留骨骼的正常长度，并允许早期负重。使用外固定器固定多发性骨折，还允许在医院内因其他检查、治疗的搬运。单臂外固定器适用于多数骨折，而且容易使用。对于多节段干骺端或骨干骨折，以及伴有广泛的软组织损伤，使用Ilizarov环形外固定器是最好的选择。
应用外固定器稳定胫骨干开放性骨折，保持应用外固定器固定’治疗儿童不稳定骨折 了肢骨的长度和良好的力线处理关节内开放性骨折，需要采取切开复位和内固定。如果骨折累及骺板，应该使用无螺纹克氏针固定，避免使用螺纹针或螺丝钉经骺板固定。对于干骺端和骨干骨折，通常采取切开复位和内固定，并辅以外固定。宁愿使用弹性髓内钉，而不使用钢板作为内固定材料。飘浮关节，通常为浮膝或浮肘损伤，至少对其中一处骨折，或者对两处都进行内固定。
5.创面的处理
一般在损伤后5-1天，实施覆盖骨折断端，修复周围软组织缺损的手术。如果在初期清创手术后更换敷料，仍有坏死组织，48小时后再次清创。如果下肢开放性骨折，采取了适当的外固定，允许早期实施软组织覆盖手术，减少发生迟发性感染的危险。多数I型开放性骨折，单纯换药可使创口愈合。n型和m型A开放性骨折，通常需要延迟缝合创口，或者采取断层皮片，移植到肌肉的表面。m型b和c开放性骨折，通常有比较多的软组织缺损。如果为胫骨近端开放性骨折，伴有大面积软组织缺损，选择腓肠肌旋转肌瓣和断层皮片，允许满意的修复软组织缺损。对于小腿中1/3软组织缺损，
可采取比目鱼肌瓣和断层皮片修复，或者采取吻合血管的肌皮瓣。
6.严重肢体损伤的重建
通常需要采取肌瓣或复合组织瓣，修复软组织缺损。
如果为大面辦欠，且织缺损及_骨各缺损，要樹舌肌（a）应用外固定器稳定前臂开放性骨折，有利于清创手术和创肉和骨骼的复合组织瓣。只要骨折周围的软组织有良好面的处理；（b）前臂X线片显示骨折获得了良好的复位的血运，或者采取肌瓣提供良好的血运，儿童年龄越小，采取自体骨骼充填骨缺损的结果越好。游离肌肉瓣例如背阔肌瓣，适用于修复胫骨1/3的软组织缺损，并可减少感染的危险，促进骨折愈合。吻合血管的游离腓骨移植，很少在急诊阶段用于重建骨骼缺损。多在软组织愈合之后，在晚期骨骼的重建中使用。
7.骨骼缺损的处理
儿童骨骼缺损相当罕见，主要依赖儿童骨膜、骨骼的愈合能力，以及肢体丰富的血运。在骨骼短缩1-2cm的条件下，使用外固定器固定，可克服骨骼缺损。因为儿童严重损伤之后的2年内，通常可以产生1-2cm的过度生长，最终的肢体长度不会有明显的差异。如果在骨折的部位存在有活性的骨膜，也允许早期实施自体骨骼移植。由于儿童骨骼有惊人的再生潜力，在很大程度上不需要进行骨移植。对于青少年的骨骼缺损，也可以在创口愈合后，应用单臂外固定器或环形外固定器，实施骨骼延长和转移，是重建骨骼最好的方法。
8.截肢的指征问题
最严重的开放性骨折，也应该试图保留所有的肢体，但成人m型c开放性骨折，通常需要采取一期截肢手术治疗。成人不能愈合的创面和开放性骨折，儿童患者却可获得满意的愈合，因此，保留年幼儿童的肢体长度和骺板是非常重要问题。一般认为，只有广泛的皮肤缺损，伴有神经和血管的不可修复性损伤，才是儿童截肢的手术指征。如果必须采取截肢手术，应该尽可能保留肢体的长度。例如7岁儿童保留了胫骨近端骺板，在骨骼发育成熟时，通常可増长74cm，因此，膝关节下方截肢的结果，明显优于膝关节离断。尽管治疗先天性肢体缺陷的截肢，通常经关节离断，防止残断骨刺形成，但是，对严重创伤所必须采取截肢治疗，应该尽最大可能保留肢体长度。
9.骨折内固定手术
对骨折采取内固定手术，不仅有利于骨折的愈合，而且还给多发性损伤的儿童，提供其他很多益处，特别是能够减少肺部并发症。创伤所造成的肺部挫伤，在初期数日内通常发生呼吸方面的问题。如果肺部有严重的挫伤，蛋白可漏进肺泡间隙，从而产生通气障碍。继之，表面活性剂失效，导致严重的呼吸衰竭。随着时间延长，肺功能往往进一步恶化，使全身麻醉更为危险。对于严重肺部挫伤和多发性骨折的患者，只有采取体外生命支持治疗，才能挽救生命。
成人多发性损伤，早期实施稳定骨折的手术后，能够减少肺部及其他并发症，而这些并发症通常是非手术治疗需要长期卧床的结果。多数成人创伤中心遵循早期稳定骨折的治疗原则。但据Poole等的报道，早期稳定骨折的手术简化了患者护理，但不能防止肺部创伤患者的并发症，对颅脑损伤的病程也不产生影响。儿童患者的内科并发症并不常见，所以，早期实施稳定骨折的手术有一定的困难，但是，复合性损伤伴有胸部挫伤或肋骨骨折时，矫形外科医生应该警惕发生肺部并发症。初期摄取的胸部X线片，通常不能清楚显示肺部实质损伤的严重程度，而动脉血气测定，则有助于评估处理骨折过程中麻醉的危险。
在初期急救时，应该对儿童多发性闭合性骨折使用夹板固定。一旦患者生命体征稳定，应该迅速实施确定性治疗。Lord报道78例儿童多发性损伤，在损伤后2-3天，早期实施稳定骨折的手术，明显缩短了重症监护、机械通气和住院时间，而且在72小时内进行稳定骨折手术者，几乎未发生如何并发症。在这项研究中，除了手术时机外，还有其他因素影响治疗结果，但在损伤后2-3天内，实施稳定骨折的手术，似乎是明智的选择。
10.内固定方法的选择
儿童多发性损伤中长骨闭合性骨折的内固定方法，主要取决于临床医生的经验，常用的方法包括髓内钉固定、外固定器固定，以及A-加压钢板，也可以使用克氏针或史氏钉，再辅以石膏外固定。
（1）髓内钉固定：最近，应用直径2Mmm的弹性髓内钉，治疗儿童不稳定的尺桡骨闭合性骨折，不断増多。也有人用弹性髓内钉治疗5-11岁儿童的股骨干骨折。前臂骨折通常可以成功的闭合复位，然后，在X线电视透视监视下，经皮穿入髓内钉固定。从尺骨近端的外侧干骺端穿入髓内钉，跨越骨折端固定尺骨骨折。应用髓内针固定桡骨骨折，需要将髓内针预弯，从桡骨远端的外侧、恰在骺板的上方，经皮穿入桡骨髓腔内固定。对于前臂双骨折，使用髓内针固定其中一个骨骼，即尺骨或桡骨，通常能够实现骨折的稳定。有时尺桡骨都需要髓内针固定，然后，辅以石膏外固定。在骨折愈合或术后6-12个月，很容易从肘部和腕部拔除髓内针。
虽然使用髓内针固定儿童前臂骨折逐渐増多，但是年幼儿童的尺桡骨折，具有很强的塑型潜力，所以，并非需要实现解剖复位，采取闭合复位和石膏固定，通常都能获得满意的结果。儿童前臂骨折的髓内针固定，95%（19/20例）的病例获得了理想的结果，但可能发生再移位、感染、髓内钉迁移、神经损伤、延迟愈合等并发症。
儿童股骨干骨折也是髓内钉固定的适应证，通常从股骨远端骺板上方的内侧和外侧作为穿针部位。使用两根髓内钉跨越骨折断端，在股骨近端获得抓持作用，其中一个位于股骨颈的基底，另一根位于大粗隆基底。术后一般不需要用石膏固定，但使用支具固定，不仅可以控制骨折断端旋转，对早期负重提供舒适的保护。一般在手术后1年，拔除髓内钉。对于需要扩髓、顺行髓内钉固定，治疗儿童股骨干骨折，应该持谨慎的态度。这种方法只实用于11岁以上的青少年，其股骨近端骺板已经闭合者。年幼儿童使用髓内钉固定，在梨状窝作为髓内钉置入部位，可损伤股骨头骨骺的供应血管，引起大粗隆生长阻滞，从而产生髋外翻，也可能影响股骨颈基底的附加性生长，导致股骨颈变细，容易发生股骨颈骨折。股骨干髓内钉固定的适应证，将在第22章中介绍。
（2）加压钢板固定：有人推崇使用加压钢板，治疗儿童多发性损伤的股骨干骨折。Kregor报道加压钢板固定后，都在接近解剖位置上愈合，平均产生9mm的过度生长。其缺点是需要在骨折周围广泛的剥离，骨折愈合后还需要再次手术取出钢板。另一问题是早期恢复活动，可能在取出螺丝钉的钉孔处发生再骨折。除非伴有广泛的软组织损伤，儿童很少发生骨折邻近的关节僵硬。由于儿童股骨干骨折术后，常规使用石膏固定，在骨折的两端使用比成人少的螺丝钉。有人主张使用加压钢板，治疗儿童有移位的尺桡骨骨折，正如前面所述，多数作者推崇使用弹性髓内钉固定，因为加压钢板固定，需要比较长的皮肤切口，不仅产生令人烦恼的切口瘢痕，还需要再次手术取出钢板。儿童骨折的愈合能力很强，通常不需要坚强的内固定，也能获得骨折的迅速愈合。
（3）外固定器固定：儿童多发性损伤使用外固定器的指征，通常包括开放性骨折伴有广泛的软组织损伤；骨折伴有颅脑损伤和昏迷；以及胫骨、股骨骨折产生的所谓飘浮膝（floatingknee）。在上述情况下，使用外固定器稳定骨折，允许搬运儿童进行影像学检查，或者去手术室处理非矫形外科的损伤。一般使用单臂外固定器，足以维持儿童骨折的稳定。
在实施外固定器固定时，应该在手术室内，并借助X线电视透视，将固定骨骼内的螺纹钉平行置入，螺纹钉的直径应该小于骨傲周径的30%，最好在骶板上下方的1-2cm置入远近端螺纹钉，防止一旦发生针道感染，对骺板产生不良影响。胫骨近端骺板的前方低于胫骨结节，避免在此处穿针，从而防止发生胫骨近端或膝关节反屈畸形。
一般在骨折愈合后去除外固定器，但在使用外固定器的理由已经解决，例如患者从昏迷中苏醒、软组织愈合，也可以提前去除外固定器，继之用行走管型石膏固定。使用坚强的外固定器固定，去除外固定器后容易发生再骨折，据Tdo报道，其再骨折的发生率高达21%。如果使用富有弹性的外固定器，降低了再骨折的发生率。最近的研究表明，在正侧位X线片上如果4个骨皮质Cortices中的3个显示愈合，去除外固定器后很少发生再骨折。
儿童多发性损伤的治疗结果还不能令人满意，一组74例儿童多发性损伤，初期治疗使59例（80%）的患者存活，但随访1年以后，其中22%的病例因颅脑损伤，出现明显的功能障碍。在损伤后9年，在有颅脑损伤的病例中，12%的病例有明显的身体上残疾，42%的病例有认知障碍。最好在损伤后6周，采取格拉斯哥评分系统，预测其长期残疾率。短期随访证明，8%-19%的儿童存在某些明显的障碍。
无论手术还是非手术治疗多发性损伤儿童的骨折，最为重要的是矫形外科医生在初期就参与治疗。在实施其他系统损伤的治疗时，对儿童骨折治疗及时提出建议，是非常重要的步骤。否则，当其他系统的损伤愈合之后，可能因骨关节损伤遗留某种残疾。儿童多发性损伤常见的远期并发症，通常与颅脑损伤和骨关节损伤的后遗症有关。
