许多药物用于脊髓损伤的治疗，包括甲基强的松龙、神经节苷脂GM1（ganggliosideGM1）、盐酸纳洛酮（nalox-one）和促甲状腺素释放因子（thyrotropin-releasinghormone），目的是阻断脊髓水肿和缺血的恶性循环。其中只有甲基强的松龙受到普遍的应用，1990年一组多中心急性脊髓损伤研究证明，在损伤后8小时内应用甲基强的松龙对完全性和非完全性脊髓损伤的预后，比对照组和使用盐酸纳洛酮都改善，但没有功能改善的有关指标。1997年又发表了多中心研究的方案，首次静脉输入30mg/kg甲基强的松龙，继之静脉输入甲基强的松龙5.4mg/（kg-h），每6小时1次，持续24小时至48小时，或者使用tirilazad（抗氧化剂），每6小时一次，持续48小时。从脊髓运动功能恢复，评价治疗结果并经统计学处理。损伤后34小时内应用甲基强的松龙治疗持续48小时者，脊髓运动功能恢复率明显高于使用24小时甲基强的松龙的一组，而使用tirilazad-组则介于上述两组之间。但是，大剂量使用甲基强的松龙尽管没有増加患者的死亡率，却増加了严重感染和肺炎的发病率。
胸腰椎压缩性骨折的治疗采取卧床休息和使用石膏固定，通常在2周内能够缓解疼痛和不适。在卧床休息与石膏固定的比较研究，发现治疗方法不影响最后结果。通常在1-2周症状消失。骨折部位的后方压痛偶有持续存在，但不会带来任何严重的问题。椎间盘突入椎体内体和终板骨折后，症状可能持续一段时间，通常经过非手术治疗可完全消失。椎体前部的高度降低，年幼儿童经过骨折后的塑型机制，一般能够恢复正常。有学者使用伸展位支具固定，证明能够使患者更为舒适。
安全带骨折，特别是A型和C型经椎体的安全带骨折骨折，允许采取闭合复位恢复正常的前凸再用石膏固定。通常在脊柱过伸的位置，能够使骨折复位，再用躯干石膏固定。如果经过韧带复合结构的骨折则是切开复位和后路融合的指征，因为断裂的韧带在脊柱稳定的位置也不可能发生愈合。根据Glassman的经验，初期有>20°的后凸畸形，用支具治疗容易失败。<20°的后凸畸形者允许使用支具治疗。由于椎体前侧还有生长潜力，这组儿童经过一段时间的支具治疗，所有儿童的后凸畸形都有改善。
儿童爆裂性骨折多见于年长儿童，在治疗上与成人同一类型骨折基本相同，但成人爆裂性骨折的治疗尚存在不同意见。一般根据患者年龄、后凸角度、椎体前方塌陷程度，是否有椎管受累采取个体化的治疗方法。如果没有脊髓损伤，椎管受累<50%，椎体塌陷<50%，后凸畸形<25°，允许采取卧床休息，继之用躯干石膏或包括胸腰骶椎的矫形器固定6-12周。有研究证明，非手术治疗儿童爆裂性骨折使椎管获得了满意的重建。
（二）手术治疗
手术治疗的目标是使骨折复位，解除脊髓的压迫，重建椎管的解剖形态，实现脊柱的稳定。一般认为，伴有神经损伤的胸腰椎骨折、安全带骨折伴有后侧韧带复合结构损伤、骨折与脱位，以及椎体塌陷>50%，椎管受累>50%的爆裂性骨折是切开复位、椎管减压和脊柱后路融合的手术指征。胸腰椎骨折伴有不完全的脊髓损伤需要实施椎管减压，通常不存在任何疑虑。脊髓完全性损伤是否需要椎管减压则是一个值得探讨的问题，主要依据脊髓损伤恢复的可能性作出判断和选择。椎管减压的手术时机显然是一个重要的问题，在损伤后8小时内完成减压手术是理想的手术时机。但是，在多数情况下，不可能在理想的时限内完成减压手术。尽早完成椎管减压有利于脊髓功能的恢复，但有学者担心手术创伤加重脊髓水肿和缺血。因此，根据骨折的性质和需要选择手术入路。单纯椎板切除，特别是儿童没有骨性损伤，不仅没有好处，而且使已经存在的脊柱不稳定更加恶化，可产生进行性畸形，特别是很难处理的后凸畸形。如果必须进行椎板切除，应该同时做短节段的后融合术。
年幼儿童椎体的结构太小，不适于后路器械固定时，使用棘突钢丝固定和椎板融合术，术后需要用石膏或支具固定，维持脊柱的稳定。青春期儿童胸腰椎骨折很少发生自发性椎体间融合，因此不应依赖自发性椎体间融合提供长期稳定。因椎管、椎体的大小与成人相似，可使用成人的内固定器械进行切开复位和稳定性手术（图15-13）o使用任何内固定器械均需要一期后路融合，融合的范围至少包括损伤节段上下各一个正常的椎体。
某些损伤对于成人是稳定性的损伤，但发生于儿童有出现进行加重的可能。严重的椎体、终板挤压性损伤（爆裂性骨折），不管是否伴有后侧支持韧带断裂、椎板骨折，都相当于Salter-HarrisV型椎体骨突损伤，骨突生长阻滞可导致进行性脊柱后凸畸形。早期认识并早期实施复位、稳定手术和后路融合术可防止发生晚期畸形和神经损害。
1.棘突间钢丝固定治疗Chance骨折
对Chance骨折的患者进行棘突间钢丝固定术时，于患者仰卧位时进行气管插管麻醉，放置脊髓监护的导联，接着将患者仔细的置于俯卧位，并用体位垫固定患者手术体位。使用悬空式支撑架（Hall-Relton架）可使早已不稳定脊柱的腰椎下坠，可能加重神经损害，因此避免使用。将患者的下腰部、下肢直接放置在手术床可折叠处，以便在手法复位时允许下肢、腰部的伸展。
常规对需进行脊柱、髂嵴手术的范围消毒和铺单，在损伤节段后正中做直线皮肤切口。通常触摸容易确定棘突间的间隙并可见淤血。否则，可用X线电视透视确定损伤水平。沿切口线切开皮肤和深筋膜，仔细分离操作。由于胸腰段的筋膜和椎旁肌群受到严重的损伤或断裂，切开皮肤和浅筋膜后就可能见到硬膜。
切开深筋膜后，采取骨膜下从断裂的棘突上剥离两侧的椎旁肌，将椎旁肌向两侧分离，显露椎板和关节突。注意只显露损伤水平的椎板和关节突，以避免未损伤椎板的融合和造成医源性不稳定。应该保留连接断裂椎体与正常椎体的棘间韧带并避免损伤，如果切除这些棘间韧带可造成正常节段医源的韧带性不稳定。也要避免损伤正常的关节突。在上述手术操作中常可见到较大的血肿，通常用热盐水冲洗和仔细的解剖，可安全的显露断裂的关节突。在此区域常常可见到从棘突撕脱的骨折片、完全撕裂的黄韧带。仔细切除撕裂的黄韧带，注意不要损伤硬膜，这时需要用大量的热盐水冲洗，使硬膜表面的血肿和其他组织更容易清除。清除断裂或碎裂的关节突的关节囊以及关节突周围的游离骨块，因为这些骨块可能妨碍解剖复位。
采取徐缓、轻柔的操作开始复位。通常用布巾钳夹住分离的棘突进行复位，注意逐渐矫正后凸畸形。直视下确定断裂的关节突是否已经复位。在复位的操作过程中，需要密切监视脊髓诱发电位的变化。通常将手术床的下肢部分伸展并使下腰椎过伸，可使复位变得更为容易。用钻头或布巾钳在分离的两个棘突的基底部打一骨孔，注意不要穿破深部的硬膜囊。然后，用钢丝呈8字形穿过两个棘突基底的骨孔，并将拉紧的钢丝打结固定。
此时进行侧位脊柱X线透视观察关节突、棘突的距离，确定是否实现了解剖复位（图15-13d）。如果未能达到解剖复位，应该再将钢丝拉紧，直到实现解剖复位。剪除钢丝尾端并折弯后，切除关节突的软骨成分，将自体骨置入计划融合的部位。为减少发生椎管狭窄的危险，在植骨前，可将局部的脂肪或明胶海面放置在暴露的硬膜表面。
如果棘突因为太小而不能钻孔和穿钢丝，可采取钢丝固定棘突的方法。先用咬骨钳在上方棘突的上方的基底做一横行骨槽，另在下方棘突的下方也做一横行骨。注意不要损伤连接头尾两端正常棘突的棘间韧带。再将钢丝放在预制的骨槽，做8字形固定。
常规闭合切口。将患者滚动至仰卧位，用双侧髋人字石膏固定，注意保持腰椎的前凸。石膏硬化后，摄取侧位X线片。
2.加压器械内固定治疗Chance骨折
年长儿童或青春期儿童可使用后路加压内固定器械（图15-13c），术后通常不需要用石膏外固定。体位、切口和显露棘突及椎板的手术操作与棘突钢丝固定基本相同。清除撕裂和碎裂的骨节突关节囊，切除黄韧带和碎骨片后，开始应用器械的操作。先在上位棘突的两侧分别置入椎板钩，尾端为置入椎板钩的方向，再于最下位棘突的两侧分别置入椎板钩，置钩方向与上位椎板钩恰好相反。如果近端的置钩位置在脊髓或圆锥水平，可将其中一个椎板钩置入其上方的椎板上，而不是在同一椎板，避免减少椎管的空间。注意不要切除连接头尾两端棘突的正常棘间朝带。如果应用Cotrel-Dubousset器械，所使用的是闭合型椎板钩。
选择适当长度的连接棒，再将连接棒分别插入左右两侧椎板钩内。逐渐进行左右交错的加压。直视观察断裂关节突是否获得适当的复位，并密切监视脊髓诱发电位的变化。此时进行脊柱侧位X线透视，观察关节突、棘突的距离，确定是否实现了解剖复位。确认已经实现解剖复位，将椎板钩牢固的固定到连接棒上。然后，依前述的方法实施脊柱后融合术。尽可能使用连接器将两侧的连接棒连接在一起。
常规闭合切口后，将患者滚动至仰卧位，摄取脊柱侧位X线片，确认保持了解剖复位以及内固定器械的良好位置。根据手术中脊柱的稳定程度和患者的顺从情况，决定是否用包括胸腰椎和骶椎的矫形支具。
七、并发症及其处理
（一）生长阻滞
儿童进行性椎体畸形并不常见，除非是不稳定性损伤，如骨折与脱位或存在脊髓损伤。由于椎体受到生长刺激和过度生长，椎体具有很大重建的潜力。10岁以下儿童的胸腰椎骨折，或者Risser征0级或I级的儿童，甚至多个椎体压缩性骨折，多可恢复其正常的形态。因此，后凸畸形较少见。但是，只有髓核没有突入椎体内的椎体，才可能完全重建。椎体终板是生长活跃的部位，如果发生终板损伤，则几乎不会发生畸形的自行矫正。损伤椎体的非对称性生长，特别是胸腰椎，通常临近的未损伤椎体将发生代偿，也很少出现明显的脊柱侧凸。儿童很少发生自发性椎体间融合，据信未损伤的椎间盘阻止了椎体间自发融合。
（二）脊髓和神经根损伤
截瘫是胸腰段脊柱损伤最具灾难性的并发症。儿童脊髓损伤除了有成人脊髓损伤问题，包括容易发生长骨骨折、髋脱位、压迫疮、关节挛缩及生殖尿道感染，儿童还可能发生进行性脊柱侧凸、后凸或前凸畸形（参考Beatyl9-16，P864）。脊柱侧凸使患者起坐困难，年幼儿童的骨盆倾斜可造成髋关节半脱位以及坐骨结节的压迫疮。
儿童创伤性截瘫通常出现进行性脊柱畸形，14岁以下的男性儿童、12岁以下的女性儿童的发生率介于86%-100%。骨折类型不能确定脊柱侧凸的方向，一般是躯体重力和痉挛产生的肌力不平衡，决定脊柱侧凸的方向。长节段的胸腰段脊柱后凸畸形导致腰椎后凸（18%），可行走的患者通常伴有屈髋畸形。进行性脊柱畸形与年龄、痉挛的严重程度与损伤水平有直接的关系。儿童高位脊柱损伤比圆锥平面及以下损伤更可能出现进行性脊柱畸形（图15-14）。
对于损伤时骨骼发育已接近成熟的年长儿童，脊柱畸形通常由骨折与脱位本身所致。进行性脊柱后凸和骨折部位疼痛是比较常见问题（42%），特别是椎板切除后发生率更高。如果出现进行性脊柱后凸，长期的神经后遗症再加上神经结构在后凸部位受到牵拉，无疑将加剧神经功能的损害，这也是对年长儿童骨折进行早期稳定性手术的另一理由。
应该尽早开始脊柱侧凸的治疗，在损伤后不久或严重侧凸出现之前，是治疗脊柱侧凸的最佳时机。臂下全接触的塑料支具，至少可暂时控制麻痹性脊柱侧凸，支具可控制40°-45°以下的脊柱侧凸，允许将手术时间推迟，使脊柱获得进一步的生长，或者使患者进入适合手术的年龄。>45°40°的脊柱侧凸，应实施脊柱矫形和稳定性手术。严重并僵硬的侧凸则需要前路手术松解和Halo牵引。可应用Harrington、Luque和新型去旋转器械，如Cotrel-Dubonsset进行矫形并同时后路融合。手术后应尽早开始活动，避免发生与长期卧床有关的并发症，如肺炎和压迫疮等。
脊髓空洞症是脊髓损伤的少见并发症，多在损伤后数年出现症状，平均为伤后4.5年，最迟者在伤后15年才出现症状。疼痛是1/2患者的初始症状，继之出现进行性神经功能损害，如病变水平以下的无汗、运动功能丧失和深反射的改变。MRI检查是最好的诊断方法。有学者建议在损伤早期做MRI检查，作为以后留下参照资料。采取手术引流治疗囊肿，通常能明显改善神经功能。
（第二节）儿童胸腰椎的其他损伤
以上介绍的是急性创伤性脊柱骨折与脱位，儿童还有其他原因而不是创伤所致的胸腰椎骨折和骨折样病变，包括应力性损伤、产生病理骨折的全身性疾病、虐婴、枪伤、椎体滑脱和胸腰椎Scheuermann病（图15-15）。
应力性骨折：正常骨骼受到反复的负荷或不正常的负荷所致的骨折称为应力性骨折，多发生于年幼活跃的儿童，跖骨和胫骨是常见的发病部位。Grier报道2例儿童骶椎应力性骨折，这2例均有骨盆疼痛和Faber试验阳性。核素骨扫描有助于确定疼痛部位，CT扫描可确定诊断。可采取非手术治疗。
全身性疾病：儿童，特别是介于24岁儿童的单个椎体自发性塌陷，可能是嗜酸性肉芽肿（图15-16），通常为整个椎体塌陷（扁平椎），看不到溶骨性改变，而溶骨性改变是本病在其他骨骼典型的损害，椎间盘没有损害，周围软组织也没有明显的肿块，如果存在软组织肿块，提示为结核等感染性病变或Ewing肉瘤，而不是嗜酸性肉芽肿。本病预后良好，椎体高度会有不同程度的重建，很少会遗留畸形。但是，椎体多不能完全重建。
