②B系淋巴细胞型(B-ALL)：约占儿童ALL80%～90%可大致分为未成熟型(以发育成熟过程依次包括B淋巴祖细胞性早期前B淋巴细胞性和前B淋巴细胞型)和相对成熟型。胞浆免疫球蛋白(CyIg)从无到有继之细胞膜表面免疫球蛋白(SmIg)的出现反映了B细胞向成熟方向发育的过程。SmIg阳性常提示为相对成熟型B系淋巴细胞其他常用的分化抗原标记有TdTHLA-DRCD19CD2⒉CD10、CD20以及CD24其中CD20、CD10出现较晚至前B淋巴细胞型才出现。成熟B淋巴细胞白血病和B细胞性非霍奇金淋巴瘤细胞一样常表达smIg。
⑷细胞遗传学检查
①染色体数量异常：染色体数＜46条时称为低二倍体，当染色体＜40条时预后较差染色体＞46条时称为超二倍体而＞50条的超二倍体者预后较好
②染色体结构异常：常见的相对成熟B细胞型ALL染色体异常有t(8；14)t(2；8)t(8；22)，与B细胞性非霍奇金淋巴瘤相同B系未成熟型ALL常见的染色体结构异常有t(11；v)t(9；22)、t(1；19)t(4；11)、t(12；21)等。常见的T-ALL染色体结构异常有t(11；14)t(8；14)t(10；14)t(1；14)t(4；11)等。
现代白血病诊断应包含形态学(Morphology，M)、免疫学(Immunology，I)和细胞遗传学(Cytogenetics，C)即MIC综合诊断。ALL还应作出临床危险型诊断以指导临床治疗方案的选择。
⑸脑脊液检查
ALL应常规作脑脊液检查，包括脑脊液常规细胞计数及分类生化、离心甩片找肿瘤细胞。
⑹临床危险程度分型
小儿ALL有明显影响预后的危险因素，包括：
①诊断时外周血白细胞计数≥50×109/L
②年龄1岁或＞12岁
③诊断时有CNSL
④染色体核型为t(9；22)或t(4；11)异常者。
⑤泼尼松诱导试验60mg/(m2？d)×7天，第8天外周血白血病细胞≥1×109/L(1000/μl)或治疗15～19天时骨髓幼稚淋巴细胞比例仍大于25%具备上述危险因素≥1项者为高危ALL(HR-ALL)提示预后较差，需较强烈的治疗方案；不存在其中任何一项者为标危ALL(SR-ALL)，提示预后较好在合理治疗下，长期无病生存率可达70%～85%
⑺其他检查
出血时间延长可能由于血小板质与量异常所致。白血病发病时可造成凝血酶原和纤维蛋白原减少，从而导致凝血酶原时间延长和出血。
肝功能检查SAST。轻度或中度升高。由于骨髓白血病细胞大量破坏致使LDH增高。
⒉其它辅助检查：
⑴X线平片
①胸部X线平片检查：有5%～15%的患儿可见纵隔增宽和肿物为胸腺浸润或纵隔淋巴结肿大。
②骨X线平片：长骨片约50%可见广泛骨质稀疏，骨干骺端近侧可见密度减低的横线或横带即“白血病线”。有时可有虫蚀样病变，可见骨质缺损及骨膜增生等改变
⑵腹部B型超声或CT
可发现部分病例有不同程度的肾脏肝脏的浸润性病变及腹腔淋巴结肿大。有骨浸润时骨扫描有异常浓集灶。
二、治疗
由于新的抗白血病药物不断出现，新的化疗方案和治疗方法不断改进，ALL的预后明显改善。现代的治疗已不是单纯获得缓解，而是争取长期存活，最终达到治愈，并高质量生活。
㈠化疗的治疗原则
联合化疗是白血病治疗的核心，并贯彻治疗的始终。其目的是尽量杀灭白血病细胞，清除体内的微量残留白血病细胞，防止耐药的形成，恢复骨髓造血功能，尽快达到完全缓解，尽量少损伤正常组织，减少治疗晚期的后遗症。
ALL化疗的主要原则是按临床危险型选择不同强度的治疗方案，强调早期连续合理强烈化疗和坚持长期持续化疗，同时给予鞘内化疗预防CNSL的发生。化疗过程中应密切观察，进行有效的对症治疗和并发症的预防和治疗，包括瘤细胞性栓塞肿瘤溶解综合征，水、电解质平衡贫血，出血DIC，各脏器特别是心肝、肾正常功能的维持，各种感染及各种化疗药物毒性反应的防治。同种异体造血干细胞移植适用于难治性及复发性病例，宜在CR后进行移植。
㈡ALL化疗
包括诱导缓解治疗、缓解后巩固治疗CNSL预防性治疗、再诱导治疗、维持和定期强化治疗。
⒈白血病的缓解标准是：
⑴完全缓解(CR)：
A.临床无贫血、出血、感染及白血病细胞浸润表现。
B血象：血红蛋白＞90g/L白细胞正常或减低分类无幼稚细胞，血小板＞100×109/L。
C.骨髓象：原始细胞加早幼阶段细胞(或幼稚细胞)＜5%，红细胞系统及巨核细胞系统正常。
⑵部分缓解：临床、血象及骨髓象3项中有1或2项未达到完全缓解标准，骨髓象中原始细胞加早幼细胞＜20%
⑶未缓解：临床血象及骨髓象三项均未达到完全缓解标准骨髓象中原始细胞加早幼细胞＞20%，其中包括无效者。
⒉缓解治疗
此阶段治疗目的是在白血病细胞还没产生耐药前，用化疗的方法迅速最大限度去杀伤白血病细胞，恢复骨髓正常造血功能同时避免发生致命的化疗药物毒性反应及感染。通常用几种药物联合化疗能杀死99%的白血病细胞，恶性细胞从1012减少至108使骨髓中原幼淋＜5%即达到CR小儿ALL的诱导缓解治疗中应用2种药物VP使90%以上小儿获CR，加L-ASP，CR率仅稍有提高在高危小儿ALL治疗中用四、五种药联合化疗，CR率虽然不增加并且增加了药物毒性带来的风险，但主要的是减少复发提高长期EFS率。此阶段支持治疗是保证强化疗顺利进行的关键需合理输注红细胞、血小板和非格司亭(G-CSF)预防和治疗感染，使病人能安全度过骨髓抑制期。
ALL诱导缓解治疗首选国内外常用的标准方案VDLP方案：即长春新碱(VCR)⒈5mg/m2，每周1次×4次；柔红霉素(DNR)30mg/m2，每周1次，共2～3次(HR-ALL用3次，SR-ALL用2次)；门冬酰胺酶(L-Asparaginase，L-ASP)6000～10000U/m2隔天1次，共6～8次(HR-ALL用8次，SR-ALL用6次)；泼尼松(Prednisone)每天60mg/m2分3次口服共28天，减停7天。95%病人在28～35天时能达完全缓解(CR)。
白血病达缓解后如没有进一步的治疗，剩下108白血病细胞将增殖，导致复发。在CR后进一步减少残留白血病细胞的治疗包括巩固治疗维持治疗及中枢神经系统预防性治疗。
⒊缓解后巩固治疗
巩固治疗或后期强化疗指在CR后立即进行几个疗程的强烈化疗早期强化疗在用哪些药物联合巩固强度上各治疗组尚无统一的方案。
BFM治疗组在维持治疗早期再重复诱导缓解方案VDLP。美国SJCRH则用替尼泊苷和阿糖胞苷(Ara-C)改进了高危型ALL的预后。
推荐用CAT方案，环磷酰胺(CTX)800～1000/m2第1天，阿糖胞苷(Ara-C)每天100mg/m2×7天2次/d(每12个小时1次)，皮下注射，硫鸟嘌呤(6-TG)或巯嘌呤(6-MP)，每天75mg/m2，晚间顿服×7天；HR-ALL时可采用中大剂量阿糖胞苷(Ara-C)，1～2g/m2每12个小时1次×(4～6)次，环磷酰胺(CTX)和巯嘌呤(6-MP)同上。
⒋CNSL及其他髓外白血病预防
由于体内存在“血-脑脊液屏障”和“血睾屏障”等白血病细胞的天然药物性庇护所髓外白血病的复发直接影响白血病的存活时间，导致全身复发，因此庇护所预防性治疗日益受重视若不进行庇护所预防，有40%的小儿ALL在CR后3年内发生CNSL，CNSL占小儿ALL复发的75%。男孩7.7%发生睾丸白血病CNSL发生是因为中枢神经系统是白血病细胞的庇护所往往微量白血病细胞在诊断ALL时已潜入，由于血脑屏障的存在，常用的化疗药物如长春新碱(VCR)、柔红霉素(DNR)、阿糖胞苷(Ara-C)、环磷酰胺(CTX)门冬酰胺酶(L-ASP)等不易透过血脑屏障杀灭脑脊液中的白血病细胞，而往往在脑膜上增殖并发生CNSL继而导致骨髓及其他髓外复发。因此庇护所预防性治疗十分重要，应从化疗之初就开始并贯穿整个维持治疗。主要措施：
⑴采用大剂量甲氨蝶呤(HD-MTX)增加血液和脑脊液中的药物浓度，可有效预防CNSL及睾丸白血病的发生。诱导治疗开始后2～5天起每周鞘内注射甲氨蝶呤(MTX)阿糖胞苷(Ara-C)地塞米松(DX)“三联”化疗1次共5～6次，以后每3个月1次至治疗结束甲氨蝶呤(MTX)剂量为1⒉5mg/m2(最大1⒉5mg)；阿糖胞苷(Ara-C)1mg/kg(最大50mg)；地塞米松(DX)0～2岁为⒉5mg＞2岁5mg。
⑵全身化疗药物中采用脑脊液浓度较高药物如依托泊苷(VPl6)和IDA。门冬酰胺酶(L-ASP)虽然不能直接通过血脑屏障但也可减少脑脊液中门冬酰胺水平而起到杀死脑脊液白血病细胞作用。
⑶鞘内化疗：鞘内注射甲氨蝶呤(MTX)和(或)阿糖胞苷(Ara-C)对预防和治疗CNSL有肯定的疗效，目前多主张按年龄的三联鞘注给药。
大剂量甲氨蝶呤(HD-MTX)在巩固治疗休疗结束后开始，每隔10～15天1次，用3次，以后每3个月1次，高危(HR-ALL)共用6～9次，低危(LR-ALL)共用4～6次。每次甲氨蝶呤(MTX)剂量为3000mg/m2，1/6静脉推注15min(不超过500mg)，余量于24h内均匀滴入。在推注后30～120min鞘内注入“三联”化疗。于治疗起第37小时用四氢叶酸钙(CF)151mg/m2共6～8次，首剂静注，以后可改每6小时1次口服有条件者检测血浆MTX浓度(＜0.1mol/L为无毒性浓度)，以调整四氢叶酸钙(CF)应用的次数和剂量若44h时＜1mol68h时＜0.1mol则CIF用6次即可，否则要延长并增加解救剂量。
预防毒性措施包括水化碱化，化疗前3天起口服碳酸氢钠0.5～⒈0g，3次/d化疗当天起用5%碳酸氢钠5ml/kg静滴，每天补液1/5张含钠溶液3000ml/m224h内均匀滴入，共4天。用药前肝肾功能必须正常。
⑷颅脑放疗：放疗对小儿智力生长发育的影响越来越多地引起人们的关注，因此目前大部分治疗组主张放弃颅脑放疗作为中枢神经系统预防治疗。在整个化疗过程中，每2个月1次鞘注或大剂量甲氨蝶呤(HD-MTX)静注及同时鞘注，只对有CNSL发生高危因素的患儿进行颅脑放疗，而且放疗剂量由24Gy减至18Gy。
⒌再诱导治疗
一般在第3次大剂量甲氨蝶呤(HD-MTX)+四氢叶酸钙(CF)10～14天起，HR-ALL的早期强化治疗分2个阶段。第1阶段用VDLP，与诱导治疗的不同之处是柔红霉素(DNR)和长春新碱(VCR)每周1次，共2次，泼尼松剂量每天45mg/m2，共14天，逐渐减量，7天内停药口服。第2阶段用依托泊苷(VP-16)，每次200mg/m2；阿糖胞苷(Ara-C)，每次300mg/m2；每3天1次，共3次静滴。SR-ALL的早期强化只用VDLP。
⒍维持治疗和定期强化治疗
如果在诱导缓解及CNSL预防后不再化疗，几周至几个月内白血病就会复发。维持治疗目的是进一步减少白血病细胞，主要用药硫嘌呤(6-MP)和甲氨蝶呤(MTX)，间断加用长春新碱(VCR)和泼尼松。这种治疗对60%～80%的标危ALL均有效，并能很好地耐受。硫嘌呤(6-MP)和甲氨蝶呤(MTX)的强度对治疗是否能成功很重要，化疗中低的累计剂量伴随一个高复发率。在维持治疗中，白细胞计数控制在小于⒊5×109/L的ALL复发少于白细胞高者。口服化疗药物的生物利用度有很大不同，这可能是导致失败的原因。口服标准剂量硫嘌呤(6-MP)和甲氨蝶呤(MTX)后血药浓度可有6～20倍之差，因此对每个个体进行血药浓度特别是细胞内药物浓度监测，来调整硫嘌呤(6-MP)和甲氨蝶呤(MTX)剂量很有必要。硫嘌呤(6-MP)和甲氨蝶呤(MTX)生物利用度通过药时动力，因此晚上服药比早上好。对维持治疗中每隔4～12周加长春新碱(VCR)和VP有争论。
后期强化治疗：许多治疗组主张在维持治疗早期加上再诱导缓解强化治疗，如BFM加上VDLP及硫嘌呤(6-MP)、阿糖胞苷(Ara-C)和环磷酰胺(CTX)CCG用VALD，SJCRH则用替尼泊苷和阿糖胞苷(Ara-C)。
维持治疗时间：维持治疗需要多长时间是个有争议的问题。多数的ALL在临床CR一年内MRD阳性，第2年仍有许多病人呈现阳性。理论上讲治疗应继续直至铲除所有白血病细胞。为此所需时间无疑对每个病人都不同，一般总治疗时间2～⒊5年。
甲氨蝶呤(MTX)肌注20～30mg/m2每周1次共3周，同时巯嘌呤(6-MP)每天75mg/m2共21天口服；后接长春新碱(VCR)⒈5mg/m2次，泼尼松剂量每天45mg/m2共7天；如此每4周1个周期，周而复始，并根据个体外周血白细胞计数调整甲氨蝶呤(MTX)和巯嘌呤(6-MP)剂量，使白细胞计数维持在(⒉8～⒊0)×109/L。HR-ALL患儿每12个月用VDLP一疗程(同再诱导第一阶段)作为强化治疗SR-ALL，总治疗期限男孩为3年女孩⒉5年；HR-ALL则各延长6～12个月。
⒎CNSL治疗
按剂量“三联”鞘注化疗8次隔天1次至脑脊液中肿瘤细胞消失(一般鞘注2～3次后脑脊液大多转阴)，以后每周2次至总共8次。如CNSL发生在骨髓CR期，则需在脑脊液转阴后增加1次全身强化治疗，以避免CNSL后全身复发，然后做全颅放疗(60Co或直线加速器)治疗，总剂量为18Gy，分成15次照射对已有足够身高的大年龄患儿同时做全脊髓放疗，对小年龄患儿则在全颅放疗的同时增加鞘内化疗每周1次共2次如起病时已有CNSL则在再诱导治疗结束后做全颅全脊髓放疗放疗后每8周鞘注“三联”1次，直至终止治疗。
⒏睾丸白血病(TL)治疗
睾丸异常肿大，怀疑为TL时，最好能做活检以确诊。如为双侧TL，则做双侧睾丸放疗总剂量为24～30Gy。若是单侧TL，可做病侧睾丸放疗(以病侧为主，但对侧常受影响)或病侧睾丸切除如起病时已有TL，应按原治疗方案进行全身性诱导巩固等治疗，在诱导结束后做TL局部治疗。
⒐并发症的预防及支持治疗
⑴防止肿瘤细胞溶解综合征
