（第一节）甲状腺肿瘤
甲状腺肿瘤分良性和恶性两类。良性中多为腺瘤，恶性中多为癌，肉瘤极为少见。
一、甲状腺腺瘤
甲状腺腺瘤是甲状腺最常见的甲状腺良性肿瘤。此病在全国散发性存在，于地方性甲状腺肿流行区稍多见。
病理及临床特点甲状腺腺瘤病理上可分为滤泡状腺瘤和乳头状囊性腺瘤两种。前者较常见。切面呈淡黄色或深红色，具有完整的包膜。后者较前者少见，特点为乳头状突起形成。患者多为女性，年龄常在40岁以下，一般均为甲状腺体内的单发结节，多个者少见。瘤体呈圆形或卵圆形，局限于一侧腺体内，质地较周围甲状腺组织稍硬，表面光滑，边界清楚，无压痛，随吞咽上下活动，生长缓慢，大部分病人无任何症状。乳头状囊性腺瘤有时可因囊壁血管破裂而发生囊内出血。此时，肿瘤体积可在短期内迅速增大，局部有胀痛感。
碘扫描或核素γ照像甲状腺腺瘤可表现为温结节、凉结节或冷结节。且冷结节行“B”超检查多为囊性表现。
二、甲状腺癌
病理分类不同病理类型的甲状腺癌，其发展过程、转移途径相差很大，其治疗也各不相同，病理方面可分为：
1乳头状癌约占甲状腺癌的60％，青年人发病较多。
2滤泡状癌约占甲状腺癌的20％，多为中年人，恶性程度中等，发展较快
3髓样癌发生于滤泡上皮以外的滤泡旁细胞（C细胞），有散在性和家族性两类，约占5～10％。恶性程度中等，较早出现颈淋巴结转移
4未分化癌约占甲状腺癌的10～15％，多发生于老年人，此型发展迅速，高度恶性。
5鳞状细胞癌少见，约占08～22％，多见于老年人，与性别无明显关系。
【临床表现】
发病初期多无明显自觉症状，只是在甲状腺组织内出现一质硬而高低不平的结节，晚期常压迫喉返神经、气管、食管而产生声音嘶哑、呼吸困难或吞咽困难，如压迫颈交感神经，可产生Horner综合征（表现为同侧瞳孔缩小、上眼硷下垂、眼球内陷、同侧头面部无汗等）；颈丛浅支受损时，病人可有耳、枕、肩等部位疼痛。局部转移常在颈部，出现硬而固定的淋巴结。远处转移多见于扁骨（如颅骨、椎骨和骨盆）和肺。
有些病人的甲状腺肿块不明显，而以颈、肺、骨骼的转移癌为突出症状。因此，当颈部、肺、骨骼有原发灶不明的转移癌存在时，应仔细检查甲状腺。
髓样癌常是家族性疾病，病人可同时有其他内分泌腺疾病（嗜铬细胞瘤和／或甲状旁腺增生或肿瘤），由于癌肿产生5~羟色胺和降钙素，临床上可出现腹泻、心悸、脸面潮红和血钙降低等症状。
【辅助检查】
1甲状腺同位素扫描，如果为冷结节，则约10～20％为癌肿，为配合同位素检查，近年多应用“B”型超声探测区别甲状腺结节是囊性，还是实性包块。如果是实性包块，并呈强烈不规则反射，则多有甲状腺癌的可能。
2颈部X线平片检查除观察气管有无移位和受压情况外，主要观察甲状腺内有无钙化，细小沙粒样钙化影常提示有恶性可能，蛋壳状或大块致密的钙化则为良性肿瘤的表现。
3穿刺细胞学检查不但有助于鉴别肿瘤的良恶性，而且可进一步明确恶性肿瘤的病理类型，但此项检查有一定假阴性及假阳性率。
4最后确诊应由病理切片检查来确定，因此，每个切除的甲状腺结节标本，均应常规地做病理切片检查，如术前怀疑甲状腺癌时，应在术中做冰冻切片检查，以便明确诊断，选择恰当的手术方法。
【治疗】
1手术治疗根据各病理类型的甲状腺癌的恶性程度与转移途径，采取不同的手术方式同。
2内分泌治疗甲状腺素能抑制促甲状腺素分泌，从而对甲状腺组织的增生和分化较好的癌肿有抑制作用。因此，分化良好的乳头状癌和滤泡状癌可进行内分泌治疗，术后常规给口服甲状腺素片，每日120～160毫克。
3放射治疗未分化癌以外放射治疗为主，放疗通常宜早进行。分化好的乳头状癌及滤泡状癌对外放射治疗不敏感，仅对术后少量残留病灶或手术不好切除以及孤立性远处转移灶才选用放射治疗。碘放射治疗主要用于治疗可浓集碘的转移性病灶，也可用于治疗不能手术和／或手术切除不完全的原发癌。碘放疗对分化好的甲状腺癌有效，尤其适用于滤泡状腺癌，而对于未分化癌及髓样癌等因不吸收碘而无效。
【护理】
一、术前护理
（一）一般护理
1休息安置病人在通风、安静的病室，避免和危重病人同住一室，应减少活动，避免各种干扰。
2饮食鼓励患者进高热量、高蛋白、高维生素清淡易消化饮食，避免刺激性食物。每周测体重了解营养状况的变化。
3卧位睡眠时垫高枕头侧卧，颈部微屈，减轻肿大的甲状腺对器官的压迫。
4保护突眼白天用墨镜，睡眠时涂眼药膏。
（二）提供情感支持理解病人情绪激动是体内激素失衡的结果，并告知患者家属避免应激，避免与病人发生冲突，鼓励患者作分散注意力的活动，如看电视、作拼图游戏等。注意发现和满足病人的需要，打消患者的各种顾虑。
（三）提供特殊病人指导指导病人进行头颈过伸体位训练，以适应术中操作。告知术后咳嗽为甲状腺手术伤口出血的诱因，强调戒烟的特殊意义，鼓励患者戒烟。
（四）特殊检查和器械准备包括颈部透视或摄片，喉镜检查（了解声带功能），注意检查是否遗漏心电图检查、血钙、磷、T3、T4测定。床旁备气管切开器械及紧急拆线缝合包，以备术后急需。
二、术后护理
（一）体位；病情平稳后取半卧位，可减少切口部位张力，且有利于呼吸和切口渗出物的引流。指导病人如何在变换体位时保护颈部。
（二）饮食；术后6小时如无恶心、呕吐，可给予病人温凉流食，以免引起颈部血管扩张，术后2～3d可给予半流质饮食，若病人出现呛咳，应暂停饮食。
（三）药物；继续用碘剂，10滴/次，每天3次，1周左右；或16滴，每日每次减1滴。术前用心得安者继续服4～7d。
（四）增进舒适；术后早期按需要给度冷丁等止痛药物，减轻疼痛，促进休息。必要时颈部放冰袋，增加舒适感和减轻水肿。进食冰液体可减轻咽部疼痛。
（五）病情观察；严密观察生命体征，直至平稳，注意切口渗血及引流管情况。及时发现并发症先兆。
（六）将引流管接入引流袋，注意固定防止脱出，并记录每日引流量。
（七）床旁备气管切开包、换药器材、抢救药品、氧气筒、吸引器和照明装置。
三、出院指导
（一）练习颈部运动，防止瘢痕挛缩。
（二）遵医嘱口服甲状腺素片，注意定期复查血象。
（三）如有声音嘶哑，音调变低者出院后应继续行理疗、针灸，以促进恢复。
（四）指导患者了解甲状腺功能减退的临床表现，门诊随访。
（第二节）乳腺癌
乳房的恶性肿瘤绝大多数系源于乳腺的上皮组织（乳癌），少数可源自乳房的各种非上皮组织（各种肉瘤），偶可见到混合性的癌肉瘤。在我国，据统计报导，发病率仅次于宫颈癌，人群发病为23／10万；占全身各种恶性肿瘤的7～10％。
【病理分型】
按肿瘤细胞的分化程度分为分化低的和分化高的两类。
1分化低的乳癌：硬癌、髓样癌、弥漫性癌（亦称炎性癌）、粘液癌（亦称胶样癌）
2分化高的乳癌：特点是肿瘤细胞分化高而恶性程度较低。包括腺癌、导管癌、乳头状癌及湿疹样癌（Paget氏乳头病）
【临床表现】
1乳房肿块乳房肿块常是促使患者就诊的主要症状。80％以上为患者自己偶然发现，只有一小部分是查体时被医生发现。
（1）部位肿块绝大多数位于乳房外上象限，其次为内上象限、上方及中央区，其他部位较少。
（2）数目一般单侧乳房的单发肿块较常见，偶见2-3个。
（3）大小肿块大小不一。以往因就诊较晚，肿块多较大。此外，乳腺局限性腺体增厚也是常见但不被重视的重要体征，有报道一组触不到肿块的To乳癌中以此为主要表现者占40％。
（4）肿块形态、表面及边界肿块形状多样，一般为不规则形，亦可见圆形、卵圆形等。肥胖者或肿块位于乳房后方部位较深者，肿块常呈扁片状或局限性腺体增厚，表面不光滑或呈颗粒感，边界不清楚。但应注意的是，肿块越小(小于10cm)，上述特征越不明显、此外，有些特殊型癌，因浸润较轻，即使较大的肿块，也可表现为边界较清楚及活动度较好，如髓样癌、粘液癌，高分化腺癌等。
（5）肿块质地其质地并不完全相同，大多为实性，较硬，甚至为石样硬。但富含细胞的髓样癌及小叶癌常较软，粘液癌质地韧，囊性乳头状癌则呈囊状有波动感。少数发生在脂肪型乳房(多见于老年)的小型癌，因被脂肪包绕，触诊时给人以表面柔软的感觉。
（6）活动度与良性肿块相比，其活动度较差。如侵犯胸大肌筋膜，在双手用力叉腰使胸大肌收缩时，活动度更小，如累及胸肌，则活动性消失，晚期肿瘤累及胸壁(肋间肌)时，则完全固定。但肿块较小时，活动度较大，肿块常与周围软组织一起活动是其特点。肿块越小上述特征越不明显，有时很难与良性肿块相鉴别。
2乳头溢液乳腺癌的乳头溢液发生率较低，一般在10％以下，血性溢液中约有12％~25％为乳腺癌，但50岁以上患者的乳头血性溢液，乳腺癌可达64％。乳腺癌原发于大导管或为管内癌者，合并乳头溢液较多。有时仅有溢液，而触不到明显肿块，可为管内癌的早期临床表现。但乳腺癌以乳头溢液为唯一症状者少见，多数伴有乳腺肿块。管内乳头状瘤恶变、乳头湿疹样癌亦可伴有乳头溢液。乳腺癌的溢液多见于单侧乳房的单个乳管口，溢液可自行溢出，亦可挤压而被动溢出，其性质多见于血性、浆液血性或水样溢液。
3乳头和乳晕改变癌灶侵及乳头或乳晕改变时，乳腺的纤维组织和导管系统可因肿瘤侵犯而挛缩，牵拉乳头，使乳头偏向肿瘤——侧，病变进一步发展可使乳头扁平、回缩，凹陷，直至乳头完全回缩人乳晕下。乳头糜烂、结痂等湿疹样改变常是Paget病的典型症状。
4局部皮肤改变根据乳腺癌病期的早晚可出现不同的皮肤改变。一些部位浅在的早期癌即可侵犯乳房悬韧带使其挛缩，或肿瘤与皮肤粘连使皮肤外观凹陷，酷似酒窝，临床称为“酒窝征”、癌细胞堵塞皮下淋巴管，可出现皮肤水肿。呈“橘皮样变”。肿瘤侵入皮内淋巴管，可在肿瘤周围形成小癌灶，称为卫星结节，如多数小结节成片分布，则形“铠甲样变”。晚期癌患者皮肤可出现完全固定甚至破溃，呈“菜花样”改变，经久不愈。炎性乳癌时局部皮肤呈炎症样表现，颜色由淡红到深红，开始时比较局限，不久即扩大到大部分乳腺皮肤，同时伴有皮肤水肿，触之感皮肤增厚、粗糙、皮温增高，酷似妊娠哺乳期乳腺炎，临床应注意鉴别。
5乳房轮廓改变由于肿瘤浸润，可使乳腺弧度发生变化，出现轻微外凸或凹陷。亦可见乳房抬高，令两侧乳头不在同一水平面上。
6腋窝及锁骨上淋巴结乳腺癌早期出现转移者，一般触摸不到腋窝及锁骨上窝淋巴结。若乳房肿块具有恶性征象，同时触及的腋窝及锁骨上窝淋巴结较大，质地较硬，活动性较差，或相互融合，则说明转移的可能性大。值得注意的是，隐性乳腺癌往往以腋下或锁骨上淋巴结肿大为首发症状，而乳房内原发病灶很小，临床难以扪及。
【治疗】
乳腺癌的治疗方法和措施较多，包括手术、放疗、化疗、内分泌治疗等。目前大都采用以手术为主的综合治疗。
1手术治疗：根治性切除乳腺癌的手术疗法已有百年历史，目前仍是乳癌治疗的主要手段，而且对早期尚无腋窝淋巴结转移的乳癌疗效最为满意。目前倾向于尽量保留乳腺的小范围手术，并视病情采取综合治疗，以期减少病人的创伤和痛苦，提高病人的生存质量。乳腺癌的治疗，无论选用何种术式，都必须严格掌握以根治为主，保留功能及外形为辅的原则。
2放射治疗：通常用于手术后，以防止局部复发。但对早期乳癌确无淋巴转移的病人，不必常规进行放射治疗，以免损害人体免疫功能。
3内分泌治疗：内分泌治疗的不良反应比化学治疗少，疗效较持久，凡不宜手术或放射治疗的原发晚期乳癌，雌激素受体测定阳性者，可单独或合并内分泌治疗。
4化学药物治疗：化学药物抗癌治疗是一种必要的全身性辅助治疗。近年多采用联合用药，如CMF化疗方案，即环磷酰胺、氨甲喋呤、5~6氟脲嘧啶，一般可降低术后复发率40％左右，但要求连续应用5～6个疗程，旨在癌细胞的不同增殖周期予以杀灭。
化疗期间应经常检查肝功能和白细胞计数；如白细胞计数降至3000／mm3以下，应延长间隔时间，必要时甚至停药。
【乳腺癌手术护理】
1术前护理
(1)按外科术前一般护理常规。
(2)心理护理：乳癌根治术后人体体型发生变化，特别是对于年轻妇女，思想包袱重，术前应疏导并说明术后有办法弥补，外观无损形象。
(3)对于妊娠及哺乳期乳癌患者，应终止妊娠及断乳。
(4)备皮范围见“备皮法”，如需植皮，取患侧乳房上的皮肤，应注意乳头及乳晕部的清洁，取患乳对侧大腿皮肤，备皮范围应包括会阴部阴毛、膝关节。
2术后护理
(1)严密观察病情变化：严密监测血压、脉搏、呼吸。病人清醒且生命体征平稳后给予半卧位，以利于呼吸和引流，避免或减轻术侧肢体水肿。观察伤口敷料是否干燥。早期局部用负压吸引或胸带包扎、沙袋加压以助皮片附着，避免皮下积血积液。注意负压引流是否通畅及术侧肢端血运。
(2)防止术侧肢体发生水肿和功能障碍。避免在术侧肢体上行静脉穿刺，并适当抬高。术后3d开始帮助病人活动上肢，先由肘部开始逐渐发展到肩部。锻炼方法为自己进餐、梳头、洗脸及手指爬墙活动，以促进肢体血液循环。
(3)协助生活护理。术后病人卧床期间，生活自理能力下降，护士应给予完全帮助、部分协助、支持教育等不同方式护理，满足其自理需要。还需给予患者适宜的体育治疗和心理护理，避免一切精神刺激，保证睡眠充足，尽早恢复正常生活。
(4)饮食护理。术后病人饮食相当重要，除需增加热量外，还应增加蛋白质、维生素和无机盐，以促进组织生长及伤口愈合。
3出院指导：在护理和治疗中，向病人宣教康复知识，包括合理饮食、手术侧肢体的功能锻炼。定期化疗和放疗，把治疗和护理方案记录于出院病历上，嘱家属密切注意病人的心理和病情变化。
（第三节）腹股沟疝
腹腔内脏在腹股沟通过腹壁缺损突出者，称为腹股沟疝，是最常见的腹外疝，占全部腹外疝的90％。
