由于骨折远端发生旋转移位，在肘部形成成角畸形。内旋移位产生内翻成角。当骨折近端内侧骨性突起位于远端的前方，也表明存在内旋移位。骨折远端内旋时，往往伴有继发性的向内侧倾斜，是产生内翻的原因。外旋移位产生外翻成角。如果骨折远端向后外侧移位，骨折近端的外侧骨性突起位于前方，表明前臂和骨折远端向外侧旋转，伴有肘外翻，但比较少见。
注意与肘关节脱位相鉴别，但伸展型髁上骨折与肘关节脱位的鉴别存在一定的困难。在肱骨髁上骨折，肱骨上髁与鹰嘴保持着正常的解剖关系。但在肘关节脱位，由于鹰嘴位于肱骨上髁的后方，则更为突出，与髁上骨折比较，肘关节脱位的前臂突起位于更远端。是否有骨擦音，在鉴别肱骨髁上骨折与肘关节脱位方面，也有一定的作用，有时很难引出骨擦音，因为有严重的肿胀和疼痛，诱发骨擦音的操作往往引起儿童哭叫反应。又因为可产生神经血管损伤的危险。因此，应该避免诱发骨擦音的操作。
由于无移位的骨折缺乏明显的体征，而肘关节渗出可能是唯一临床体征。在肘肌下方的关节囊最为表浅，关节渗出时在此处可触及到柔软的关节囊，又称为柔韧点（softspot）。柔韧点通常位于桡骨头中央与鹰嘴尖端连线的前方。
在临床上还需要与其他引起肘关节渗出的损伤相鉴别。肱骨髁上骨折时，在肱骨髁上区的内外侧都有软组织肿胀，通常伴有最严重的压痛。但是，在肱骨外髁骨折，往往只有外侧有明显的肿胀；肱骨内上髁撕脱性骨折时，主要有内侧肿胀，并在局部触及捻发音；而桡骨颈骨折，则在桡骨头下方有明显的压痛。因此，尽管所有这些轻度移位或无移位的骨折，在初始阶段有相似的体征，但仔细对肘关节周围的骨性标志作触诊检查，容易发现最严重的压痛区，显然有助于对X线片上阳性体征发现的解释。
五、X线诊断
如果为无移位的肱骨髁上骨折，X线诊断也有一定的困难。因为关节腔内有渗出，在侧位X线片上，对应该看到脂肪垫移位的征象。为了清楚的显示这些脂肪垫征，临床医生必须首先确定阅读的X线片是真正的侧位，即在肘关节屈曲90°，将X线胶片的暗盒放置在肘部与躯干之间所摄取的X线片。为了摄取真正的侧位X线片，因为需要某种程度的旋转，将前臂内旋或外旋，则引起严重的疼痛。
肱骨干前方延长线相对前移，肱骨小头骨骺相对于肱骨干延长线向后移位，是诊断轻度移位的伸展型髁上骨折另一个有价值的征象。据Rogers等人的经验，95%轻度移位的髁上骨折，肱骨干延长线与肱骨小头骨骺关系有异常。
在正侧位X线片上，对疑似有肱骨髁上骨折时，还需要摄取斜位X线片，对确定骨折的诊断具有重要意义。
有严重移位的髁上骨折，其骨折近端的内侧骨性突起可能刺入皮下脂肪层，而骨折远端穿通肱肌，产生钮孔状移位（buttonholedfragments）。出现此种征象，往往可告诚临床医生对此种移位的骨折进行闭合复位很难成功。
在X线片上观察骨折远端时，临床医生必须确定在内外髁之间没有纵向骨折线。年幼儿童因为有完整的关节软骨，可防止发生内外髁的分离。通常在儿童熟睡后所摄取高质量的X线片，才能显示髁部T形骨折。
六、治疗
（一）一般治疗原则
重视病史采集与仔细的临床检查。在诊断和治疗儿童肘部损伤时，采集病史和仔细的临床检查是不可或缺的内容。通过询问病史，可引出损伤机制，即跌倒时肘关节处于伸展的位置，还是肘部遭受直接的打击。医生还需要确定压痛部位，以及同侧上肢是否还有压痛的部位。疼痛出现的时间也有一定的意义，如为损伤后数小时出现前臂疼痛，往往意味肌肉缺血性疼痛。
在肘部损伤的早期，临床检查的重要内容是确定神经、血管功能是否完整，记录神经、血管的功能的正常或异常。神经血管功能的变化是诊断并发症最为关键的内容。对上肢的每一条主要神经都应该实施运动和感觉功能检查，特别要注意骨间掌侧神经功能的检查，后者只有运动功能，主要检查示指、拇指指间关节的屈曲功能。
血管功能检查包括血管系统的静态和动态检查。血管静态功能检查包括周围血管搏动和手指毛细血管的充盈反应。首先确定周围血管是否存在搏动，无血管搏动是值得关注的问题，也是临床医生需要判断血管完整与否的信号。即使手指触及不到桡动脉搏动，也可能有适当的血流，应用Doppler有助于确定骨折部位的血流。然而，能够触及周围动脉的搏动并非总是意味肢体有适当的血流，手指末梢毛细血管充盈质量，也有助于对血管系统完整性的判断。动态判断的方法是评价肢体供血的关键，主要是确定动态结构如肌肉的功能。前臂而不是肘部疼痛、手指丧失主动伸展活动、前臂肌肉疼痛和被动伸指引起的肌肉疼痛，都是前臂肌肉缺乏血运的体征。出现上述任何体征，都告诫医生可能存在前臂供血不足。
同侧伴发损伤的诊断也不容忽视。一旦除外上肢的危象，接着应该仔细检查同侧上肢，确定是否有伴发损伤。肱骨髁上骨折产生的严重肿胀和畸形，往往掩盖其他伴随的损伤。作用于前臂的外力可能分散到从腕部到肩锁关节间的任何部位，因此，需要对每个关节都要仔细检查，通常伴发损伤只有轻度的局部肿胀和压痛。
（二）初期处理
对所有疑似肱骨髁上骨折的病例都应该在肘关节屈曲20°-30°的位置上用夹板固定。此位置不仅是使患者舒适，也是将神经血管结构的张力减少到最低的位置。
对于严重移位的肱骨髁上骨折，往往很难摄取满意的X线片。初期的筛查性X线片，只能简单的证实存在移位型髁上骨折，在患者完全放松的情况下，再摄取标准的X线片。总之，在患者清醒的状态下，采取动态的方式，对其上肢功能做出判断。患者在麻醉下，再对骨折部位作静态检查，并实施仔细的手法整复。一旦完成初期评估和诊断性检查，根据骨折的移位方向和严重程度选择治疗方法。
（三）I型肱骨髁上骨折的治疗
如果为无移位的肱骨髁上骨折的治疗，只需要石膏后托和管型石膏固定，通常在肘关节屈曲90°、前臂旋转中立位上，用长臂石膏固定3M周。在石膏固定之前，应该仔细的估价肘部的提携角。在真正的侧位X线片上，如果肱骨前缘线通过肱骨小头骨骺，则是可接受的标准。是否需要住院观察，通常根据局部肿胀的严重程度，以及家长的可信赖程度。在骨折后3周，疼痛和肿胀通常将明显的消退，允许进行保护性的功能活动。在X线片上，可见髁上骨折周围由骨膜产生的新生骨。
（四）n型肱骨髁上骨折的治疗
手法整复矫正成角畸形是治疗此型骨折的关键问题，目标是恢复充分的内在稳定，以致在骨折闭合复位后维持在安全范围内的肘关节屈曲（120°），骨折仍然稳定。由于此型骨折，肱骨没有短缩畸形，只是在冠状面或矢状面上产生成角畸形，需要实施手法整复。
在评价轻微或轻度移位的肱骨髁上骨折时，必须评估正常侧肘部的骨骼结构，仔细测量其提携角的数值。如果正常侧肘部的提携角比较大，除非有非常明显肘内翻畸形，可以接受冠状面上角度的丢失。反之，如果正常侧提携角很小，
几乎不能接受任何程度的成角畸形。因此，所谓的可接受的内翻或外翻角度应该采取个体化标准，因为在正常的个体之间，其提携角的大小有存在较大的差异。注意内侧柱是否塌陷，因为肱骨髁上内侧柱骨性成分少，也比外侧柱小。肱骨髁上青枝型骨折，可造成内侧柱塌陷，从而导致内翻成角畸形。
向后方成角的塑型问题，尚缺乏充足的资料。有人认为即使发生了塑型，对肱骨髁上骨折也没有临床意义。临床所见的肘关节过伸畸形与骨折远端的过伸程度也缺乏相关性。某些学者经过长期观察，发现遗留后方成角几（a）正位X线片显示肱骨髁上n型骨折，伴有内侧骨柱塌陷；（b）侧位X线片显示后方骨皮质仍有部分完整乎不发生塑型。Gartland曾指出，当骨折远端向后成角位于肱骨轴线的后方，则大于可接受的限度。单纯向后方横行移位，只要成角畸形可以接受，多能发生塑型。
闭合复位的技术操作：在臂丛神经阻滞麻醉下，先在肘关节伸展的位置上估价肘部的解剖轴线。继之，将肘关节充分的屈曲，通常需要将肘关节屈曲至90°以上。此时需要施加较大的压力才能矫正骨折远端向后成角，因为产生这种向后成角移位是一种青枝型骨折。一般在前臂内旋时，徐缓的使肘关节充分屈曲，能够满意的矫正此种畸形。随着向后成角畸形的矫正，在骨折的部位可听到或感到骨擦音。在肘关节屈曲90°、前臂外旋的位置上摄取X线片。摄取X线片时，旋转肘部有助于确定骨折在旋转上的稳定。将骨折复位之后，再次摄取X线片，并在肘关节伸展时进行临床检查，确定是否恢复了正常的提携角。
为了维持骨折复位后的稳定，通常需要使肘关节屈曲120°的位置上。由于n型骨折的肘部肿胀不像m型骨折那样严重，能够耐受在肘关节屈曲120°、前臂充分内旋的位置上固定，而不妨碍前臂的血供。如果试图在肘关节屈曲90°的位置上固定，往往导致骨折远端屈曲程度的丧失，使骨折远端处于不可接受的移位。如果存在前臂血供的问题，或者需要肘关节屈曲130°-135°才能维持骨折的稳定时，应该毫不迟疑的经皮穿针固定。假若骨折需要用克氏针固定，应采取治疗m型骨折的治疗方法。
如果肘关节适应过度屈曲，可采取长臂石膏或8字石膏固定3M周。后者是由Boyd于1944年创用，Rang在临床上推广应用的方法。采取8字形包裹石膏衬垫和石膏条，但在肘部没有环形石膏缠绕（图11-34）。注意将悬吊石膏的吊带包裹在石膏之内，防止松弛或滑脱，并保证上肢总是保持在胸前。患者需要住院观察12-24小时，确定闭合复位没有増加肘部肿胀，因为严重肘部肿胀可产生前臂供血障碍。去除石膏后，逐渐开始肘关节功能活动。
（五）m型肱骨髁上骨折的治疗
当肱骨髁上后侧骨皮质发生断裂，肌肉的活动导致骨折远端将向近端移位。完全移位的髁上骨折的治疗需要恢复前臂的长度，也増加了软组织嵌入骨折间隙的机会。完全移位的髁上骨折，往往是严重创伤的结果，通常都有严重的软组织肿胀，因而，使其复位和处理更为困难。
1.闭合复位
主要有两种方法能更有效的使骨折复位，一种为在全麻下实施手法整复，另一种方法是采取持续骨骼牵引，克服短缩后再使骨折复位。
在整复前需要制定计划，应该告诉家长这是一种严重的损伤。在整复之前对神经功能做出评价，特别是尺神经功能的评价更为重要。而且还应告知家长，在拆除石膏后，可能出现肘关节僵硬，一般要持续2-3个月。在实施手法整复之前，应该准备一些基本的设备，包括X线电视透视机、动力性骨钻，以及各种规格的无螺纹克氏针、斯氏针。并将X线电视透视机放置在骨折一侧，显示器置于术者可以直视的对侧。
（1）闭合复位的技术操作：多数学者主张在手术室内于全麻下实施闭合复位操作，以方便在改变治疗方法如骨骼牵引、切开复位等，减少了患者的搬动。
在肘关节伸展的位置上，实施纵向牵引，矫正肱骨短缩畸形。为了使骨折两端相互接触，由一助手握持上臂作对抗牵引的条件下，术者将前臂外旋的同时，将骨折端过度伸展。继之，在骨折断端施加内翻或外翻应力，矫正向外侧或内侧的移位。恢复了肱骨长度，骨折断端相互接触后，再将肘关节屈曲，与此同时，术者用其拇指从后方向前推挤骨折远端，另4个手指从骨折近端施加向后的压力（图11-35c-d），整复骨折远端的向后移位和成角畸形。如果实现了骨折复位，应该能使肘关节很容易的充分屈曲，并且在屈曲过程中不存在任何阻力。
假若肘关节屈曲过程出现阻力，通常意味没有使骨折完全复位。经过一次或两次闭合复位操作，仍未能获得满意的复位，往往表明存在某些潜在的问题，例如骨折断端有软组织嵌入，则需要改变治疗方法。
（2）复位质量的评价问题：采取临床的方法，大体上可判断骨折复位是否满意。当实现了骨折的适当复位后，肘关节很容易被动完全屈曲。否则，表明骨干-骨髁角未能重建，可能有软组织嵌入骨折断端的前侧间隙。在手法整复过程中，将肘关节屈曲之前，注意对提携角的大小做出评价。在肘关节完全屈曲的位置上，确定骨折是否获得满意复位的唯一临床方法是观察前臂长轴与肱骨长轴是否平行。实现肘关节过度屈曲之后，也可将肘关节徐缓的伸展，从临床和X线上评价骨折复位的质量，但存在骨折再移位的危险。
X线评价是最为可靠的方法。在复位后肘关节过度屈曲，或者采取过头牵引，都很难摄取满意的正位X线片。在肘关节过度屈曲时，应该采取Jones位摄取X线片，从冠状位上观察骨折远端的轴线。由于肱骨远端与桡尺骨近端相重叠，往往很难显示骨折两端。为了更准确评价成角畸形，必须将X线胶片暗盒与肱骨相平行，X球管与鹰嘴近端相距5cm，并与肱骨长轴相垂直（图11-36）。X线球管向头端成角，将导致肱骨远端关节面变形，从而使Baumann氏角测量的不准确。测量Baumann氏角或肱骨长轴与关节面所形成的角，有助于评价是否存在成角畸形。同时摄取对此Jones位X线片，并测量上述的两个角。如果骨折侧的上述两个角比对侧v5°，表明未完全复位。在正位X片上，主要观察冠状面上的横行移位。只要没有明显的成角畸形，可以接受某些横行移位，但应该根据儿童的年龄而有所不同。通常，只要骨折两端在冠状面和矢状面上，有适当的接触面积，允许经皮穿针固定是接受横行移位的标准。但是，不能接受骨折远端在水平面上有明显的旋转移位。如果骨折远端向后侧移位，需要将前臂内旋，而骨折远端向后外侧移位，则需要将前臂外旋。
