3肺功能检查缓解期肺通气功能多数在正常范围。在哮喘发作时，由于呼气流速受限，表现为一秒钟用力呼气量、最大呼气中期流速、25％与50%肺活量时的最大呼气流量以及呼气峰值流量均减少。
4血气分析哮喘严重发作时可有缺氧，PaO2降低，由于过度通气可使PaCO2下降，pH值上升，表现呼吸性碱中毒。如重症哮喘，病情进一步发展，气道阻塞严重，可有缺氧及CO2潴留，PaCO2上升，表现呼吸性酸中毒。如缺氧明显，可合并代谢性酸中毒。
5胸部X线检查早期在哮喘发作时可见两肺透亮度增加，呈过度充气状态；在缓解期多无明显异常。如并发呼吸道感染，可见肺纹理增加及炎症性浸润阴影。同时要注意肺不张、气胸或纵隔气肿等并发症的存在。
【治疗】
哮喘的防治原则是消除病因，控制急性发作，巩固治疗，防止复发。吸入治疗是首选的药物治疗方法。具体措施视病情不同，因人而异，选用相应的综合措施。
1去除病因：立即脱离过敏环境、排除过敏环境和过敏原，有感染者用抗生素。
2解除支气管痉挛：常用茶碱类、拟肾上腺素类、抗胆碱能类、肾上腺皮质激素来解除支气管痉挛。
3对症处理：加强呼吸道湿化，适当氧疗，纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱，补充能量，维持液体入量2500～3000ml。
4哮喘持续状态的处理：必须作急症处理，除去激发因素，有效的药物控制，有效氧疗等。正确认识和处理重症哮喘是避免哮喘死亡的重要环节。血压60mmHg、极度疲劳状态、嗜睡、神志模糊，甚至呼吸减慢的情况，应及时进行人工通气。注意并发症的防治：包括预防和控制感染；补充足够液体量，避免痰液粘稠；纠正严重酸中毒和调整水电解质平衡。
【护理】
1环境和体位；将不同病因的哮喘患者分别安置在洁净、温暖、光线充足、通风良好的病房，病室内没有刺激性气味，不铺地毯，不放花草，采用湿式清扫，避免扫地和整理床铺时尘土飞扬，病室物体表面定期消毒，避免用刺激性气味强的消毒液，重度发作时患者呼吸困难，要取舒适卧位或半卧位，衣着宽松、温暖。活动：发作时采取坐位或半坐位（予适当支持物），减轻呼吸困难。缓解期可适当增加活动量。
2饮食护理；择营养丰富、易消化、低盐、高维生素、清淡无刺激的食物。避免食用与发病有关食物，如鱼、虾、蟹类食物，以免诱发哮喘发作。重症哮喘发作期间，营养消耗特别多，患者体内水分、蛋白质等大量丢失，应与清淡、易消化、高营养的食物，劝其少食多餐，避免过饱、太甜、太咸，过于油腻的食物摄入。对有某食物过敏者劝其忌食。
3病情观察；掌握重症哮喘的先兆症状，严密观察生命体征，如呼吸节律、频率、深度、呼气与吸气的时间比例、心率、心律、痰量及性质，观察有无诱发因素及并发症，记录24h出入量。针对哮喘患者凌晨发作和加重特点，要加强后半夜床旁巡视。
4氧疗护理；哮喘持续状态的患者，注意患者动态变化，保持呼吸道通畅，给予持续低流量吸氧。必要时使用高频通气或机械通气等进行抢救，慎用或禁用镇静剂，以免抑制呼吸中枢和咳嗽反射。注意出入水量平衡，静脉滴注时注意速度，特别是使用大量激素时，必要时缓慢静滴患者缺氧症状明显或紫绀应立即吸氧，可用鼻导管或面罩吸氧，一般鼻导管吸氧时氧流量2～4L/min，面罩吸氧4～6L/min，每15～30min巡视1次，保证用氧安全，仔细观察用氧效果，根据呼吸困难的程度随时调节氧流量，氧气湿化瓶定时消毒。
5气雾剂正确使用；定量气雾剂（MDI）、干粉吸入剂和持续雾化吸入。以MDI为最常用。然而，MDI使用需要吸气时同步喷药，需要医务人员认真指导和定时检查使用的方法，才能保证疗效。在儿童、老年人或重症病人可在MDI上加贮雾瓶（spacer），喷出的药物气雾停留在瓶中，病人可从容吸入，并可减少雾滴在口咽部沉积引起刺激。发热、妊娠、小儿或老年，患有肝、心、肾功能障碍及甲状腺功能亢进者尤须慎用万托林气雾剂、必可酮气雾剂使用前应上下摇动，指示患者合并双唇含着喷口，吸气开始时马上按压气雾瓶喷雾1次，屏气5～10s，而后再行呼吸。两种气雾剂喷吸间隔5min左右，每次使用完毕均用酒精棉球擦拭喷口，喷雾吸入后用清水漱口。吸入激素是控制哮喘长期稳定的最基本的治疗，是哮喘的第一线的药物治疗。主要的不良反应是口咽不适、口咽炎、声音嘶哑或口咽念珠菌感染，喷药后用清水漱口可减轻局部反应。口服或静脉用激素是中重度哮喘发作的重要治疗药物。但应强调注意吸入激素后注意漱口以防止口腔念珠球菌感染。
6茶碱是目前常用的治疗哮喘的药物之一。静脉给药主要应用于重危症哮喘。应缓慢注射，注射时间应大于15min，茶碱的主要不良反应为胃肠道症状（恶心、呕吐），心血管症状（心动过速、心律紊乱、血压下降），偶可兴奋呼吸中枢，严重者可引起抽搐乃至死亡。最好用药中监测血浆氨茶碱浓度，安全浓度为10～20μg/ml。
7机械通气护理
（1）保持气道通畅：必须及时清除气道分泌物，合理吸痰，动作要轻、稳、准、快，避免损伤黏膜，定时翻身拍背，促进痰液引流，保持气道通畅。
（2）气道湿化：吸入相当体温并经过湿化的气体，才有利于气道净化，防止感染。
（3）密切观察呼吸机的参数各种功能报警设置是否适宜及病情变化。观察患者呼吸是否与呼吸机同步，当患者出现烦躁与呼吸机抵抗时，查找原因给予处理。
（4）气囊的管理按常规，需要保持气囊压力为245kPa，每隔2h充气或放气1次，每次约10～20min。
8出院护理；出院时做好卫生宣传教育，避免接触过敏源，居室布置力求简单，禁放花草、地毯等，避免接触一切可能诱发支气管哮喘的物质。避免精神紧张和剧烈运动。鼓励患者加强体育锻炼，增强体质，冬天外出戴口罩。以避免冷空气刺激及受凉。可用气管炎菌苗或脱敏抗原注射，增强机体非特异性免疫功能。
【健康教育】
哮喘患者的教育和管理是提高疗效，减少复发，提高患者生活质量的重要措施。根据不同的对象和具体情况，采用适当的、灵活多样的、为患者及其家属乐意接受的方式对他们进行系统教育，提高积极治疗的主动性，提高用药的依从性，才能保证疗效。对哮喘患者进行长期系统管理，包括以下6个相关的部分：
1鼓励哮喘患者与医护人员建立伙伴关系。
2通过规律的肺功能监测（PEF）客观地评价哮喘发作的程度。避免和控制哮喘促（诱）发因素，减少复发。
3制定哮喘长期管理的用药计划。
4制定发作期处理方案。
5长期定期随访保健。
6动员家人或朋友参与对哮喘病人的管理，提供更全面的照顾与支持。
（第五节）支气管扩张
支气管扩张是一种常见的慢性支气管疾病。其基本病变是由于支气管及其周围肺组织的慢性炎症，使支气管管壁损坏变形和持久的扩张。本病多发生于青年和儿童，男性多于女性，可以由多种原因引起气管扩张是常见的慢性支气管化脓性疾病，大多数继发于呼吸道感染和支气管阻塞，由于支气管管壁被破坏而形成管腔扩张。
【临床表现】
多数患者在童年有麻疹、百日咳或支气管肺炎迁延不愈的病史，以后常有呼吸道反复发作的感染。其典型症状为慢性咳嗽伴大量脓痰和反复咯血。慢性咳嗽伴大量脓性痰，痰量与体位改变有关，如晨起或入夜卧床时咳嗽痰量增多，呼吸道感染急性发作时，黄绿色脓痰明显增加，一日数百毫升，若有厌氧菌混合感染，则有臭味。咯血可反复发生，程度不等，从小量痰血至大量咯血，咯血量与病情严重程度有时不一致有些病者因支复咯血，平时无咳嗽、脓痰等呼吸道症状，临床上称为“干性支气管扩张”。
【辅助检查】
1X线胸片：轻症多无异常发现，重症病变区肺纹理增多、增粗、排列紊乱，有时可见支气管呈柱状增粗或“轨道征”，典型呈蜂窝状或卷发状阴影，其间夹有液平面的囊区。
2支气管碘油造影：可发现囊状、柱状或囊柱状改变，目前仅在外科手术前采用。
3胸部薄层CT扫描：对支气管扩张的诊断具有一定的价值。
4痰细菌学培养：对抗生素的合理应用具有指导意义。
【治疗】
支气管扩张的治疗主要是防治呼吸道的反复感染，其关键在于呼吸道保持引流通畅和有效的抗菌药物的治疗。
1保持呼吸道通畅：通过祛痰剂稀释脓痰，再经体位引流清除痰液，以减少继发感染和减轻全身中毒症状。
（1）祛痰剂：可服氯化铵03-06g，溴已新8-16mg。必要时可加用支气管舒张剂喷雾吸入，以缓解支气管痉挛，再作体位引流，以提高其疗效。
（2）体位引流：体位引流的作用有时较抗生素治疗尤为重要，使病肺处于高位，其引流支气管开口向下可使痰液顺体位引流至气管而咳出。根据病变部位采取不同体位引流，每日2~4次，每次15-30min。体位引流时，间歇作深呼吸后用力咳，同时用手轻拍患部，可提高引流效果。
2控制感染：根据症状、体征、痰性质和细菌培养的结果选用抗菌素，用药要。兼顾真菌和厌氧菌的感染。除口服及静脉给药外，还可雾化吸入或经纤支镜滴入抗菌素有慢性副鼻窦炎、齿龈炎和扁桃体炎者，应同时给予积极治疗。
3外科手术：反复发作的大咯血，肺部感染经长期内科治疗效果不佳，病变不超过2个肺叶，无严重心、肺功能损害者，可考虑手术切除。若病变很少，且症状不明显，或病变较广泛累及两侧肺，又伴呼吸功能严重损害的患者，则不宜作手术治疗。
【护理】
1一般护理：支气管扩张感染严重，伴有高热及咯血等全身反应的患者应卧床休息，保持病室环境的清洁、安静、空气新鲜，随时更换卧具，保持床单位的整洁。高热时按高热病人护理，出汗较多的患者，应注意补充液体，防止脱水。及时清理口内分泌物，作好口腔护理，保持口腔清洁，防止口腔炎发生。鼓励患者尽可能多进食，食谱的选择应满足患者的生理和能量所需。应给予高蛋白、高热量、多维生素、易消化的饮食，补充机体消耗，提高机体抗病的能力。
2去除病因：不少支气管扩张患者合并有慢性鼻窦炎、齿龈炎、齿槽溢脓、慢性扁桃体炎，经常有脓性分泌物流入支气管，使支气管反复感染，因此，必须首先除去这些疾患，避免诱发因素。
3密切观察痰量、气味、颜色和分层，及时采取痰标本送化验。
4积极抗感染，保持呼吸道通畅：
（1）根据病情及痰液的细菌培养和药物敏感试验，选用敏感的抗菌素。可全身用药和局部用药。病人咳嗽、痰多且粘稠时可用抗生素及糜蛋白酶进超声雾化吸入治疗，以达到消痰、湿化呼吸道、稀释痰液的目的。
（2）指导有效咳嗽和排痰的方法，保持呼吸通畅，排除气管内分泌物，减少痰液在气道及肺支气管内的积聚，除去细菌生长繁殖的场所，是控制感染的主要环节。
5支气管引流的护理：首先应给予祛痰剂，使痰液变稀薄容易咳出，以减轻支气管感染和全身毒性反应。指导病人根据病变的部位使患侧向上，开口向下，作深呼吸、咳嗽，并辅助拍背，使分泌物在气管内振荡，借助重力作用排出体外，必要时还可以进行雾化吸入，效果更好。
（1)根据不同部位的病变作体位引流。
(2)引流时间每次为15min，鼓励患者咳嗽。引流完毕后给漱口。
(3)每日1～2次(清晨、入睡前)作体位引流，记录引流出的痰量及性质。
(4)引流应在饭前进行，应协助拍背。患者作体位引流应在空腹时，每日可作2～4次，每次15～20分钟。作引流时要观察患者的呼吸、脉搏等变化，如有呼吸困难、心慌、出冷汗等症状时应停止引流，给予半卧位或平卧位吸氧。引流完毕应协助患者清洁口腔分泌物。
6支气管造影的护理：为了明确支气管扩张的范围和部位，常常依靠支气管造影来确定。造影前要向病人讲清目的和注意事项，解除顾虑和紧张情绪，以取得合作。术前4小时应禁食禁水，作碘过敏试验。术后待咽喉反射恢复后再进食，以免引起呛咳误吸，还应作深呼吸、咳嗽，以利造影剂的排出。
7咯血的护理
（1）观察病情变化：小量咯血时嘱患者安静休息，作好精神护理，解除紧张心理状态，可以加用小量镇静剂。
（2）咯血的抢救护理：大量咯血时要安慰病人，保持镇静，配合医护人员积极治疗，防止窒息。首先要准备好抢救物品和药品，如吸引器、粗吸痰管、氧气、气管切开治疗包、止血剂等等。采取患侧卧位头，头偏向一侧，尽量把血咯出，保持气道通畅，必要时可用吸痰管吸引。迅速建立静脉通路，给予垂体后叶素静脉滴入，可使全身小动脉收缩，回心血流减少，肺循环减少，制止肺的出血。静脉输入垂体后叶素应调好输入速度，观察血压的变化，速度过快易发生恶心、呕吐、血压升高、心率增快等，因此高血压、冠心病患者禁用。如果大咯血骤然停止，病人面色发青，神志呆板，应考虑有窒息的可能，必须立即将患者置于头低脚高位，拍背、用粗吸引管吸出气管内血块，必要时行气管插管或气管切开吸引，解除梗阻。同时给予输血、补液等抗休克治疗。
8择性支气管动脉栓塞的护理：对于反复咯血不止，经内科治疗无效的患者，还应采取出血部位血管栓塞的办法，可以挽救大咯血不止的危重患者。其方法是在X光下，经股动脉处插入导管，经腹主动脉、主动脉至支气管动脉，注入造影剂，确定出血部位，然后将剪碎的明胶海绵顺导管填到出血部位的上方，即可止血。这一方法的效果很好，术后患者需卧床休息，给予抗感染治疗，加强营养，继续观察有无咯血情况。
9外科手术治疗：如果患者反复发生大咯血，病变又局限，内科治疗不能解除症状，全身情况和心肺功能较好，行肺叶切除等手术治疗可以取得更好的治疗效果，术后应按胸外科术后护理要求作。
10预防：支气管扩张是可以预防的。首先应积极早期治疗婴幼儿的呼吸道感染，进行百日咳、麻疹等传染病的预防接种，减少支气管扩张诱因疾病的发生。
（第六节）原发性支气管肺癌
原发性支气管肺癌简称肺癌，起源于支气管粘膜或腺体，是最常见的肺部肿瘤，多发生于40岁以上，且男性发病高于女性。肺癌的治疗以外科手术切除为首选。原发癌肿局限在支气管肺内，尚未发生远处转移和淋巴结转移时，手术后5年生存率可达50％以上。但多数病人在第一次来外科就诊时病变已属晚期，多数病人已失去根治性切除之机会，因此，早期发现，早期诊断及早期治疗仍是当前医者的重要任务和责任。
【临床表现】
1刺激性咳嗽、大多为干咳或白色泡沫痰。
2血痰常为痰中带血点或血丝。
