患者通常将损伤侧上肢放在胸前，被对侧的手托起和支持，骨折处有明显的肿胀和压痛，但很少能触及到骨擦音。由于胸锁乳突肌痉挛，儿童的头部往往向损伤侧倾斜。沿着锁骨上方仔细作触诊检查，确定锁骨干的相对位置，后移位的骨折却因肿胀所掩盖，而前移位的骨折则比较明显。
无移位的锁骨内侧端骨折，包括经骺板骨折和骨干骨折，有时出现可触及的肿块，患者才到医院寻求治疗。肿块是骨折愈合所产生的骨痂。
锁骨内侧端骨折并向后移位时，可视为一种危急状态。如果骨折端撞击纵隔内结构，往往产生威胁生命的严重后果。同侧上肢静脉出血或脉搏减弱，意味着无名动、静脉受压。呼吸困难、窒息感和吞咽困难则是气管、食管受压的表现，是一种非常危急的状态，需要急诊处理。
五、X线诊断
在普通X线片上，锁骨内侧端与胸骨、肋骨、脊柱和纵隔结构重叠，很难显示锁骨内侧端，此部位又不允许摄取相互形成90°的两种体位的X线片，为了清楚的显示这种部位，需要特殊的摄片技术和体位，摄取切线位X线片是一种简单、有效的方法。所谓的“偶然位”（serendipityview）X线片，将X线球管向头侧倾斜40°，两侧锁骨投影至胸部X线胶片盒（图9-4），使胸锁关节、锁骨内侧端避免了被其他骨骼所重叠，并在同一X线片上进行两侧比较，因此，有助于锁骨内侧端骨折与胸锁关节脱位的鉴别。
CT扫描可更清楚的显示这一解剖部位的结构，是区别锁骨骨折与胸锁关节脱位的最好影像学技术（图9-5），还能够确定锁骨内侧端的移位程度以及与纵隔结构的关系。
六、治疗
锁骨内侧骺板的生长潜力约占锁骨横向生长的80%，这个部位具有极强的愈合能力和塑型潜力，因此，骨折不愈合和明显的畸形愈合在临床上非常少见。
无移位的骨折因为无明显的畸形和症状，往往在骨折愈合过程中局部形成肿块才被家长或儿童自己发现。对无移位骨折的治疗，不管是否累及骺板，通常只需要用颈腕带悬吊，以减轻疼痛和不适的症状。局部肿块经过44个月的塑型，一般都能消失或明显缩小。
锁骨内侧端骨折向前移位的治疗，因为具有很强的塑型潜力，通常可耐受明显的移位，因此，可以采取闭合复位，或者不必复位的治疗。如果选择闭合复位，应该在局部麻醉或全麻下，患者仰卧于检查床上，并在肩关节之间垫一长枕，继之，在同侧肩关节外展90°时，施加纵向牵引，同时在骨折部位施加向后的压力。完成骨折复位后，用8字绷带或石膏固定2M周。如果复位后不能维持骨折的稳定或者发生再次移位，则不必再次手法整复，所出现的畸形将发生良好的塑型。
锁骨内侧骨折和胸锁关节脱位都不是切开复位和内固定的手术适应证，不仅没有必要，而且具有很大的危险。在文献上有关于克氏针迁移进入无名动脉、心脏、肺部，甚至造成患者死亡的报道。由于切开复位和内固定可能产生严重的并发症，因此，一般不要进行切开复位和内固定。对于只有轻度的后方移位，而且没有纵隔结构受压者，采取颈腕带悬吊、冰敷，并密切观察。
锁骨内侧端骨折伴有后侧移位，如果侵犯纵隔内结构，通常需要急诊进行复位。当肢体远端脉搏减弱、静脉充血，或者气管、食管有明显受压的体征，应该进行急诊闭合复位。一般在全身麻醉下，患者仰卧于手术床上，并在肩关节之间垫一长枕，继之，在同侧肩关节外展90°时，常规消毒肩锁关节周围的皮肤。在施加纵向牵引的同时，用布巾钳经皮夹住向后移位的锁骨干，并将其拉向前方使骨折复位。完成骨折复位后，用8字绷带或石膏固定3-4周。一旦实现骨折复位，通常能够恢复骨折的稳定，并且可迅速愈合及良好的塑型。Le-wonowski-Bassett报道1例14岁男性儿童的锁骨内侧骶板骨折并向后方移位，因闭合复位未能成功，米取了切开复位，用24号钢丝将锁骨内侧端与骨骺固定，实现和维持了骨折的稳定。
（第三节）锁骨外侧端骨折和肩锁关节脱位
锁骨外侧骨折和肩锁关节脱位，虽然比锁骨内侧骨折、胸锁关节脱位常见，但仍是少见的损伤。Rowe报道的1603例肩胛带损伤中，只有50例为肩锁关节周围损伤。锁骨外侧端骨折占所有锁骨骨折的10%-12%，而且，锁骨外侧端还可产生假性脱位，因锁骨移位比较大，比真正的肩锁关节脱位更酷似脱位。儿童肩锁关节脱位的发生率尚不清楚。
一、应用解剖
锁骨外侧端与肩峰形成的肩锁关节，为非匹配关节。连接锁骨与肩胛骨喙突间的喙锁韧带，包括锥形和斜方韧带是稳定肩锁关节的主要韧带，而连接锁骨与肩峰间的肩锁韧带比较薄弱，是次要的稳定结构。由于儿童在解剖上的特殊性，锁骨外侧端骨折或假性脱位的发生率，高于真正的肩锁关节脱位。锁骨外侧端有厚韧的骨膜管并与肩锁关节相延续。稳定肩锁关节的主要韧带，如锥形韧带、斜方韧带也与这个骨膜管的下缘紧密连接（图9-6）。由于喙锁韧带、肩锁韧带与骨膜管的紧密连接，使肩锁关节获得保护而免遭脱位。如果发生脱位或骨折，往往导致骨膜管的破裂和剥离。在锁骨外侧端也有次级骨化中心，但是，从出现到闭合的时间非常暂短（19岁左右），在X线片上很少有机会看到这种骨骺。
二、损伤机制
体育运动或平地跌倒时，外力直接撞击肩锁关节周围是锁骨外侧端骨折、脱位的主要原因。典型的病例是跌倒时肩部触地，肩胛骨和肩峰被推向下方，而锁骨受到胸锁关节的约束作用，仍然保持原来的位置，从而导致骨折或脱位。儿童锁骨外侧端骨折或肩锁关节脱位往往造成骨膜管的破裂，而喙锁韧带和肩锁韧带仍保持完整。但是，年长儿童受到相同损伤机制的作用则发生与成人相似的真正肩锁关节脱位。
锁骨外侧端干骺端骨折或偶经骺板骨折是儿童肩锁部位最常见的损伤，但经骺板的骨折很难在常规X线片上作出正确诊断，因为锁骨外侧端骨骺极少骨化。上述骨折的外侧骨膜管发生剥离，允许锁骨外侧端向前突出，但骨膜管的下壁仍保持完整，并与喙锁韧带相连接。
无论是否把前突的锁骨置入骨膜管内，都具有惊人的愈合力和塑型潜力，与成人型发生在喙锁韧带内侧的n型骨折不同，儿童这些骨折因完整的骨膜管及喙锁韧带，均能保持骨折的稳定，并顺利愈合。
三、分类
儿童锁骨外侧端骨折及肩锁关节脱位的分类与成人的分类相似。15岁以上的儿童可能发生成人型的真正肩锁关节脱位，但多数儿童锁骨外侧端损伤不是脱位而是锁骨外侧端的骨折，因骨膜管断裂，允许锁骨外侧端移位，而喙锁韧带保持完整，因此，儿童骨折的分类主要根据锁骨外侧端的位置以及骨膜管的伴发损伤，而不是韧带损伤。
Dameron-Rockwood对儿童锁骨外侧端骨折及肩锁关节脱位提出如下分类
i型：肩锁韧带不完全断裂，但骨膜管完整。临床检查可发现锁骨稳定，在x线片上，与）（寸侧比较没有明显的异常。
n型：骨膜管背侧部分断裂，临床检查只有锁骨外侧端某种程度的不稳定，在普通x线片上可见肩锁关节间隙轻度増宽，但喙锁间距无明显改变。
m型：骨膜管背侧出现横向比较大的撕裂，锁骨外侧端有明显的不稳定。在x线片上可见锁骨外侧端（相对于喙突、肩峰）向上方移位，喙锁间隙比对侧増宽25%-100%。
IV型：与m型有些相似，但锁骨外侧端向后移位，在斜方肌内发生钮孔状铰锁，并包埋在该肌内。在正位x线片上可见肩锁关节间隙増宽，锁骨外侧端却没有明显的向上方移位，但在腋窝位x线片上却可显示锁骨远端相对于肩峰发生向后移位。
V型：骨膜管背侧完全撕裂，锁骨外侧端移位至皮下，往往伴有三角肌、斜方肌附着点撕裂。在正位X线片上可见喙锁间距比对侧増宽100%。
VI型：锁骨外侧端向下方移位，并停留在喙突的下方。
喙突基底骨折或喙突尖端撕脱性骨折在临床上与锁骨外侧端骨折有相似的表现，在常规X线片上容易漏诊，但在Stryker切线位（腋窝位）X线片上容易证实为喙突基底骨折。喙突骨折通常是经骺板的骨折，该骺板位于橡天基底，并与孟缘飯板的上1/4相汇合。
四、临床表现
骨折类型决定临床症状与体征，I型、n型锁骨外侧端骨折只有轻度的局部肿胀、疼痛，在肩锁关节处也有明显的压痛。因为疼痛限制了某些活动，但没有锁骨外侧端的不稳定。当局部肿胀消退后，在n型骨折的病例可见锁骨外侧端轻度突出。
如果是m型和v型锁骨外侧端骨折，肩锁关节处可见明显的畸形，通常向上方突出，并有明显的肿胀、压痛和皮肤瘀斑。患者通常用另一只手托起损伤侧的肘关节，以缓解疼痛，触诊检查可发现锁骨外侧端有明显的不稳定。
w型骨折因锁骨外侧端向后方移位并进入斜方肌内，容易遗漏诊断。如果从肩关节上方观察，通常能够发现某些异常，但急性期的软组织肿胀往往掩盖了锁骨移位。在临床和x线片上也容易将此型骨折误诊为n型骨折。
儿童VI型骨折非常少见，但有明确的创伤史，局部有肿胀、疼痛和活动受限。临床检查可见肩部上方变得扁平、肩峰突出，并有皮肤瘀斑。仔细检查可发现锁骨外侧端消失。必须仔细进行神经血管功能检查，以除外臂丛神经、腋动脉损伤。
五、X线诊断
常规肩部X线片不能很好的显示锁骨外侧端、肩锁关节，因为适于显示肩肱关节的X线摄取条件往往X射线只穿透锁骨外侧区域，因此，以肩锁关节为中心摄取显示软组织的X线片，通常能够显示锁骨骨折或异常。从腋窝位和向头侧倾斜摄取的X线片，往往能进一步显示骨折的移位方向及程度。
对于疑似锁骨远端骨折在常规X线片上又不能确定者，应该摄取应力位X线片，即在腕部施加24kg的袜套悬吊牵引时摄取包括双侧肩锁关节的正位X线片，比较两侧喙突与锁骨的间距，有助于锁骨外侧端骨折的诊断（图9-8）。I型骨折在两侧喙突与锁骨的间距没有明显的改变，而n型骨折的喙突与锁骨的间距増加<25%，并有肩锁关节间隙轻度増宽。m型骨折的喙突与锁骨的间距増宽，介于25%-100%之间，V型骨折的喙突与锁骨的间距増加>100%。
Stryker切迹位（Strykernotchview）X线片是显7K喙突骨折的最好的体位（图9-9）。在标准的正位X线片上，如果有锁骨外侧端升高，但喙锁间距正常时，应该疑似喙突骨折。在患者的手放置在头顶上摄取肩部的正位X线片，称为Stryker切迹位X线片，能够满意的显示盂缘上方及喙突基底的共同骺板骨折。
六、治疗
儿童锁骨外侧端的骨折、脱位是经锁骨外侧端的骨折，或者称为假性脱位，并非是成人型的真正肩锁关节脱位。锁骨骨折的内侧端从骨膜管内突出，锁骨外侧端的骨骺不仅仍然在骨膜管内，而且骨膜管与喙锁韧带保持连续。在这种状态下，通过骨膜内成骨使骨折具有惊人的愈合能力，并沿着应力方向进行塑型。因此，允许采取非手术治疗，使用8字绷带固定、颈腕带悬吊和支具固定。
Dameron-Rockwood认为，只有IV、V和VI型儿童锁骨外侧端骨折，出现固定畸形或严重的移位才有切开复位和内固定的指征。I、n和m型骨折通常44周可实现临床愈合，并发生良好塑型，而不遗留畸形。
另有一些作者主张外科治疗这些骨折，Falstie-Jensen、Mikkelsen因担心遗留持续性畸形，米取手术治疗2例儿童锁骨外侧端骨折。Dartoy等主张外科治疗，将锁骨重新置入骨膜管内。Ogden曾对14例儿童肩部损伤诊断为锁骨外侧端骺板骨折，而不是真正的肩锁关节脱位，他主张采取闭合复位治疗，只有出现不稳定者，才考虑用克氏针固定，他还列举了因骨膜管形成新生骨，产生锁骨重复畸形的病例，并认为切开复位，可避免这些问题。因此，有明显移位的IV型、V型和IV型骨折通常需要切开复位和内固定。将锁骨重置入骨膜管内，缝合骨膜管，再用拉力钉固定喙突与锁骨，或者用克氏针经肩峰固定锁骨外侧端，通常在术后4-6周取出内固定，并开始功能活动。
Eidman等曾治疗25例儿童真正的肩锁关节脱位，作出13岁以下儿童不发生肩锁关节脱位的结论。这组病例都采取了外科治疗，获得满意的结果。
Black等在15年期间，治疗58例5-16岁儿童的创伤性假性肩锁关节脱位，这些儿童是澳大利亚或加拿大籍。这组病例的多数有喙锁间距増宽，提示为肩锁关节分离，但其中45例诊断为锁骨外侧端骨折，并且都采取非手术治疗，获得了满意的结果。
（第四节）肱盂关节（肩关节）半脱位和脱位
儿童肱盂关节脱位非常少见，在早期的骨科专著都没有关于儿童肱盂关节脱位的论述。在近代文献资料中，12岁以下儿童肱盂关节脱位也非常少见，只有个案报道。1956年Rowe复习500例肱盂关节脱位，只有8例为10岁以下的儿童。其中99例的患者年龄介于10-20岁。Rockwood报道一组44例肩关节脱位，主要为进入青春期的儿童。随着儿童进入青春期，其肩关节不稳定的发生率也有明显的増加，但骨骼发育未成熟的儿童肩关节脱位仍然少见。Marans等于1992年报道来自两个创伤中心的21例肩关节脱位，患者为骺板仍然开放的儿童。
一、应用解剖
肱盂关节也称为肩关节，由较大的半球形肱骨头与相对浅平的关节盂凹所组成，具有适应于上肢功能所需要的大范围的活动，因此，此关节几乎不存在骨性稳定作用。肱骨头关节的表面积及其曲面的直径是相对扁平的关节盂表面积的3倍。尽管有盂唇使关节盂加深，关节面和曲面直径的不匹配，使肱盂关节仍是缺乏稳定机制的关节。
