2子宫托：子宫托是一种支持子宫和阴道壁使其维持在阴道内不脱出的工具。常用的有喇叭形、环形和球形3种，适用于各度子宫脱垂和阴道前后壁脱垂者，但重度子宫脱垂伴盆底肌明显萎缩以及宫颈或阴道壁有炎症和溃疡者均不易使用，经期和妊娠期停用。应教会患者自己能够熟练使用子宫托。
3手术治疗：治疗目的是消除症状，修复缺陷的盆底支持组织。应根据患者年龄、生育要求及全身健康情况加以选择。
（1）阴道前后壁修补术：适用于Ⅰ、Ⅱ度阴道前、后壁脱垂患者。
（2）阴道前后壁修补、主韧带缩短及宫颈部分切除术：又称Manchester手术，适用于年龄较轻、宫颈延长、希望保留子宫的Ⅱ、Ⅲ度子宫脱垂伴阴道前、后壁脱垂患者。
（3）经阴道子宫全切除及阴道前后壁修补术：使用于Ⅱ、Ⅲ度子宫脱垂伴阴道前、后壁脱垂、年龄较大、不须保留子宫的患者。
（4）阴道纵隔形成术：又称LeFort手术。适用于年老体弱不能耐受较大手术、不须保留性交功能者。该手术将阴道前后壁各切除相等大小的黏膜瓣，然后将阴道前后壁剥离创面相对缝合以封闭大部分阴道，术后失去性交功能。
（5）子宫悬吊术：可采用缩短圆韧带，或利用一些生物材料制成各种吊带，通过腹腔镜把吊带一端缝于子宫，另一端固定于骶前组织，达到悬吊子宫和阴道的目的。
【子宫托法护理】
1适当休息，保持大便通畅，避免重体力劳动和避免增加腹压（如提水、搬重物等），勿取蹲位姿势。
2用子宫托将红颈和宫体向上推送，可阻止子宫脱垂。每晚睡前取出，次晨放入，月经期停用。
3可联合使用针灸及中药治疗。
4积极治疗慢性病，如慢性气管炎、便秘等。
5做好卫生指导。
（1）教会病人放或取子宫托的方法，并教会病人子宫托消毒方法。
（2）每晚取出子宫托后坐浴1次。
（3）嘱病人用托后1、3、6个月应复查，以便及时更换大小适度的子宫托。
【术前护理】
1手术前适当休息，避免增加腹压，治疗慢性支气管炎疾病。
2合并宫颈溃疡者，用1：5000高锰酸钾溶液坐浴，每日2次，待溃疡面愈合后方可手术。
3根据手术方式，执行妇科阴式或腹式手术前护理常规。
【术后护理】
1执行妇科阴式或腹式手术后护理常规。
2手术后平卧位7～10日，然后逐渐增加活动量。
3如有咳嗽、便秘等，应及时处理，以免因增加腹压造成手术失败。
4出院时嘱病人手术后3个月勿参加重体力劳动，以免复发。
（第十三节）功能失调性子宫出血
功能失调性子宫出血（dysfunctionaluterinebleeding，DUB）简称功血，为妇科常见病，属异常子宫出血范畴（abnormaluteinebleeding，AUB）。是指由调节生殖的神经内分泌机制失常引起的异常子宫出血。功血可分为无排卵性和排卵性两类，其中无排卵性功血（anovulatorydysfunctionaluterinebleeding）约占85%。随着影像学和微创手术的进展，对功血的诊断与治疗已有较大改观。本节主要介绍无排卵性功能失调性子宫出血。
【临床表现】
无排卵性功血患者可有各种不同的临床表现。临床上最常见的症状是子宫不规则出血特点是月经周期紊乱，经期长短不一，经量不定，甚至大量出血。有时先有数周或数月停经，然后阴道流血，血量通常较多；也可一开始即为阴道不规则流血，量少淋漓不净；也有一开始表现类似正常月经的周期性出血。出血时间一般无腹痛或其他不适，出血量多或时间长时常继发贫血，大量出血可导致休克。根据出血的特点，可将异常子宫出血分为：①月经过多（menorrhagia）：周期规则，但经期延长（>7日）或经量过多（>80ml）；②经量过多（hypermenorrhea）：周期规则，经期正常，但经量过多；③子宫不规则过多出血（menometrorrhagia）：周期不规则，经期延长，经量过多；④子宫不规则出血（metrorrhagia）：周期不规则，周期可延长而经量不太多。
【辅助检查】
1诊断性刮宫（dilation＆curettage，D＆C）：简称诊刮。其目的一是止血，二是明确子宫内膜病理诊断。对年龄大于35岁、药物治疗无效或存在子宫内膜癌高危因素的异常子宫出血患者，应通过诊刮排除子宫内膜病变。诊刮时必须搔刮整个宫腔，并注意宫腔大小、形态，宫壁是否平滑，刮出物的性质和量。对未婚患者，若激素治疗失败或疑有器质性病变，也应经患者或其家属知情同意后考虑诊刮。
2超声检查：经阴道B型超声检查，可了解子宫大小、形态，宫腔内有无赘生物，子宫内膜厚度等。
3宫腔镜检查：在宫腔镜直视下，并选择病变区进行活检，可诊断宫腔病变如子宫内膜息肉子宫黏膜下肌瘤、子宫内膜癌等。
4基础体温测定：基础体温呈单相型，提示无排卵。
5激素测定：经前测定血孕酮值，若为卵泡期水平为无排卵，测定血催乳素水平及甲状腺功能以排除其他内分泌疾病。
6妊娠试验：有性生活史者应行妊娠试验，以排除妊娠及妊娠相关疾病。
7宫颈细胞学检查：巴氏染色法或TBS（theBethesdasystem）报告系统，用于排除宫颈癌及其癌前病变。
8宫颈黏液检查：经前检查出现羊齿植物叶状结晶提示无排卵。
9阴道脱落细胞涂片检查：一般表现为中、高度雌激素影响。
10血红细胞计数及血细胞比容：了解患者贫血情况。
11学凝功能测定：血小板计数，出、凝血时间，凝血酶原时间，活化部分凝血酶原时间等。
【治疗】
1一般治疗：贫血者应补充铁剂、维生素C和蛋白质，严重贫血者需输血。流血时间长者给予抗生素预防感染。出血期间应加强营养，避免过度劳累，保证充分休息。
2药物治疗：功血的一线治疗（first-linetherapy）是药物治疗。青春期及生育期无排卵性功血以止血、调整周期、促排卵为主；绝经过度期功血以止血、调整周期、减少经量、防止子宫内膜病变为治疗原则。常采用性激素止血和调整月经周期。出血期可辅以促进凝血和抗纤溶药物，促进止血。
（1）止血：需根据出血量选择合适的制剂和使用方法。对少量出血患者，使用最低有效量激素，减少药物副反应。对大量出血患者，要求在性激素治疗8小时内见效，24～48小时内出血基本停止，若96小时以上仍不止血，应考虑更改功血诊断。
①联合用药：性激素联合用药的止血效果优于单一用药。对于出血量不太多、仅轻度贫血的青春期功血患者，可于月经第1天即口服复方低剂量避孕药（combinationlow-doseoralcontraceptive），共21天，停药7天，共28天为一周期。目前，国外也采用前21天为含有药物活性的药片，后7天为无药物活性的药片，连续3～6个周期。对急性大出血者，可采用复方单相口服避孕药（combinationmonophasicoralcontraceptive），每6～8小时1片，血止后每3日递减1/3量直至维持量（每日一片），共20日停药。也可在雌、孕激素联合的基础上，加用雄激素，以达到加速止血的目的，如三合激素（黄体酮12.5mg，苯甲酸雌二醇1.25mg，丙酸睾酮25mg）2ml肌注，每8～12小时一次，血止后逐渐递减至维持量（每3日1次），共20日停药。
②雌激素：应用大剂量雌激素可迅速促使子宫内膜生长，短期内修复创面而止血。急性大量出血时宜使用大剂量雌激素止血法：可选用妊马雌酮（conjugatedestrogen）2.5mg，每6小时一次，血止后每3日递减1/3量直至维持量125mg/d，从血止日期算起第20日停药；也可用乙烯雌酚（stilbestrol）1～2mg，每6～8小时一次，血止后每3日递减1/3量，维持量1mg。口服乙烯雌酚的缺点是胃肠道反应重，药物吸收慢。不能耐受妊马雌酮者也可改用苯甲酸雌二醇肌注。应用雌激素最后7～10日加用孕激素，可用甲羟孕酮（medroxyprogesteroneacetateMPA）10mg，每日一次，但需注意停药后出血量会较多，一般于7日内血止。大剂量雌激素止血对存在血液高凝或有血栓性疾病史的患者应禁忌使用。
③孕激素：孕激素止血的作用机制是使雌激素作用下持续增生的子宫内膜转化为分泌期，从而达到止血效果。停药后子宫内膜脱落较完全，可起到药物性刮宫作用。使用于体内已有一定雌激素水平的功血患者。合成孕激素分为两类：常用的为17-羟孕酮衍生物（甲羟孕酮、甲地孕酮）和19-去甲基睾酮衍生物（炔诺酮等）。以炔诺酮（妇康片）治疗出血较多的功血为例，首剂量5mg（8#），每8小时1次，2～3日血止后每隔3日递减1/3量，直至维持量每日2.5mg～5.0mg，持续用到血止后20日停药，停药后3～7日发生撤药性出血。
④雄激素：雄激素有拮抗雌激素、增强子宫平滑肌及子宫血管张力的作用，减轻盆腔充血而减少出血量。适用于绝经过度期功血。大出血时单独应用效果不佳。
⑤其他：非甾体类抗炎药物和其他止血药物有减少出血量的作用，但不能赖以止血。
（2）调整月经周期：使用性激素止血后必须调整月经周期。青春期及生育期无排卵性功血患者，需恢复正常的内分泌功能，以建立正常月经周期；对绝经过度期患者起到控制出血、预防子宫内膜增生症的发生。常用方法有：
①雌、孕激素序贯法：即人工周期。通过模拟自然月经周期中卵巢的内分泌变化，将雌、孕激素序贯应用，使子宫内膜发生相应变化，引起周期性脱落。适用于青春期功血或生育期功血内源性雌激素水平较低者。雌激素自血止周期撤药性月经第５日起用药，生理替代全量为妊马雌酮１.２５mg或雌二酮２mg，每晚１次，连服２０日，于服雌激素以后１０日加用甲羟孕酮，每日１０mg。连续３个周期为一疗程。若正常月经仍未建立，应重复上述序贯疗法。若患者体内有一定的雌激素水平，则雌激素可采用半量或１／４量。
②雌、孕激素联合法：此法开始即用孕激素以限制雌激素的促内膜生长作用，使撤药性出血逐步减少，其中雌激素可预防治疗过程中孕激素的突破性出血。适用于生育期功血内源性雌激素水平较高者或绝经过度期功血。可用口服避孕药自血止周期撤药性出血的第５日起，每晚一片，连服３周，一周为撤药性出血间隔，连续３个周期为一个疗程。对停药后仍能建立正常月经周期者，可重复上述联合疗法。
③后半周期疗法：适用于青春期或绝经过度期功血。可于月经周期后半期（撤药性出血的第16～25日）服用甲羟孕酮10mg/d或肌注黄体酮20mg/d，连用10日为一周期，共3个周期为一疗程。
（3）宫内孕激素释放系统：通过在宫腔内放置含孕酮或左炔诺酮的宫内节育器（levon-orgestrel-releasingIUD），使孕激素在局部直接作用于子宫内膜，有减少经量的作用。在放置含左炔诺孕酮IUD12个月后，可使月经量减少97%。
（4）促排卵：青春期功血患者经上述调整周期药物治疗几个疗程后，通过雌、孕激素对中枢的反馈调节作用，部分患者可恢复自发排卵。青春期一般不提倡使用促排卵药物，有生育要求的无排卵不孕患者，可针对病因采取促排卵。
3手术治疗
（1）刮宫术：适用于急性大出血或存在子宫内膜癌高危因素的功血患者。
（2）子宫内膜切除术（endometrialablation）：利用宫腔镜下金属套环、激光、滚动球电凝或热疗等方法，使子宫内膜组织凝固或坏死。适用于经量多的绝经过度期功血和经激素治疗无效且无生育要求的生育期功血。术前一个月可口服达那唑600mg，每日一次，以减少所切除的组织量，增加手术的安全性。治疗优点是创伤小，可减少月经量，部分患者可达到闭经效果；缺点是组织受热效应破坏影响病理诊断。
（3）子宫切除术：患者经药物治疗效果不佳，并了解了所有治疗功血的可行方法后，可由患者和家属知情选择接受子宫切除。
【护理】
1嘱病人注意休息，避免过度疲劳和剧烈运动，保证足够睡眠。
2向病人宣传对康复的重要性，鼓励病人进高热量、高蛋白质、足够维生素及富含铁、易消化饮食，以改善全身状况。
3主动与病人交谈，向病人介绍疾病的病因、治疗方法及效果，指导病人转移注意力，摆脱焦虑。
4严密观察病情，保留会阴垫，准确估计出血量，监测生命体征。
5注意病人有无精神委靡、食欲不振、皮肤干燥、脱发等表现，发现异常，应告知医生。
6严格按医嘱用药，注意观察药物的副作用，指导病人正确使用性激素治疗。
