若未见胆囊或见有小胆囊（1.5cm以下）则疑为胆道闭锁。若见有正常胆囊存在，则支持肝炎如能看出肝内胆管的分布形态，则更能帮助诊断。
⒊99mTc-diethyliminodiaceticacid（DIDA）排泄试验
近年已取代131碘标记玫瑰红排泄试验有较高的肝细胞提取率（48％～56％），优于其他物品。可诊断由于结构异常所致的胆道部分性梗阻如胆总管囊肿或肝外胆管狭窄，发生完全梗阻时，则扫描不见肠道显影可作为重症肝内胆汁郁积的鉴别。在胆道闭锁早期时，肝细胞功能良好5分钟显现肝影，但以后未见胆道显影，甚至24小时后亦未见肠道显影当新生儿肝炎时，虽然肝细胞功能较差，但肝外胆道通畅因而肠道显影。
⒋脂蛋白-X（Lp-x）定量测定
脂蛋白-X是一种低密度脂蛋白在胆道梗阻时升高。据研究所有胆道闭锁病例均显升高，且在日龄很小时已呈阳性新生儿肝炎病例早期呈阴性，但随日龄增长也可转为阳性。若出生已超过4周而Lp-X阴性可除外胆道闭锁；如＞500mg/dl，则胆道闭锁可能性大。亦可服用消胆胺4g/天共2～3周，比较用药前后的指标，如含量下降则支持新生儿肝炎综合征的诊断若继续上升则有胆道闭锁可能。
⒌胆汁酸定量测定
最近应用于血纸片血清总胆汁酸定量法胆道闭锁时血清总胆汁酸为107～294μmol/L，一般认为达100μmol/L都属郁胆，同年龄无黄疸对照组仅为5～33μmol/L平均为18μmol/L，故有诊断价值。尿内胆汁酸亦为早期筛选手段胆道闭锁时尿总胆汁酸平均为19．93±7．53μmol/L，而对照组为1．60±0．16μmol/L，较正常儿大10倍。
⒍胆道造影检查
ERCP已应用于早期鉴别诊断造影发现胆道闭锁有以下情况：①仅胰管显影；②有时可发现胰胆管合流异常，胰管与胆管均能显影，但肝内胆管不显影提示肝内型闭锁。新生儿肝炎综合征有下列征象：①胰胆管均显影正常；②胆总管显影，但较细。
⒎肝穿刺病理组织学检查
一般主张作肝穿刺活检或经皮肝穿刺造影及活检。新生儿肝炎的特征是小叶结构排列不整齐、肝细胞坏死巨细胞性变和门脉炎症。胆道闭锁的主要表现为胆小管明显增生和胆汁栓塞、门脉区域周围纤维化但有的标本亦可见到多核巨细胞。因此，肝活检有时能发生诊断困难甚至错误，有10～15％病例不能凭此作出正确诊断。
总之在生后1个月时，一旦高度怀疑为胆道闭锁，就应进行多种的鉴别诊断方法如临床、实验室、超声放射和组织切片等，外科探查也应考虑。对病程已接近2个月而诊断依然不明者应作右上腹切口探查，通过最小的操作而获得肝组织标本和胆道造影。如发现胆囊作穿刺得正常胆汁，提示近测胆管系统未闭塞，术中造影确定远端胆管系统假如肝外胆管未闭寒，则作切取活检或穿刺活检，取自两个肝叶以利诊断如遇小而萎陷的胆囊得白色胆汁时仍应试作胆道造影，因新生儿肝炎伴严重肝内胆汁郁积或肝内胆管缺如，均可见到瘪缩的胆囊如造影显示肝外胆管细小和发育不良，但是通畅，则作活检后结束手术假如胆囊闭锁或缺如，则解剖肝门区组织进行肝门、肠管吻合术。
二、治疗
⒈外科治疗
1959年以来自Kasai施行肝门肠管吻合术应用于所谓“不可治型”病例，得到胆汁流出，从而获得成功更新了治疗手段。据报告60天以前手术者，胆汁引流成功达80～90％90天以后手术者降至20％。在2～3个月间手术成功者为40～50％，120天之后手术难有希望。
手术要求有充分的显露作横切口，切断肝三角韧带，仔细解剖肝门区切除纤维三角要紧沿肝面而不损伤肝组织，两侧要求到达门静脉分叉处。胆道重建的基本术式仍为单RouxY式空肠吻合术亦可采用各种改良术式，各有特点，一般均作外瘘以便观察胆流。术后应用广谱抗生素、去氢胆酸和强的松龙利胆静脉营养等支持疗法。
⒉术后的内科治疗
第1年要注意营养是很重要的一定要有足量的胆流，饮食处方含有中链甘油三酸脂，使脂肪吸收障碍减少到最低限度和利用最高的热卡需要补充脂溶性维生素A、E和K。为了改善骨质密度每日给维生素D3，剂量0．2μg/kg，常规给预防性抗生素如氨苄青霉素、先锋霉素、甲硝哒唑等利胆剂有苯巴比妥3～5mg/kg/24h或消胆胺2～4g/24h。门脉高压症在最初几年无特殊处理，食管静脉曲张也许在4～5岁时自行消退出血时注射硬化剂。出现腹水则预后差，经限制钠盐和利尿剂等内科处理可望改善。
【预防】
胆道闭锁不接受外科治疗仅1％生存至4岁。但接受手术也要作出很大的决心，对婴儿和家庭都具有深远的影响。对于新生儿、乳儿的阻塞性黄疸疾患应进行早期筛选以期作出早期诊断。
（第十七节）先天性胆总管囊肿
先天性胆总管囊肿（AbnormalPancreaticocholangSynoflowSyndrome）也称胆总管扩张症。该病起因尚不明确，多数意见认为本病与先天性胆胰管合流异常、胆总管远端梗阻有关。由于胆汁排泄受阻，导致脂溶性维生素K吸收不足，引起特异的凝血过程异常，严重缺管道时，常可表现为自发性的出血，如全身瘀血斑，血肿，胃肠道出血，鼻出血以及关节，肌肉，颅内出血，部分患者有经常腹痛，血中胰淀粉酶增高等胰腺炎的症状。
一、诊断
⒈临床症状
临床症状以腹块为主，而梭状型多在l岁以后发病，以腹痛、黄疸为主。腹部肿块、腹痛和黄疸，被认为是本病的经典三联症状。多数病例仅有一种或两种症状。
⑴腹块
腹部肿块位于右上腹，在肋缘下，巨大者可占全右腹，肿块光滑、球形，可有明显的囊肿弹性感，当囊内充满胆汁时，可呈实体感，好似肿瘤。但常有体积大小改变，在感染、疼痛、黄疸发作期，肿块增大，症状缓解后肿块又可略为缩小。小的胆管囊肿，由于位置很深，不易扪到。
⑵腹痛
发生于上上腹部，疼痛的性质和程度不一，有时呈持续性胀痛，有时是绞痛，病者常取屈膝俯卧体位，并拒食以减轻症状。腹痛发作提示胆道出口梗阻，共通管内压上升，胰液胆汁可以相互逆流，引起胆管炎或胰腺炎的症状，因而临床上常伴发热，有时也有恶心呕吐。症状发作时常伴有血、尿淀粉酶值的增高。
⑶黄疸
黄疸多为间歇性，常是幼儿的主要症状，黄疸的深度与胆道梗阻的程度有直接关系。轻者临床上可无黄疸，但随感染、疼痛出现以后，则可暂时出现黄疸，粪色变淡或灰白，尿色较深。
以上症状均为间歇性。由于胆总管远端出口不通畅，胰胆逆流可致临床症状发作。当胆汁能顺利排流时，症状即减轻或消失。间隔发作时间长短不一，有些发作频繁，有些长期无症状。
⒉辅助检查。
⑴实验室检查：血清胆红素、碱性磷酸酶、肝功能、血淀粉酶等。
⑵X线钡餐：囊肿型>5cm者可见到十二指肠受压移位。
⑶B超：可清楚显示肝外胆道的异常，无损伤、可重复，故为首选。
⑷CT：可显示胆总管的直径、形态。
⑸经内镜逆行胰胆管造影(ERCP)：可观察胆总管腔内病变。以及壶腹和十二指肠乳头有无异常。
⑹.经皮肝胆道造影(PTC)目的：术前PTC①了解肝内胆管囊性扩张的部位；②了解有无胰胆合流异常；③了解胆总管远端狭窄的程度。术后PTC①了解胆肠吻合口有无狭窄；②有无残留结石；③可作再次手术的准备。
二、治疗
⒈症状发作期的治疗
采取禁食2～3天，以减少胆汁和胰液的分泌，缓解胆管内压力。应用解痉剂以缓解疼痛，抗生素3～5天以预防和控制感染，以及相应的对症治疗，常能达到缓解症状的目的。鉴于其频繁的发作和各种并发症，宜及时进行手术治疗。
⑴外引流术
应用于个别重症病例，如严重的阻塞性黄疸伴肝硬变，重症胆道感染，自发性胆管穿孔者，待病情改善后再作二期处理。
⑵囊肿与肠道间内引流术
如囊肿十二指肠吻合术，因有较多的并发症，胆管炎的反复发作、吻合口狭窄、结石形成等，以后转而采用囊肿空肠Roux-en-Y式吻合术，并在肠襻上设计各种式样的防逆流操作，但仍存在胰胆合流问题，因而术后还是发生胆管炎或胰腺炎症状，甚至需要再次手术，且术后发生囊壁癌变者屡有报道。所以目前已很少采用。
⑶胆管扩张部切除胆道重建术
近年主张具有根治意义的切除胆管扩张部位以及胆道重建的方法，从而达到去除病灶，使胰胆分流的目的。可采用生理性胆道重建术，将空肠间置于肝管与十二指肠之间，或加用防返流瓣，或采用肝管空肠Roux-en-Y式吻合术、肝管十二指肠吻合术等，均能取得良好效果。主要的是吻合口必须够大，以保证胆汁充分引流。
⒉肝内胆管扩张的治疗
肝内胆管扩张继发于肝外胆管扩张者，其形态系圆柱状扩张，术后往往可恢复正常。如系囊状扩张则为混合型，肝外胆管引流后，不论吻合口多大，仍有肝内胆管淤胆、感染以致形成结石或癌变，故肝内有限局性囊状扩张者，多数人主张应行肝部分切除术。
⒊Camli病的治疗
以预防和治疗胆管炎为主要方法。具体做法是长期应用广谱抗生素，但治疗效果一般并不满意。由于病变较广泛，所以外科治疗也时常不能成功。如病变限于一叶者可行肝叶切除，但据报道能切除者不足1／3病例。长期预后极差。
【预后】
胆管扩张症根治术后，即使达到了胰液和胆汁分流的目的，但部分病例仍经常出现腹痛、血中胰淀粉酶增高等胆管炎或胰腺炎的临床表现，此与肝内胆管扩张和胰管形态异常有关。症状经禁食、抗炎、解痉、利胆后可缓解，随着时间推移，发作间隔逐渐延长。长期随访80％病例得到满意效果。
