4.神经损伤
ElGhawabi曾报道1例内髁骺板骨折发生部分尺神经麻痹，将尺神经前置后，几乎完全的恢复了功能。
5.滑车骨折
只累及滑车关节部分的骨软骨骨折，称为滑车骨折，在儿童中非常少见，在英文文献中只有1例儿童发生这种骨折的报道。Grant报道1例13岁男性儿童，发生外翻不稳定的肘关节后外侧脱位、内上髁骨折和桡骨颈骨折。手术中发现在两个关节面之间有一个来自滑车内侧嵴的骨折块。将骨折块复位后，用Smillie钉固定，获得了满意的结果。但是，在手术之前，却没有做出骨折的诊断。因此，对于年长儿童的肘关节脱位，在闭合复位后关节间隙増宽，应该考虑存在关节内的滑车或肱骨小头骨折。
四、肱骨远端全骨骺分离
此种骨折比较少见，尽管早在1818年Gurlt就曾报道这种特殊的骺板骨折，但直到今天，其真正的发生率尚不清楚。肱骨远端全骨骶分离通常分为两种类型，I型为单纯的肱骨远端全骨骶分离，相当于Salter-HarrisI型骨骺骨折。4岁以后的儿童不发生此型骨折。n型也是骨骺分离，但累及干骺端。干骺端部分仍附着在骨骺和骺板上，多见于开放性骨折。
自从20世纪80年代，文献中开始出现大组病例报道，Abe于1995年报道21例儿童肱骨远端全骨骺分离，间接表明原来认为是罕见的骨折，实际上还是比较常见的损伤。但是，在损伤初期能否及时做出诊断，还是存在的主要问题。
（一）应用解剖
肱骨远端骨骺扩展至肱骨内上髁次级骨化中心，直到女性儿童6-7岁、男性儿童81岁，才完成这个过程。因此，在这个年龄阶段以下的儿童，肱骨远端全骨骺分离，应该包括肱骨内上髁。但年长儿童的骨折，只累及内髁和外髁的骺板线。
此种骺板骨折多见于6-7岁以下的儿童，而且年龄越小，肱骨远端骨骺所占的比例越大。随着肱骨发育的不断成熟，骺板线向远端迁移，在内髁与外髁的骺板中央形成V形骺板线。Ashhurst认为V形骺板线有助于保护发育成熟过程的肱骨远端免遭骺板骨折。
由于沿着肱骨远端骺板发生的骨折，横向穿过内外髁骨化中心，儿童这种骨折相当于成人的双髁骨折。因为骨折位于远端，其骨折面比髁上骨折面更宽。这种宽阔的骨折面，防止骨折远端发生倾斜有一定的作用。即使畸形愈合，这种未累及关节面的骨折通常也不会产生关节不匹配和关节活动受限。
这部分血管比较脆弱，损伤后可产生部分滑车缺血性改变。
由于年幼儿童的骺板线比年长儿童更位于近端，离鹰嘴窝中央也越近，因此，年幼儿童发生肘关节过度伸展的损伤更可能产生骨骺分离，而不产生髁上骨折。
（二）损伤机制
真正的发生机制尚未阐明，可能与不同年龄儿童的骨折，发生机制也不相同。但是，也有容易发生这种骨折的一致因素。一些肱骨远端全骨骺分离是因为难产引起的产伤性骨折。Siffert曾注意到，这些产伤所致的骨折，其肘关节只有轻度肿胀和骨擦音，并没有明显的畸形。DeLee等发现在受虐损伤的年幼儿童，肱骨远端全骨骺分离的发生率很高。Bright的研究表明，剪式旋转应力比弯曲应力或张力更容易产生骺板损伤。婴幼儿因在子宫内的位置之故，肘关节有某些屈曲挛缩，不容易发生髁上骨折这种肘关节伸展性损伤。儿童受虐或产伤引起的旋转外力比伸展性外力、内外翻外力更容易产生肱骨远端全骨骺分离。
Abe报道一组21例儿童肱骨全骨骺分离，年龄介于1-11岁（平均5岁），均为高处坠落所致。
（三）分类
DeLee等基于外髁骨骺的骨化程度，将肱骨远端全骨骺骨折，分成三种类型。A型骨折主要见于外髁骨骺骨化之前、年龄<12个月龄的婴儿，通常为Saler-HairisI型骨骺损伤。由于外髁骨骺尚未骨化，容易发生遗漏骨折的诊断；B型骨折主要发生于12个月至3岁的年幼儿童，此年龄组外髁骨骺已经开始骨化。尽管在干骺端有小骨片，基本上还是Saler-HairisI型骨骺损伤；C型骨折为发生3-7岁儿童的骨折，往往有较大的干骺端骨片，通常位于外侧，但也可能在内侧或后方。
这些骨折几乎都是伸展型损伤，骨折的远端骨骺通常位于干骺端的后方，而屈曲型损伤则非常少见，此型骨折的远端骨骺向前移位。
（四）临床表现
如果为18个月龄以下的儿童，如果在外伤或可疑外伤之后，出现肘关节肿胀，应该考虑肱骨远端全骨骺分离。因为婴儿或新生儿肘关节肿胀，骨擦音往往不明显。有人将这种骨擦音描述为压抑的骨擦音，因为骨折断端为软骨所包裹，而不像肘部其他骨折的断端由坚硬的骨性组织所产生的骨擦音。外上髁与鹰嘴仍保持正常的解剖关系，又因为骨折面比较宽阔，骨折远端很少发生旋转移位。很少出现髁上骨折一样的明显成角畸形。如果为年长儿童，肘关节肿胀则比较严重，以至于在临床上不能确定骨性解剖标志，需要在X线片上寻找证据。
（五）X线诊断
如果肱骨外髁骨骺尚未骨化，X线诊断却有很大的困难。只能根据肱骨远端与桡尺骨近端的解剖关系，确定是否存在异常。桡尺骨近端之间保持正常的解剖关系，但相对于肱骨远端一并向后内侧移位具有诊断意义。尽管从理论上骨折远端可向任何方向移位，除了罕见的病例外，几乎所有的肱骨远端全骨骺分离的远端与桡尺骨近端一并向后内侧移位。Valdiserri和Kelescian首次强调这种后内侧移位的一致性。有时需要与对侧X线片相比较，才能确定骨折远端的移位方向。
当肱骨外髁开始骨化后，在X线片上，可以显示肱骨远端全骨骺的移位方向。即使肱骨远端骨骺相对于肱骨远端干骺端向后内侧移位，桡骨头与肱骨外髁仍保持着正常的解剖关系。
C型骨折因为有比较大的干骺端骨片，容易与低位的髁上骨折或外髁骺板骨折向混淆。在肱骨远端全骨骺分离或骨折，肱骨远端干骺端的轮廓非常光滑是X线诊断的关键，而肱骨髁上骨折的骨折远端多不规则。
在X线片上还需要与肱骨外髁骨骺骨折、婴幼儿罕见的肘关节脱位相鉴别。肱骨外髁骨骺骨折并移位，肱骨外髁与桡骨近端的解剖关系出现明显的异常。如果骨折累及滑车外侧嵴，桡尺骨近端往往向后外侧移位。
肱骨远端全骨骺分离的高发年龄，一般不发生肘关节脱位者，而且肘关节脱位时，桡尺骨近端总是向后外侧移位，桡骨近端与肱骨外髁的正常解剖关系也发生改变。
如果这种骨折与其他关节内骨折鉴别，存在不能确定的因素，关节造影或MRI则有一定的帮助。新生儿和婴儿外髁骨化中心尚没有骨化，超声检查可勾画出骨骺的轮廓，与对侧相比较，有助于确定是否存在这种骨骺分离的诊断。
如果延迟就诊或诊断，在肱骨远端可见骨膜产生的新生骨痂，但整个骨骺仍位于肱骨远端的后内侧。
（六）治疗
1.闭合复位和石膏固定
如果在早期即44天内做出诊断，通常可采取闭合复位治疗。首先将肘关节整复至伸展的位置，矫正骨折远端向内侧的横向移位。继之，将肘关节逐渐屈曲、前臂内旋，使骨折复位及保持复位后稳定。
新生儿和婴幼儿的骨折，由于全麻和经皮穿针操作都存在很大困难，所以，有作者主张只采取外固定，而不做手法整复，通常在肘关节屈曲110°-120°、前臂内旋的位置上，用长臂管型石膏或8字石膏托固定。
对比较大的幼儿和儿童，单纯用外固定不足以维持骨折的复位，因此，完成闭合复位后，从外侧经皮穿入2根克氏针固定。由于软组织肿胀和骨骼发育尚未成熟，很难确定作为解剖标志的内上髁，所以，从内侧经皮穿针具有很大的危险。如果需要从内侧穿针固定，应该在内侧做一皮肤小切口，在直视下经内上髁穿入克氏针。有时对比较小的婴儿，肱骨远端骨骺骨化的成分少者，需要作关节造影才能确定骨折复位的质量。
通常用石膏固定后3周拆除石膏和拔除克氏针后，开始肘关节的功能活动，并且需要密切随访观察，直到肘关节恢复了正常范围的活动，并在X线片上显7K骨骶的生长正常。DeJager和Hoffman报道12例肱骨远端骨骺分离，其中3例在初诊时误诊为肱骨外髁骨折，1例初诊误诊为肘关节脱位。由于年幼儿童发生这种骨折，往往发生肘内翻畸形，因此，他们对年龄<2岁的儿童，采取闭合复位和经皮穿针固定，以便骨折复位和穿针固定后能够立即评价提携角的大小，并能根据需要予以矫正。
2.切开复位和内固定
Miamo认为闭合复位的结果不好，主张采取切开复位治疗这种骨折。他们选择后侧手术入路，将肱三头肌腱止点连带鹰嘴片软骨切断，并将其翻向近端，显露肱骨远端骨折。另有因为误诊为有移位的肱骨外髁，而采取切开复位和内固定治疗。
如果为5-6天以后才作出诊断，检查发现肱骨远端骨骺不存在活动，应该避免试行闭合复位，使用石膏后托固定，以减轻患者的疼痛或不适。如果骨折远端只有向内侧横向移位，但没有倾斜，即使未采取任何治疗，也往往会获得满意的塑型而不产生明显的畸形。
（七）并发症及其治疗
1.神经血管损伤
无论暂时性还是永久性神经血管损伤，在这种骨折中都非常少见，可能因为骨折断端有软骨组织包裹，不像其他肘部骨折有锐利的骨折端，而且骨折远端通常也没有明显的移位。Herch-Sanders报道1例儿童的肱骨远端骨骺分离误诊为肘关节脱位，在闭合复位和肘关节过度屈曲位石膏固定后16小时，其手部不能活动，并出现桡神经、正中神经功能丧失。在切开复位和内固定术后6个月，神经功能开始缓慢恢复。
2.骨折不愈合
骨折不愈合在临床上非常少见，只有1例肱骨远端全骨骺分离发生不愈合的报道，在骨折后3个月证明为骨折不愈合。由于肱骨远端血管丰富和成骨能力强，即使未予以治疗，通常也能迅速愈合。
3.肘内翻
这种骨折产生明显的肘内翻畸形也非常少见。Marmo和Bechto发现未治疗的这种骨折，
产生明显的肘内翻畸形。Holda等报道的7例骨折中，其中5例切开复位治疗也产生了10°-15°的肘内翻畸形。Abe在一组21例儿童肱骨远端全骨骺分离，其中15例发生肘内翻。其中7例采取闭合复位和石膏固定；2例闭合复位和经皮穿针固定；4例切开复位和内固定；2例采取皮肤牵引治疗。由于肱骨远端全骨骺骨折的骨折面比髁上骨折的骨折面宽阔，骨折远端很少发生倾斜，所以，其肘内翻的发生率也显著的少于未治疗的髁上骨折。
4.缺血性坏死
发生外髁或滑车骨骺缺血性坏死也非常少见（图11-123）。Yoo等报道8例肱骨远端骨骺分离发生滑车骨骺缺血性坏死，其中6例在初诊误诊为内髁骨折、外髁骨折或肘关节脱位。这8例患者在术后34周，迅速出现滑车骨骺软骨溶解，继之，肱骨远端内侧或中央的鱼尾样畸形。Wilkins报道3例肱骨远端全骨骺分离发生滑车缺血性坏死，其中2例复位不良、1例闭合复位实现了解剖复位。1例滑车骨骺坏死产生肘内翻畸形，并随着生长而畸形继续加重，肘关节功能活动也明显受限。
（第九节）肘关节脱位
肘关节由桡骨头与肱骨小头、鹰嘴半月状切迹与肱骨滑车关节所组成，因此，肘关节有三个关节面。桡骨头与尺骨近端的桡侧切迹形成的关节却是一个独立的关节。桡骨头及尺骨近端与肱骨远端相脱位，是肘部最常见的关节脱位，通常被称为肘关节脱位。除了罕见的离散型（divergentdislocation），桡尺近端关节通常仍保持完整。桡骨头可与肱骨小头，或者尺骨近端的桡侧切迹发生单纯性脱位。
儿童肘关节脱位相对少见，Henrikson统计瑞典哥德堡1597例儿童肘部损伤，只有45例为肘关节脱位，其发生率约为3%。
儿童肘关节脱位的高发年龄为13-14岁，恰好是骺板开始闭合的年龄。Carlioz-Abols报道15例儿童肘关节脱位，年龄介于6-15岁，平均年龄为12岁，71%为男性儿童，60%累及左侧肘关节，60%伴有其他骨折，其中41%伴发内上髁骨折。患者的年龄、性别、侧别等有关因素见表11-5。
肘关节脱位通常伴有其他骨折，最常见者为肱骨内上髁撕脱性骨折，其次是桡骨近端、冠状突骨折，鹰嘴骨折、外髁骺板骨折及外上髁骨折，虽然非常少见，但均有报道。
一、应用解剖
韧带与关节囊是重要的稳定结构。虽然在肘关节完全伸展时，鹰嘴锁定在相应的鹰嘴窝内，使肘关节处于稳定的状态。然而，肘关节本身几乎不存在骨性的稳定作用，而是由侧副韧带和关节囊为肘关节的屈伸提供稳定作用。关节囊的内侧、外侧由侧副韧带加强，前方关节囊也比较坚强。在肘关节完全伸展时，前方部分关节囊紧张，使肘关节的关节面紧密接触。侧副韧带是肘关节主要的稳定结构，尺侧和桡侧副韧带均直接附着在尺骨近端，而桡骨近端则没有侧副韧带直接附着，桡侧副韧带的部分纤维加入环状韧带，也附着在尺骨近端的桡侧切迹的前后缘。尺侧副韧带由3个独立的纤维束组成，前束在伸肘时紧张，后束在屈肘时紧张。斜束只附着于尺骨近端，基本上没有稳定肘关节的作用。尺侧副韧带的前束为肘关节伸展时提供稳定，切断此纤维束可产生外翻不稳定。肘关节外侧骨性结构的紧密接触也为外翻提供某些稳定作用，例如切除桡骨头，在肘关节伸展时可出现某种程度的外翻不稳定。当肘关节伸展时，鹰嘴锁定在鹰嘴窝内以及前方关节囊对关节面的约束加强了肘关节的稳定。由于前臂的杠杆力臂长，在肘关节伸展时，侧副韧带所承受的内外翻应力也明显的増加。尺侧副韧带前束的后部纤维、后束为肘关节屈曲提供稳定作用。尽管肘关节屈曲时，稳定机制比较薄弱，但前臂作为内外翻的杠杆力臂却显著的缩短，因此，相对的増加了肘关节的稳定。然而，在轻度屈曲时，两侧的副韧带都处于松弛状态，肘关节却处于不稳定的状态。
