b.剂量：5mg/kg，最大剂量为250mg加入葡萄糖溶液中，缓慢静脉注射(注射时间不得少20min)，继之以0.5～1mg/(kg？h)的速度静脉滴注维持，每天剂量控制在10～15mg/kg以内。
c.注意事项：静脉使用茶碱前必须强调详细询问用药史，避免因重复使用而引起茶碱中毒有条件的单位应该进行血茶碱浓度监测，指导临床用药剂量的调整。
D.糖皮质激素
哮喘急性发作时全身使用激素的指征：中-重度哮喘发作；对吸入β2受体激动药反应不佳；已长期口服激素的基础上仍出现病情恶化；既往有因哮喘急性发作而导致呼吸衰竭或需口服激素的病史。
a.常用药物：琥珀酸氢化可的松、甲泼尼龙。
b.剂量：琥珀酸氢化可的松4mg/kg，每6～8小时1次或甲泼尼龙1～⒈5mg/kg，每6～8小时1次静脉滴注或注射。
c.注意事项：地塞米松因其半衰期长，对下丘脑-垂体-肾上腺轴的抑制作用较强，故不宜选用。激素的使用有利于症状的缓解和肺功能的恢复，一般在使用后3～6h开始有明显的平喘效果。应该连续使用至肺功能恢复到正常或个人最佳状态，而且PEF波动率正常后(通常在1周内)才开始减量停药。在减量停药过程中给予足量的吸入激素长期规律吸入延误使用激素是哮喘死亡的重要危险因素因此，对于有全身使用激素指征者强调及时、足量使用。
③人工通气：人工通气是抢救严重哮喘发作引起的呼吸衰竭的重要手段。目前尚未有公认的插管通气的指征。参考的插管通气指征：呼吸停止；血流动力学不稳定；进行性呼吸性酸中毒；顽固性低氧；神志改变；极度疲劳。
综合判断和动态观察治疗后的变化更有利于准确判断插管的合理时机。在综合判断时要注意下列因素：
A.神志状态：极度疲劳状态、嗜睡、意识模糊，甚至呼吸减慢，节律不规则时，应立即进行人工通气。切忌等到呼吸心脏停搏才考虑气管插管人工通气。
B.治疗后的反应：严重哮喘发作经积极系统治疗后病情进一步加重，应及早插管通气。
C.严重呼吸困难：如果主要表现为呼吸费力，而无明显疲劳或衰竭状态，可以在积极使用平喘药物的同时，试用无创鼻(面)罩正压通气，可以延缓衰竭的发生，为平喘药物发挥作用争取时间。但应用无创正压通气后有加重迹象者，应尽快插管。
D.发作的形式：快速起病的严重喘息，通常可通过积极的平喘治疗而缓解；慢性反复喘息和长期应用平喘药物的基础上的急性加重，对平喘药物反应较差，缓解也比较缓慢，所以宜尽早插管。
④其他的治疗及注意事项
A.抗生素并非治疗哮喘急性发作的直接措施，仅用于有发热、黄脓痰等提示合并感染的病人；
B.纠正严重酸中毒和调整水电解质平衡，合并代谢性酸中毒时，应适当补碱；
C.综合治疗：包括气道护理，胃黏膜保护等；
D.吸入黏液溶解剂对治疗哮喘发作无明显效果，在重症发作中还可加重咳嗽或气流受限；
E.在哮喘急性发作时，无机械通气条件下禁用镇静剂。
⒊推荐的程序化、规范化治疗方案
⑴儿童哮喘急性发作时家庭程序化、规范化治疗方案，见图1。
⑵儿童哮喘急性发作时医院程序化、规范化治疗方案，见图2。
⑶无潜在生命危险儿童哮喘急性发作的处理程序，见图3。
⑷有潜在生命危险儿童哮喘急性发作的处理程序，见图4。
⒋预后
影响儿童哮喘预后的因素很多，主要包括病人年龄、遗传因素、病史长短、治疗是否及时等，但是更重要的是哮喘严重程度，是评价该病预后最重要指标。
（第三节）小儿肺结核
一、诊断
⒈结核接触史
特别是具有与开放性病人的接触史。接触史也可为病儿是否受耐药菌的传染提供线索和依据，对确定治疗方案有参考意义。
⒉近期有急性传染病史
以麻疹、水痘、百日咳最重要。
⒊卡介苗（BCG）接种史
不只询问接种史，还应查看接种瘢痕，以确定接种次数及接种方法。
⒋临床症状
小儿感染后突然高热，体温38～40℃，持续2～3周，后降为低热，一般情况重。伴有结核中毒症状，咳嗽剧烈，呼吸急促，肝脾肿大，但肺部体征较少。可出现结节性红斑和泡性角膜结膜炎。临床上如发现有活动性结核患者接触史的婴幼儿，出现肺炎症状，病程长、累及器官多、发展快，经一般抗感染治疗其效果不理想时，应考虑本病。
⒌结核菌素（简称结素）皮肤试验
为在未接种BCG人群中筛查结核感染率的一个重要手段，也是临床诊断结核病的一个有力工具。过去多用旧结核菌素（OT），目前则采用更具准确性及稳定性的结核菌纯蛋白衍生物（PPD）。皮内注射5UOT或PPD72h后发生5mm或以上的红晕硬结，即认为是阳性反应。
试验结果阴性表示：①未受感染：一般OT1mm阴性可除外结核，但应注意假阴性；②病灶生物学愈合，实际罕见。试验阳性见于：①接种卡介苗后（多呈弱阳性反应；②已自然感染但尚未发病；③结核发病；④患过结核病已愈。
有人根据病儿是否为结核高危状态或有无卡介苗接种史，定出不同结素阳性标准，如有密切结核接触史与免疫功能低下小儿属高危人群，红硬直径≥5mm即为阳性；在结核高发病率地区，任何国家的极度贫穷人群和有苗头不良、糖尿病慢性病人其阳性标准是红硬直径≥10mm；一般人群（非以上两种人）种过卡介苗者，红硬直径≥15mm始属阳性反应。
由于OT及PPD均含有多种分支杆菌（包括结核性或非结核性）抗原以及BCG的共同抗原，可发生交叉反应，因此在确定是否为结核感染时应除外非结核分支杆菌和BCG接种后的阳性反应。由于我国已普遍接种BCG，当前最重要是如何区分自然感染和BCG接种后的结不经阳性反应。一般讲，前者阳性反应较强，表现硬结颜色较深红，质地较硬，较厚，边缘清楚，范围或面积圈套（直径多有感于15mm），硬结于72～96h后仍不消失，且消退后遗留色素沉着。若结核菌素试验结果不能区别是自然感染或BCG接种后反应时，应在半年至1年后重复此项试验，BCG阳性反应呈逐渐减弱趋势，而自然感染阳性反应则无变化。如果最近2年内结素试验反应由直径10mm以下增大到10mm以上，增加幅度达6mm以上者多为BCG接种后的新感染。
卡介苗接种后和自然感染后的结素反应性质有所不同。BCG接种后属于保护性“预防性”、细胞介导的免疫反应，而自然感染的结素反应属Koch型反应，即致敏的T-淋巴细胞与抗原再次接触后产生巨噬细胞释放肿瘤坏死因子所引起的较强的变态反应，故自然感染后的阳性反应均较强。
对于区别结核性和非结核性分支杆菌感染，近年多用各分支杆菌特异抗原（如结核菌的PPD-S和非结核分支杆菌的PPD-B、-F、-G、-Y等）皮试以资鉴别。
6.X线检查
由于95%以上病人感染途径是肺，故X线检查十分重要，尤其对结素试验阳性小儿更是必要。
⑴胸透：可进行多轴透视以达到下列目的；相明肺门区有无肿大淋巴对即结节状经转动不能散开之阴影。检查时应注意肋骨，纵隔及心脏后面有无病变，并确定病变部位，在哪一肺叶肺段。查清脏器辞去情况，注意给隔摆动与呼吸的关系，如右侧支气管或有堵塞时，吸气时空气不能通畅进入右肺，因而较多进入左肺，使左肺压力增加，纵隔向右侧摆动。
⑵正位像：观察胸廓、肺心脏及横膈形态，判断病变位置，如区别肺内及纵隔病变，若病变中心位于肺，则阴影边缘与纵隔呈锐角，当纵隔有病变时则病变中心们于纵隔，阴影边缘与纵隔呈钝角。又如区别肺内病变及胸膜病变，若为肺内病变则中心位于肺，阴影边缘与胸壁呈锐有；胸膜病变中心位于胸膜，阴影边缘与胸壁呈钝角。
⑶侧位像：目的为确定病变在纵隔的部位（前、中或后纵隔）；确定病变中何肺叶、肺段；显示气管交叉淋巴结；显示水平裂、斜裂之叶间胸膜炎；显示正位片被心脏，机工膈所遮掩的病变；鉴别肺不张，肺炎病变以及积液。
⑷断层摄片：可观察纵隔或肺门淋巴结肿大情况。支气管是否受压、狭窄、阻塞或扩张。可作为支气管镜及支气管造影之辅助检查，检查肺实质内有无空洞，空洞的引流支气管情况。心脏、横膈、锁骨及增厚之胸膜后面有无病变。
⑸CT检查：由于CT系横断面成像、无结构的重叠，以及有高分辨率的特点。因此常可显示X线平片上不易被发现的病灶如肺内被纵隔、横膈和肋骨等所掩盖的病灶。如CT常可提示平片上未被显示的多组淋巴结肿大，尤其是隆突下的肿大淋巴结。一般先做平扫，必要时应做强化扫描。经注药后的强化扫描，由于密度增加，病灶显影度亦增加，可更多地发现结核病变，如早期不典型的粟粒播散灶。由于强化扫描的高分辨力能反映物理变化，可靠性更大。又结核病变中心干酪化在强化扫描CT片上呈低密度的环阴影，有助于定性诊断。另外有一定特征性的钙化灶，CT检出率较高。在鉴别诊断方面CT对结核性空洞、肺不张和支气管扩张的诊断也较确切。此外CT可以检出小量胸水和被胸水掩盖的结核病灶。增强扫描又有助于区别包裹性积液与肺内浸润性病变和肺不张。
7.实验室检查
⑴血沉：通过血沉变化可帮助判断病变活动性、疗效及预后。无症状的原发性结核病血沉多属正常，但须注意有明显症状者有时血沉亦可正常。
⑵结核菌检查：可取胃液、支气管洗涤液、脑脊8液、胸水、腹水、心包积液、大小便及局部病灶（如皮肤粟粒结节）、瘘道分泌物涂片或培养，寻找结核菌。必要时可作豚鼠接种，取材依病情而定。
⑶蛋白电泳：有助于判断头一次及愈后，α2及γ球蛋白常随病变严重性呈平等升高，有并发症者亦是。但结核性脑膜炎及重症粟粒结核病儿，其初为γ球蛋白降低，若疗效不好则不升高；疗效好，临床症状好转，则γ球蛋白渐升高；疗效好，临床症状好转，则γ球蛋白渐升到正常值。
⑷C-反应蛋白：活动性肺结核多数可阳性，而不活动者为阴性。
⑸支气管造影：可观察支气管形态及其与默默位置关系。其目的为：①观察结核病的支气管改变如支气管瘘、支气管狭窄、支气管扩张、肺不张等。②有助结核病的鉴别诊断对肺结核和肺囊肿、肺脓肿瘤作鉴别。又对肺、胸膜及纵隔病变作鉴别。
⑹支气管镜检查
目的：①观察支气管有无阻塞、移位、狭窄或受压。也可做治疗用，如对狭窄或管腔处压迫可予扩张或推移。②观察支气管内膜有无病变，如绀肿、溃疡、肉芽，干酪块或分泌物进行病理检查及结核菌培养。③支气管内肉芽摘除，解除阻塞。
⑺胸部超声检查
超声检查有助于肺结核和肺囊肿或肺脓肿的鉴别，又可协助鉴别诊断肺不张和胸腔积液，超声定位胸腔积液的准确性很高，可批示积液的部位、尝试和范围，尤对包裹性积液的定位诊断和抽液更有帮助。超声检查可发现少量胸腔积液，尤其当伴胸膜肥厚但X线平片不易判断时，超声发现液性暗区对诊断治疗有帮助。又超声对心包积液、包裹、粘连、增厚和缩窄也有定量、定性定位意义，远较X线平片和CT敏感，有较大诊断价值。
8.活体检查
属于创伤性检查，需慎重操作。
①周围淋巴结穿刺或活检：结核在形成病灶前有一菌血症时期，可于骨、肝脾、淋巴结等处形成病灶。有进在肺部病灶未形成前淋巴结病灶已明显。淋巴结宽余刺可见典型的结核结节、干酪样坏死组织和郎罕巨细胞。
②胸膜活体检查；对渗出性胸膜炎鉴别其为结核或非结核性有困难时，胸膜活检可辅助诊断，结核性者可找到结核结节，但阴性进仍不能完全排除，所以实际应用意义不大。
③肺宽余刺：对诊断不明的肺部病变作肺宽余刺细菌培养可明确病原诊断。因属有创性检查，临床极少应用。
9.结核的新诊断方法
⑴血清学诊断
检测血、痰或脑脊液中抗体。目前所用抗原有3种：
①粗制的结核菌抗原：包括从结核菌培养滤液、结核菌盐水撮抗原、聚合结素抗原、BCG超声处理后抗原。
②PPD抗原：如PPD-S、BCG制备的PPD和由非结核分枝杆菌制备的PPD-B等。
③纯化的结核菌抗原：如结核杆菌抗原5和6；P32（Purified32KDa）为1987年从卡介苗（BCG）培养滤液中纯化出的一种32KDa的蛋白质抗原；分枝杆菌糖脂如从BCG纯化的SAGA1B1和C；及TB-C-1抗体制备的免疫吸附柱分离的纯化抗原。
检测抗体方法可用ELISA，ABCELISA等。
⑵结核菌结构成分检测
应用气相色谱质谱仪（gaschromatography-massspectrometrywithselectedionmonitoring)、负离子质谱仪（negative-ionmasssspectrometry)、频率脉肿电子捕获气-液色谱仪（frequency-pulsedelectroncapturegas-liquidchromatography)检查痰、血清、CSF中结核硬脂酸，以诊断肺结核和结核性脑膜炎。这些试验十分敏感，但需要复杂的仪器和技术，目前临床难以推广。
⑶DNA探针
应用DNA探针检查特殊分支杆菌属（如结核杆菌）特异性核糖体RNA序列同位素标记的DNA加至含有结核杆菌RNA的制品上进行杂交，目前已有间接探针在市场上供应。
⑷PCR(polymerasechainreaction)多聚酶链反应
采用外基因扩增法查出脑脊淮或其他标本中极微量的结核菌基因片段，以早期快速诊断结核病。
二、治疗方法
⒈早期治疗
早期病变细菌处于生长繁殖状态，代谢活跃，药物最易发挥作用，且早期病变较易修复。
⒉剂量适宜
既能发控最大杀菌或抑菌作用，同时病人又能耐受，毒性反应不大。如剂量不足，则不仅治疗无效，而且容易产生耐药性。
⒊联合用药
菌群中各细菌对药物敏感性不一，有不同比例的自然耐药变异菌存在，联合用药可防止产生耐药。联合用药可针对各种代谢状态的细菌，细胞内及细胞外的菌群选药，以达到强化疗效作用。联合用药要选有协同作用者联用，如INH联用RFP或PAS，RFP联用EB。但下列情况某些药物最好不联用：①副作用相同者；②有交叉耐药者；③有拮抗作用者；④效力均太弱者。
⒋规律用药
用药不能随意间断，否则易产生耐药菌株，至于间歇疗法，在剂量及间隔上有利定要求，用法亦有一定规律，不属随意间断问题。
⒌坚持全程
为消灭持存菌，防止复发化疗要支持全程。近十余年出现了短程化疗，无论短到9个月或6个月，仍要坚持全程。
6.分段治疗
