凡是病程在48小时内的原发性肠套叠，患儿全身情况良好，无明显脱水，无明显腹胀者均可以灌肠疗法治疗。一般采用空气或钡剂灌肠。空气灌肠气体压力可为8.0～12.OkPa，（60～90mmHg），注入空气时，可轻柔按摩腹部或者改变体位以利于套叠复位。复位时可见套叠顶端逐渐向结肠近端退缩。直至看到空气突然进入回肠末端，即表示已复位，此时拔出肛管即见患儿排出大量臭气，腹部肿块消失，患儿一般情况好转。复位后口服0.5～1.0g碳末，6～8小时后可由粪便排出碳末，即表示复位完全成功。凡复位标志不清，肿物虽消而小肠内充气不显着者，须辅以钡剂灌肠观察，钡剂灌肠水压复位法一般可将装有20％钡剂水溶液的吊瓶提高到离病儿水平体位70～80cm的高度注入钡剂。在X线透视下确定诊断后，再将吊瓶提至80～100cm处，使套叠慢慢复位。为了提高灌肠复位的疗效，有时可事先给阿托品或苯巴比妥钠、水合氯醛等镇静剂，使患儿安睡。已有脱水者应先输液改善一般情况后，再行灌肠。
⒉手术疗法
晚期病情比较严重，不适合作灌肠复位的病例，或已经灌肠未能复位的病例，疑有小肠套叠者；以及复位达3次以上者均须手术治疗。术前应作好准备包括纠正脱水及电解质紊乱、抗生素退热及输血等。手术时根据患儿当时情况及病理变化行套叠复位，肠切除吻合，肠造瘘等，套叠很紧的病例，不能强力复位，以免引起浆膜撕破，鞘部有白色斑块疑有肠坏死的病例应行肠切除吻合术，避免术后发生破裂穿孔。
（第八节）小儿肠炎
一、诊断
⒈根据临床症状，呕吐、腹泻、大便稀水样。
⒉大便镜检有少量白细胞及脂肪球。
【鉴别诊断】
⒈轻型腹泻
多数由于饮食不当或肠道外感染引起，少数亦可因致病性大肠杆菌或肠道病毒感染所致。
①临床症状较轻，每天腹泻次数多在10次以下，大便黄色或带绿色，水分不多，偶有呕吐。
②病儿精神较好，无明显脱水及电解紊乱症状。
③大便镜检仅有少量白细胞及脂肪球。
④注意观察检查肠道外感染灶，如中耳炎等。
⒉重型腹泻
为致病性大肠杆菌或病毒感染引起，也可由轻型腹泻转变而来，部分病儿与其营养状况有关。
①腹泻、呕吐较严重，每天腹泻次数在20次左右，亦有次更多的，大便呈水样或蛋花汤样，每次大便含水分可达数十毫升，排便时无里急后重，呕吐较频，每天在10次以上。
②脱水的临床表现与脱水程度有关。脱水的性质，按同时丧失的钠和水的比例而定，分为等张脱水、高张脱水、低张脱水，临床最多见为等张脱水。酸中毒时病儿唇周鲜红，呼吸深快（6个月以下婴儿呼吸改变明显）。如并发低钾血症，病儿肌张力低，心音低钝、腹胀、肠鸣音减弱或消失，膝反射迟钝或消失，心电图可见U波。
③长期腹泻可导致营养不良及多种维生素缺乏，且易患尿路感染，鹅口疮等并发症。
二、治疗
⒈轻型腹泻
①治疗肠道外感染灶。
②调节饮食。一般不禁食，呕吐频繁者可禁食数小时，然后喂稀释奶（两份牛奶+1分米汤或水+5%糖），根据大便情况逐渐恢复正常喂养。如有母乳喂养最好。
③对症处理。选用助消化及收敛等药物，如胃蛋白酶、多酶片、鞣酸蛋白、乳酶生等。
④用口服补液，世界卫生组织推荐的口服补液盐配方为，氯化3.5g、碳酸氢2.5hg、氯化钾1.5g、葡萄糖20g加水至1000ml，服时要少量多次，不禁食、不禁水，以防发生高钠血症。
⒉重型腹泻
①饮食疗法，吐泻严重者禁食6-12小时，待脱水基本纠正，吐泻好转开始喂奶，其方法同轻型腹泻调节饮食的方法。
②控制感染对致病性大肠杆菌肠炎，首选新霉素，此外，庆大霉素、多粘菌素B、吡哌酸等均可选用。
③液体疗法，根据脱水的程度及性质，选择不同张力的液体及合适的用量治疗。其原则为先盐后糖、先浓厚后淡、先快后慢，见尿给钾。累积损失选用补液治疗，脱水基本纠正后补充继续丢失的输液，也可选用稀释的口服液盐（氯化钠3.5g、碳酸氢钠2.5g、氯化钾1.5g、葡萄糖20g加水至1500ml）继续治疗。
④腹胀严重者，除适量补钾外，可用肛管排气或用适量新期的明，还可用新鲜葱姜捣成泥，装在纱布袋中，敷于脐部。
⑤脱水纠正后静脉补充钙剂。
⒊营养不良或腹泻较久者
应补充维生素A、B、C、D，以及少量输血等支持疗法。此类病儿喂养很困难，可选用新鲜小米粥汤，胡萝卜泥，再渐添加稀释牛奶，继而过渡到正常饮食。
⒋护理
良好的护理，有利于病情恢复。仔细观察病情，有无与诊断不符合的症状。准确记录呕吐、大小便次数、量及性质。勤换尿布。每次大便后用温水洗臀部，涂油，保护肛门周围皮肤，预防尿布皮炎。已发生尿布皮炎可照神灯，涂5%鞣酸软膏或金霉素鱼肝油。病儿用的奶瓶、奶头要每次用后煮沸消毒，喂奶前要洗手。定时测体重。整洁的居室环境，舒适的衣着，这些使病儿精神愉快，有利于病儿康复。
（第九节）小儿胆囊炎
一、诊断
发病常较急骤，多于发病后天内就诊。以腹痛、高热塞战为主要症状，偶有黄疸。上腹疼呈持续或间断性钝痛、胀痛或剧烈绞痛。常伴有恶心、呕吐。高热可引起惊厥，或精神不好、谵妄、昏迷等症状。黄疸较轻时间短暂。
体格检查呈急性病容，体温可持续在38.5℃以上，最高可达41℃，右上腹有明显压痛及腹肌紧张，有时可触及肿大的胆囊。个别严重病例以中毒性休克为主要表现经治疗后始出现腹胀、全腹紧张及压痛等腹膜炎体征。末梢血象白细胞数增高，并可有中性白细胞数增多，核左移及中毒颗粒。
一般根据上腹痛及右上腹压痛的病史及体征，诊断并不困难。在已中毒性休克情况下来就医的患儿，也要考虑到有本症的可能。结合症状、体征和病程发展迅速，伴有精神不好、谵妄、神志模糊或昏迷等症状，可以作出诊断。
有腹腔渗液的，可做腹腔穿刺，如抽出绿色渗液则可确诊为胆汁性腹膜炎。
【鉴别诊断】
胆囊炎应与传染性肝炎相鉴别，后者肝脏肿大，白细胞数可不增高且有肝功能减退现象。急性胆囊炎、胆管炎伴发腹膜炎时，应与其它原因所致腹膜为如阑尾炎、胰腺炎及消化道穿孔（如伤寒肠穿孔）等症相鉴别。除一般病史、体征及X线检查外，超声波可测知胆囊大小及囊壁是事粗糙增厚，腹腔穿刺检查也有助于诊断。
二、治疗
1．非手术治疗：
⑴适应证；
①初次发作、炎症较轻、症状不重、患者不愿手术；
②无症状的胆囊结石；
③作为手术前的准备。
⑵方法：
①抗感染、解痉、利胆；
②控制饮食、必要时禁食、胃肠减压；
③纠正水、电解质和酸碱平衡失调，补充能量和多种维生素。
2．手术治疗：
⑴手术适应证：
①保守治疗无效的急性胆囊炎；
②反复发作右上腹痛和/或伴有顽固的消化不良症状的慢性胆囊炎、胆结石患者；
③无症状的胆囊结石，患者要求手术治疗者；
④伴有肝内外胆管系炎症和/或梗阻者；
⑤急性化脓性、坏疽性或梗阻性胆囊炎并发胆汁性腹膜炎或已穿孔者应急诊手术。
⑵术前准备：
①完善相关检查，包括三大常规、肝肾功能、凝血功能、肝炎系列、梅毒抗体测定、抗-hiv测定、心电图、胸片、腹部b超等；
②对于患有其他慢性疾病的，如高血压、糖尿病等病人应监测相关检验指标，控制原有疾病，提高手术耐受力。
⑶手术方式：
①常规开腹胆囊切除术。
②腹腔镜胆囊切除术：如无上腹部手术史，凡适应行单纯胆囊切除术的患者都可经腹腔镜切除胆囊。现已成为首选的切除胆囊的手术方式。
③胆囊造瘘术。适应于：
a．胆囊周围广泛粘连、炎症较重、解剖关系不清；
b．年老体弱或病情危重不能耐受胆囊切除者；
c．胆囊穿孔被大网膜包裹形成周围脓肿者。
④胆囊切除加胆总管探查。适用于伴有胆道梗阻情况的病人。
（第十节）小儿急性阑尾炎
小儿急性阑尾炎是小儿腹部外科常见的急腹症。儿童约占各年龄人群患者的10％。6～12岁为发病高峰，5岁以下幼儿较少见，1岁以下发病率更低。
一、诊断
⒈临床症状
⑴腹痛。这是最常见的症状，其腹痛的特点是开始时胃或肚脐周围疼痛，数小时或过一夜后，肚脐右下方才出现疼痛。这种腹痛因有位置上的变化，医生们习惯地称为转移性腹痛。有些小儿腹痛一开始就在右下腹，有些小儿腹痛位于脐下方。腹痛多不太剧烈，但病儿常合并蜷着右腿卧床或不敢直腰走路。婴幼儿多以哭闹表示有腹痛。
⑵恶心呕吐。病儿伴有恶心、呕吐也很多见，呕吐次数不多，呕吐物多是未消化的食物，很少吐黄绿水。
⑶发烧。大多数病儿在腹痛出现后不久开始发烧，许多病儿尤其是婴幼儿可出现３９℃以上的高烧。
⑷病儿怕人揉肚子。病儿拒绝按揉腹部，特别怕用力按压右下腹，有时该处腹壁肌肉发达。
⑸在诊断中注意以下几点：
①小儿发热、腹痛即应考虑到阑尾炎的可能，应做必要的检查和观察。不能除外阑尾炎的患儿应留住院严密观察。当患儿入睡时边摇晃边轻拍患儿身体，如表示抗拒或哭啼时应提高警惕，反复进行检查。
②腹部体征在诊断上有较大价值。如果反复检查均可发现右下腹有明显压痛，则对确诊很有价值。
③肛门指检对鉴别肠炎、痢疾、肠套叠有实际价值，在诊断中不能从简。
【鉴别诊断】
在鉴别诊断中，要特别注意与急性胃肠炎、肠蛔虫症、肠套叠、痢疾、急性肠系膜淋巴结炎、原发性腹膜炎和美克耳憩室炎等相鉴别。
二、治疗
鉴于小儿急性阑尾炎一些特点，要求早期诊断和及时治疗，并且要恰当选择适应症。
⒈卡他性或早期轻型化脓性阑尾炎，发病时间短可先保守治疗。
⒉阑尾包块和阑尾周围脓肿，原则上宜采用非手术疗法。
⒊重型化脓性阑尾炎和坏疽性阑尾炎宜行手术治疗。
⒋梗阻性阑尾炎（包括粪石、蛔虫、粘连狭窄）宜选手术治疗。
⒌阑尾穿孔性腹膜炎应及时进行手术治疗。
对婴幼儿蛔虫性阑尾炎及异位阑尾炎等特殊类型的患者，手术指征应放宽。术前准备包括应用抗生素和输液，对发病48h左右的患儿术前估计脱水程度，有无酸中毒及低血钾症状，经过2～4小时针对性处理后再手术。
手术切口采用麦氏切口。对压痛部位偏离麦氏点者，可选在压痛最明显的部位，对伴有弥漫性腹膜炎及粘连性肠梗阻者，多选右下腹探查切口。国内部分儿童医院医师主张阑尾残端用电灼处理而不作荷包缝合，但效果和荷包缝合处理无明显差异。腹腔引流指征较成人要放宽。弥漫性腹膜炎，阑尾周围脓肿，阑尾残端处理欠可靠者应置香烟引流。对阑尾周围脓肿患儿入院后应严密观察症状、体征、并行实验室及B型超声检查。病情进展者应即手术治疗。手术以引流为目的。如坏疽性阑尾炎、蛔虫及粪石等包裹粘连不明显应以清除，但应避免暴力分离粘连。未予切除阑尾的患儿，半年后常规切除阑尾。并发腹膜炎的患儿半数以上有革兰氏阴性杆菌及厌氧菌混合感染，可选用氨苄青霉毒、庆大霉素及甲硝唑。对中毒症状较重者可选用丁胺卡那霉素或头孢类抗生素。对病程长的重症患儿，术后注意纠正失水、酸中毒及低血钾。
（第十一节）小儿急性胰腺炎
小儿急性胰腺炎比较少见，发病与胰液外溢入胰脉间质及其周围组织有关。现多认为与病毒感染、药物、胰分泌管阻塞以及某些全身性疾病或暴饮暴食有关。至少半数以上是由腮腺炎病毒或上腹部钝伤引起，仍有30％病例找不到病因。有关资料认为急性胰腺炎有着急性微循环障碍的病理生理过程。
一、诊断
⒈临床症状
多发生在4岁以上小儿，主要表现为上腹疼痛、恶心、呕吐及腹压痛。
⒉淀粉酶测定
常为主要诊断依据，若用苏氏（Somogyi）比色法测定，正常儿均在64单位以下，而急性胰腺炎患儿则高达500可增高。血清淀粉酶值在发病3小时后即可增高，并逐渐上升，24～28小时达高峰以后又渐下降。尿淀粉酶也同样变化，但发病后升高较慢，病变缓解后下降的时间比血清淀粉酶迟缓，且受肾功能及尿浓度的影响，故不如血清淀粉酶准确。其他有关急腹症如肠穿孔、肠梗阻、肠坏死时，淀粉酶也可升高，很少超过300～500单位。
⒊血清脂肪酶测定
在发病24小时后始升高，持续高值时间较长，可作为晚期病人的诊断方法。正常值为0.5～1U（comfort）。
⒋腹腔穿刺
严重病例有腹膜炎者，难与其他原因所致腹膜炎相鉴别，如胰腺遭到严重破坏，则血清淀粉酶反而不增高，更造成诊断上的困难。此时如腹腔渗液多，可行腹腔穿刺。根据腹腔渗液的性质（血性、混有脂肪坏死）及淀粉酶测定有助于诊断。
⒌B型超声波检查
对水肿型胰腺炎及后期并发胰腺囊肿者的确诊有价值，前者显示胰腺明显增大，后者显示囊性肿物与胰腺相连。
【并发症】
早期并发症包括水和电解质紊乱，低钙血症和手足搐搦。后期可并发症腺脓肿，假性囊肿形成，亦可遗留慢性胰腺炎。
【辅助检查】
⒈淀粉酶测定
为主要诊断依据，用苏氏比色法（Somogyi）测定，正常儿均在64U以下，而急性胰腺炎则高达500U以上。血清淀粉酶值在发病3h后即可增高，并逐渐上升，24～48h达高峰以后又渐下降。尿淀粉酶也有同样变化。正常小于64U，但病后升高较慢，缓慢后下降的时间比血清淀粉酶迟缓，且受肾功能及尿浓度的影响，故不如血清淀酶准确。其他有关急腹症如肠穿孔、肠梗阻、肠坏死时，淀粉酶也可升高，很少超过300～500U。
⒉血清脂肪酶测定
于发病24h后始升高，持续高值时较长，可为晚期病人的诊断方法。正常值为0.5～1U（Comfort）。
⒊腹腔穿刺
严重病例有腹膜炎者，难与其他原因所致腹膜炎相鉴别时，如胰腺遭到严重破坏、血清淀粉酶反而不增高，此时腹腔液多可行腹腔空刺，根据腹腔渗液的性质（血性、混有脂肪坏死）及淀粉酶增高，有助于诊断。
⒋B超检查
对水肿型胰腺炎及后期并发胰腺囊肿者确诊有价值，前者显示胰腺明显增大，后者显示囊性肿物与胰腺相连。
二、治疗
⒈非手术治疗
为主要治疗措施。轻者用镇静、止痛（忌用吗啡）及解痉剂如阿托品、654-2.普鲁本辛、唛啶、冬眠灵等。也可用针刺疗法止痛，中医中药清利湿热，理气止痛。对病情严重，有用胀、静脉输液（维持水和电解质平衡）、输血，持续用静脉营养维持热量的供给，并用大量维生素B、C及抗生素，由于致病菌不易确定，需选用胰液中排泄浓度较高的药物如氯霉素等广谱抗生素。血钙偏低者应输入10%葡萄糖酸钙，在出血性胰腺炎时尤应注意。患儿如有血糖升高，注射葡萄糖时需加入适量的胰岛素及氯化钾。一般可在3～4天内逐渐恢复胃肠蠕动。患儿腹部已不胀并能自肛门排气及有食欲时，则可开始少量进食，以碳水化合物为主，佐以蛋白质，应较长时间限制脂肪。
