1.手术入路：可采取用Kocker-J切口的远端部分，从肘关节后侧分离肘肌与尺侧伸腕肌间隙，允许直接显露近端桡尺关节，显露桡骨头及嵌入物。这种手术入路可很好的保护骨间背侧神经。Boyd描述的切口能够向远近端延长，在肘关节后方沿肱三头肌的外缘至肱骨外髁，再沿尺骨的桡侧缘延长，于骨膜外分离肘肌与尺侧腕伸肌间隙，将旋后肌从尺骨上牵开，再继续分离直至骨间膜。此时近端桡尺关节获得了满意的显露，并能直视环状韧带及桡骨近端的1/4。
同一切口还可显露尺骨骨折。
2.环状韧带的处理：将桡骨头复位后应该修复环状韧带（假定能够简单的处理）。如果韧带牵拉到脱位的桡骨头上可将其切开置于正常的位置上，再予以修复。一旦尺骨骨折获得满意的复位，通常可维持桡骨头复位的稳定，因此，不需要一期实施环状韧带的重建。如果桡骨头复位后不稳定，往往需要修复或重建环状带，并用克氏针经肱骨小头与桡骨头固定。具体的手术操作将在陈旧性Monte婴ia骨折与脱位中介绍。
3.尺骨骨折的固定：如果闭合复位能够获得满意的复位，应该接受非手术治疗。假若在初期的X线片上诊断为不稳定性骨折、闭合复位失败，或者12岁以脱位之桡货头的石膏固定复位后使用石膏固定，对石膏进行3点加压塑型上，应考虑用髓内钉固定，维持骨折的稳定。可以用一根较粗的克氏针，或者多个细克氏针置入髓腔内可提供稳定。这种技术具有侵袭性小，能够提供足够的稳定，容易取出内固定，并且并发症少等优点。
4.术后处理：术后在肘关节屈曲和前臂旋转中立位的位置上用长臂石膏固定。如果桡骨头经闭合复位或者切开复位而未用内固定，应该将肘关节屈曲110°-120°以维持桡骨头复位后的稳定。
五、II型Monteggia骨折与脱位
烧骨头后脱位的Monte婴ia骨折与脱位比较少见，约占儿童Monte婴ia骨折与脱位的6%，通常为遭受严重创伤的年长儿童（13岁左右）。
1.损伤机制
II型Monte婴ia骨折与脱位的损伤机制尚未阐明。Bado认为前臂遭受直接打击，突然旋转和外旋可能引起此型骨折。Penrose分析了7例成人此型骨折，注意到典型的骨折为纵向负荷所致，而不是直接打击所致。Oley-Menelaus报道的n型Monte婴ia骨折与脱位，其中有5例儿童。3例为尺骨近端骨折，1例为尺骨干中1/3斜形骨折，提示存在两种不同的损伤机制。
Penrose提出并经实验证实的损伤机制是前臂突然遭致纵向负荷，并使肘关节屈曲至60°
可产生n型Monte婴ia骨折与脱位。他还显示将尺骨前侧骨皮质削弱，总能重复产生n型Monteggia骨折与脱位以及肘关节后脱位。尺骨在完整程度上的不同，提示老年人发生率高，而儿童却很少见。
2.临床表现
如同I型Monte婴ia骨折与脱位，肘部有明显的肿胀，但前臂近端却出现向后成角畸形，在正常桡骨头的部位的后外侧有明显的隆起。注意检查整个前臂，以免遗漏其他骨折。
3. X线诊断
标准的前臂正侧位X线片可显示此型骨折与脱位。典型的X线表现，尺骨近端干骺端骨折并延伸至尺骨鹰嘴（图12-161）。也可发生尺骨干中1/3斜形骨折。桡骨头向后侧或后外侧脱位，注意阅读X线片，寻找是否有其他骨折。
4.治疗
（1）非手术治疗：对II型Monteggia骨折与脱位采取闭合复位可获得满意的结果。在肘关节屈曲60°，沿前臂的长轴纵向牵引，恢复尺骨的长度，再矫正尺骨的成角移位。此时，桡骨头可自行复位，或者采取轻柔的手法，从后方直接向前推挤桡骨头使其复位。一旦实现桡骨头复位，将肘关节伸直可保持桡骨头的稳定，并在这个位置用石膏固定维持桡骨头复位后的稳定，再于后方对石膏塑型维持尺骨骨折的稳定。或者经皮穿针固定尺骨骨折。如果应用髓内钉固定尺骨骨折，可在肘关节屈曲80°的位置上用长臂管型石膏固定。经X线透视复位满意后，再于7-10天复查X线片确定烧骨头是否保持复位。
无论在肘关节伸直位还是屈曲80°的管型石膏固定，都需要在3M周后更换可取下的石膏托，允许在保护下进行间歇性功能获得。复位后64周完全去除外固定，并允许恢复正常范围的活动。
（2）手术治疗：由于此型骨折与脱位非常少见，还没有关于手术指征的报道。治疗目标是实现桡骨头中心性复位，恢复尺骨的解剖力线。
如果闭合复位失败，通常选择Boyd手术入路显露桡骨头，在直视下将桡骨头复位。对环状韧带的处理原则和方法与I型Monte婴ia骨折与脱位相同。如果有软组织嵌入桡骨头与尺骨之间，或者桡骨头骨折及肱骨小头骨折，需要切开复位。沿尺骨的皮下缘切开皮肤显露尺骨，将尺骨骨折复位后可用髓内钉或钢板螺丝固定尺骨骨折。由于儿童骨折愈合迅速，通常采取髓内钉固定，足以维持骨折的稳定。有时在闭合复位后也可经皮穿针固定。
六、HI型Monteggia骨折与脱位
此型约占儿童Monte幽a骨折与脱位的23%，因此是儿童第2个常见的Monte@ia骨折与脱位，往往伴有烧神经，特别是骨间背侧神经的损伤。由于软组织嵌入桡尺骨近端之间或桡骨头与肱骨小头之间，通常需要切开复位。
1.损伤机制
Wright提出肘关节受到内翻应力的作用，而伸展的手部同时牢固的固定物体的表面是引起IE型Monte@ia骨折与脱位的损伤机制（图12-163）。通常产生尺骨青枝型骨折，尺骨的桡侧因张应力作用而断裂，桡骨头向外侧脱位，并有环状韧带断裂。Hume认为肘关节过度伸展和前臂内旋的联合作用可引起此型损伤。肘关节水平受到内翻应力作用，以及同时受到旋转和成角应力的作用决定了桡骨头的脱位方向。
2.临床表现
肘关节外侧肿胀和内翻畸形是此型骨折的主要表现。
肘关节和前臂活动受限，特别是外旋活动受限是m型Mon-teia骨折与脱位的标志。注意检查和确定是否有烧神经和骨间背神经损伤。
3. X线诊断
桡骨头通常向外侧或前外侧脱位，另有报道桡骨头向后外侧脱位，并分类为外侧型Monte幽a骨折与脱位。尺骨骨折往往局限于近端干骺端，也位于尺骨的远端，但不管骨折的部位，通常总是向桡侧成角。需要摄取包括肘、腕关节的前臂全长的X线片，以免遗漏远端的桡尺骨骨折。
4.治疗
（1）非手术治疗：尽管手术治疗此型骨折高达12%，但经闭合复位成功的病例一般都能获得理想的结果。
重点在于尺骨骨折的复位时根据损伤机制的相反方向进行手法整复。在肘关节伸直的位置进行纵向牵引，同时在骨折的平面施加外翻应力可恢复尺骨的解剖力线。桡骨头可能自行复位，或者需要在桡骨头的外侧加压才能使桡骨头复位。有时可扪及到弹响，预示着桡骨头已经复位。
需要经X线透视确定桡骨头的位置，在任何体位上存在力线异常，意味有组织嵌入，或者为尺骨解剖力线异常所致。虽然年幼儿童可接受10°以下成角畸形，但必须使桡骨头中心性复位，并且稳定。
在肘关节屈曲的位置上用长臂管型石膏固定，维持复位的稳定。通常根据桡骨头的体位方向确定肘关节屈曲的角度。如果桡骨头向外侧或前外侧脱位，肘关节屈曲110°-120°有助于维持桡骨头的稳定。如果桡骨头向后外侧脱位，则建议在肘关节屈曲70°40°用长臂管型石膏固定。在用石膏固定时，
还需要考虑前臂旋转问题。通常在前臂外旋时，可使骨间膜紧张，进一步増加了桡骨头的稳定。在石膏固定3M周后更换可取下石膏托或支具固定，进行间歇性的肘关节屈曲及前臂旋转功能活动。再用支具固定3-4周后逐渐开始正常的功能活动。
（2）手术治疗：闭合复位不能实现桡骨头的中心复位，或者不能恢复或维持尺骨的解剖力线是手术治疗的指征。
首先将桡骨头复位，闭合复位失败往往意味有软组织嵌入，因此，采取Boyd手术入路，容易取出嵌入的软组织。根据损伤情况可考虑修复环状韧带。如果桡骨头复位后并且很稳定，通常不需要重建环状韧带。对于桡骨头复位后仍存在不稳定，考虑实施环状韧带重建。
在重建环状韧带之前将尺骨骨折解剖复位，尺骨骨折复位后的稳定是防止桡骨头外侧脱位复发的关键问题。尺骨内翻成角或向桡侧弓状畸形，特别是尺骨的斜形骨折可导致桡骨头半脱位或再脱位。闭合复位通常能使尺骨骨折解剖复位，如果有软组织嵌入，往往需要切开复位恢复尺骨的解剖力线，并且用克氏针固定，维持尺骨骨折的稳定。也可采取逆行或经皮插入克氏针固定。
术后处理与闭合复位相同，强调早期开始功能活动。
七、IV型Monteggia骨折与脱位
此型损伤在儿童中也非常少见，表现为桡骨头前脱位、桡骨干中1/3骨折伴有尺骨同一水平的骨折，或者更近端的尺骨骨折。
1.损伤机制
Bado认为前臂过度的内旋是产生此型骨折的损伤机制。Gibson-Timperlake赞同Evans提出的前臂过度内旋为损伤机制，另一些作者认为前臂遭受直接打击是产生此型损伤的主要原因。
2.临床表现
由于需要很大的暴力才能产生此型损伤，患者的肘部及前臂的肿胀和疼痛都很严重，特别需要仔细检查肢体神经血管的功能状态，预测发生骨筋膜室综合征的危险程度。尽管此型损伤比较少见，儿童病例更为罕见，对于尺骨干中1/3骨折的病例应该仔细检查肱桡关节，以免遗漏这种复杂的损伤。遗漏桡骨头脱位是此型损伤的主要并发症。
3. X线诊断
烧骨头脱位的类型与I型Monteggia骨折与脱位相似，主要为前脱位，桡骨和尺骨骨折通常位于骨干中1/3，或者桡骨骨折在尺骨骨折平面的远端。桡尺骨骨折为完全性骨折或者是青枝型骨折。
4.治疗
由于桡骨骨折近端处于飘浮状态，妨碍对桡骨头的复位，因此，将桡骨骨折内固定，将此型损伤转化为I型损伤，则明显的有利于治疗。所以，稳定桡骨骨折、恢复尺骨的解剖力线和实现烧骨头的中心性复位 图lZ-l68IV型Monteggia骨折与脱位是IV型损伤的治疗目标。 牛完#4劃兑f立牛完巾1/3射斤’{旦牛完胃射斤到立采取闭合复位或切开复位治疗这种复杂的损伤。有两位学者Rodgers应用弹性髓内钉，经皮穿针固定桡骨和尺骨骨折，并允许对桡骨头闭合复位。Garza曾治疗4例儿童IV型Monte婴ia骨折与脱位，主张对年长儿童用钢板固定烧骨骨折。
