24小时内出现共同疸者应首先考虑新生儿溶血症，其次再考虑CMV等先天性感染；2～3天者以生理性黄疸最常见，ABO溶血症亦应除外；4～7天者以败血症、母乳性黄疸较多见；7天后呈现黄疸者则败血症、新生儿肺炎、胆道闭锁、母乳性黄疸等均属可能。
⑵黄疸发展迅速
新生儿溶血症最快，其次败血症，新生儿肝炎及胆道闭锁发展较慢而持久。
⑶粪便及尿的颜色
粪色甚浅或灰白、尿色深者提示新生儿肝炎或胆道闭锁。
⑷家族史
家族有蚕豆病患者应考虑是否G6PD缺陷病；父母有肝炎者应除外肝炎。
⑸妊娠史、生产史（胎膜早破、产程延长提示产时感染）、临产前母亲用药史等。
⒉粪便有明显色素应考虑新生儿溶血症和败血症
⑴如有感染中毒表现，应进行血、尿培养。
⑵如有溶血表现（网织细胞增高，有核红细胞＞2～10/100白细胞），应检查母婴ABO及Rh血型，抗人球蛋白试验阳性者即为Rh血型不合；ABO溶血病患儿抗体释放试验呈阳性。上述试验阴性者或出生3、4天后始发病者应除外G6PD缺陷。
⒊粪便几无胆色素、尿色深、尿胆红素阳性者应考虑新生儿肝火和胆道闭锁，因前者常造成较久的基本完全性肝内梗阻，两者的鉴别较困难，以下检查可供参考。
⑴血清胆红素多次测定
逐渐增高提示胆道闭锁，若有波动或不规则地下降提示肝炎。
⑵血清转氨酶
早期明显增高考是提示肝炎。
⑶其他实验室检查
血清5′-核苷酸酶明显增高提示胆道闭锁；血清甲胎蛋白＞40mg/L提示肝炎；十二指肠引流液含有胆汁或胆酸可降外胆道闭锁；脂蛋白-X（LP-X）阳性者提示胆道闭锁。
⑷静注131I玫瑰红37～148MBq(1～4μCi)，收集3天粪便（不能混有尿液）测每分钟计数，如＞10%的注入量即可排除胆道闭锁。
⑸核素肝、胆扫描
静注99m锝标记的亚氨二醋酸（IDA）衍化物后扫描，肝炎患儿的肝脏显影缓慢而肠道出现放射性浓集，胆道闭锁患儿肝显影出现快，肠道不出现显影。
⑹B超
可发现总胆道管囊肿，如无胆囊提示胆道闭锁。
⑺肝活检
肝结构基本正常，胆小管大量增生提示胆道闭锁；肝小叶结构紊乱、肝细胞坏死、多核巨细胞易见到提示肝炎。
⑻剖腹探查
争取在2个月内施行，如无胆囊宜进一步探查；如有胆囊，应进行胆囊造影，如异常则作肝门空肠吻合术（越早施行效果越好，最迟不超过3个月）。
二、治疗
一般患儿都能自愈，多喂糖水可使黄疸加快消退，不必治疗。但遇黄疸较浓时，应予光疗并作进一步检查，以防夹杂病理性黄疸。
为了预防新生儿发生高胆红素血症，孕母产前用药要慎重，能不用的药物尽量不用；分娩过程中严密监护，以免胎儿发生窒息和产伤；生后注意保持新生儿体温，适当提早喂养。若已发生新生儿高胆红素血症，除病因治疗外，可应用光疗、血浆或白蛋白等治疗。
（第八节）新生儿窒息
新生儿出生后一分钟只有心跳而无呼吸者或未建立规律呼吸的缺氧状态，称为新生儿窒息。根据缺氧程度可分为两类：⑴青紫窒息：皮肤及面部发绀，心跳慢而有力，肌张力正常，两手可上举，四肢活动好，对外来刺激有反应，喉反射存在；⑵苍白窒息：皮肤及口唇粘膜苍白，心跳慢而不规则，肌张力松弛，全身瘫软，对外来刺激无反应，喉反射消失，处于频死状态。
一、诊断
㈠临床症状
⒈胎儿娩出后面部与全身皮肤青紫色或皮肤苍白，口唇暗紫。
⒉呼吸浅表，不规律或无呼吸或仅有喘息样微弱呼吸。
⒊心跳规则，心率80~120次／分钟或心跳不规则，心率＜80次／分钟，且弱。
⒋对外界刺激有反应，肌肉张力好或对外界刺激无反应，肌肉张力松驰。
⒌喉反射存在或消失。
胎内缺氧时临床上首先出现胎动增加，胎心增快，在缺氧早期为兴奋期，如缺氧持续则进入抑制期，胎心减慢，最后停搏，肛门括约肌松弛排出胎粪。
新生儿娩出时的窒息程度可按生后1分钟内的Apgar评分进行区分，0～3分为重度，4～7分为轻度，若生后1分钟评8～1分，而数分钟后又降到7分及以下者亦属窒息。
㈡实验室检查
⒈血气分析
为最主要实验室检查。患儿呼吸治疗时必须测定动脉血氧分压(PaO2)、二氧化碳分压(PaCO2)和pH值。发病早期PaO2<6.5kPa？(50mmHg)PaCO2>8kPa(60mmHg)pH<7.20BE<-5.0mmol/L，应考虑低氧血症、高碳酸血症、代谢性酸中毒。经吸氧或辅助通气治疗无改善，可转为气道插管和呼吸机治疗，避免发生严重呼吸衰竭。一般在开始机械通气后1～3h以及随后2～3天的每12～24小时需要检查动脉血气值，以判断病情转归和调节呼吸机参数，以保持合适的通气量和氧供。
⒉血清电解质测定
常有血清钾、钠、氯、钙、磷、镁和血糖降低。检测动脉血气、血糖、电解质、血尿素氮和肌酐等生化指标。根据病情需要还可选择性测血糖、血钠、钾、钙等。早期血糖正常或增高，当缺氧持续时，出现血糖下降。血游离脂肪酸增加，低钙血症。间接胆红素增高，血钠降低。
⒊PG和SP-A
可以作为判断肺成熟的辅助指标。两者在接近出生前偏低，提示肺不成熟，在肺不成熟的胎儿如果L/S、PG、SP-A均很低，发生RDS的危险性非常高。测定气道吸出液或出生后早期胃液的以上指标，也可以辅助判断RDS治疗效果及转归。也有研究应用显微镜微泡计数法检测气道清洗液或胃液中微小气泡与大气泡比例间接判断内源性肺表面活性物质含量与活性可有助于床旁快速判断RDS疾病程度和治疗效果。
㈢辅助检查
⒈X线检查
胸部X线可表现为边缘不清，大小不等的斑状阴影，有时可见部分或全部肺不张，灶性肺气肿，类似肺炎改变及胸腔可见积液等。
⒉心电图检查
P-R间期延长，QRS波增宽，波幅降低，T波升高，ST段下降。
⒊头颅B超或CT
能发现颅内出血的部位和范围。
⒋羊膜镜检
对宫内缺氧胎儿，可通过羊膜镜了解胎粪污染羊水的程度，或在胎头露出宫口时取胎儿头皮血进行血气分析，以估计宫内缺氧程度。
二、治疗
⒈注意事项
遇到高危孕妇有胎儿窘迫、估计娩出时有窒息可能者，应通知儿科医师到场参加抢救。复苏的ABCDE方案是指通畅呼吸道、建立呼吸、恢复循环、辅助用药、评价和监护。重点是前3项中的第1项。ABC做到后，很少需要用药，没有处理好第一口呼吸急于用药是错误的。具体运用时需要不断的评估来指导决策，以作为下一步操作的依据。评价的主要指标是呼吸、心率和皮色。Apgar评分不是决定是否要开始复苏的指标，更不是决定下一步该怎么复苏的决策依据。因为等到一分钟评分结果出来再开始复苏，就会失去宝贵的抢救时间，实际临床上也没有都等评分结果出来再抢救。生后1分钟内的AP-gar评分还是反映了初生时的基本情况而5分钟的评分对判断预后尤为重要。
⒉大致程序
⑴充分了解病史，做好复苏的思想和物资准备工作，如人员、氧气、保暖设备、一次性吸管、气囊面罩复苏器、新生儿喉镜、电池、小灯泡、气管内导管、接头、听诊器等器械的检查，急救用品备足，定位安置，便于立即取到，因为复苏成败与时间密切有关。呼吸停止延迟复苏1分钟，出现喘息约晚2分钟，恢复规则呼吸约晚4分钟。
⑵胎头娩出后，不应急于娩肩，而应立即挤尽或用负压球吸尽口、咽、鼻部的粘液。新生儿出生时要有良好的保暖环境，用远红外辐射保暖装置最佳，不得已情况下也可用大支光白炽插灯等临时保暖，但需当心不要烫伤。生后立即揩干身上的羊水和血迹能减少蒸发失热。由于窒息儿体温调节不稳定，一旦受寒就会增加代谢和耗氧来维持体温，并出现代谢性酸中毒，体温下降后纠正缓慢。新生儿摆好轻度头低足高位（≈15°）后再用一次性吸管吸净口、咽、鼻部粘液。每次吸引勿超过10秒，刺激口咽深部的迷走神经可导致心动过缓或呼吸暂停。如有胎粪污染羊水，防止吸入深部，接生者可用双手紧箍其胸部，立即用喉镜气管插管吸清后再触觉刺激使哭。每次使用喉镜气管内插管和吸引的时间要求在20秒钟内完成。用电动吸引泵者负压应根据粘液稠度调节在60～100mmHg，吸管连接处要有T形指孔或笛口，以便在吸引时控制。
⑶当评价有自主呼吸，心率＞100次/分，皮色红润或手足发绀者，只需继续观察。个别呼吸心率均正常而仍有中枢性的全身青紫，往往是血氧仅够供应正常心率而不够全身需要或有先天畸形所致。这种不够正压给氧指征的青紫应给80～100％的常压给氧，待皮色转红再逐渐降低氧浓度，以免氧中毒。
⑷无自主呼吸或心率＜100次/分以及给纯氧后仍有中枢性青紫者，须立即用气囊面罩复苏器加压给氧，速率为每分钟40次，第一口呼吸约需2.94～3.92kPa（30～40cmH2O）的压力才可扩张肺叶，以后只需1.47～1.96kPa（15～20cmH2O）压力即可。对肺顺应性差者需给1.96～3.92kPa（20～40cmH2O）压力，大多数窒息儿经此通气即可好转而毋需其它处理。但操作者必须熟悉该器械的原理，才能正确安全地使用。
⑸母在分娩前4小时用过麻醉药而导致新生儿呼吸抑制者给钠洛酮。
⑹无药物抑制而用复苏器15～30分后，心率＞100次/分者可停用复苏器，观察自主呼吸，心率。60～100次/分有增加趋势者继续面罩加压给氧；无增快者改用气管插管加压给氧。若心率＜80次/分加胸外心脏按压。在胸骨下1/3区下压1～2cm，用双手拇指手掌法和双指法均可，每分钟120次。30秒钟未见好转者开始用药（表13-16）。
⑺1∶10000肾上腺素加等量生理盐水，快速气管内注入，可加强心脏及外周血管收缩力，使心率加快，必要时可每5分钟重复一次，当心率＞100次/分停止用药。＜100次/分有代谢性酸中毒时，同时已建立良好通气者给碳酸氢钠。若心率正常而脉搏弱，给氧后仍苍白，复苏效果不明显时，就当考虑血容量不足，给用扩容剂。在急性失血大于总量20％时，血红蛋白及红细胞压积可以正常一段时间。
经上述用药后周围组织仍有灌注不足，脉细、持续休克者可用多巴胺，其作用与剂量大小有关，小剂量（2μg/kg？min）有扩张肾、脑肺血管作用，增加尿量和钠的排出；中剂量（2～10μg/kg？min）增加心脏收缩力和升高血压；大剂量（10～20μg/kg？min）增加血管收缩，升高血压。新生儿窒息休克时多伴有酸中毒、肺血管收缩、血流量减少，故治疗多采用小剂量在5μg/kg？min左右或和多巴酚丁胺各半的小剂量开始，在心率、血压的密切监护观察下逐渐增大剂量。
⒊复苏后处理与护理
窒息缺氧对新生儿是个很大的挫折。一时好转并不表示完全恢复，积极的复苏后处理对减少和减轻并发症，改善预后起很大作用。
⑴注意保暖，体温尽量维持在中性温度36.5℃左右，减少耗氧。密切观察呼吸、心音、面色、末梢循环、神经反射及大小便情况。待呼吸平稳，皮色转红半小时后，停止给氧。呼吸是监护重点，呼吸评分和呼吸次数对复苏后的观察有一定帮助。初生12小时内每4小时一次，以后24小时内每8小时评一次，最后在出生后48小时再评一次。二次评到8分以上可停止再评，预后良好。二天后情况仍差可每12小时续评，预后严重。假使呼吸次数有增无减并又出现呼吸困难则要考虑有无气胸。如窒息儿呼吸已接近正常而2天后又加快者，常是继发肺炎的征兆。若反复呼吸暂停可用氨茶碱，首剂7～8mg/kg肌注或缓慢静脉注射（15分钟以上），以兴奋心、脑、扩张血管和利尿，以后每6小时0.5～2mg/kg。静脉注射过快，或剂量过大可致血压降低，恶心呕吐和惊厥。
⑵喉有痰鸣音，呼吸时声音粗糙、呼吸停顿或有呕吐，均应用一次性吸管吸引，保持呼吸道通畅。
如拟有脑水肿和缺氧缺血性脑病者则在及时纠正低氧血症和高碳酸血症，保证脑组织供氧的基础上用：
①速尿1mg/kg肌内或静脉注射，减低颅内压。
②地塞米松0.25～0.5mg/kg每日2～4次肌注或静注。连用2～3次后若颅压仍高，改用20％甘露醇0.25～0.5g/kg，每日4～6次静注，两天后逐渐减量。
③有抽搐者用苯巴比妥，首剂15～20mg/kg静脉注射，维持量5mg/kg？d分两次静注，此药除止痉外还能降低脑组织的代谢和耗氧，可预防和减轻脑水肿和颅内出血，如与安定0.1～0.3mg/kg静脉注射或/及水合氯醛30mg/kg保留灌肠等药合用，止痉效果更好。
④在正常血容量的低血压、心肌收缩力不足时可给多巴胺静滴。
⑤为了保持脑组织能量代谢，可持续静脉滴注葡萄糖＜8mg/kg？min使血糖维持在2.8～5.0mmol/L（50～90mg/dl）。加强支持治疗，可给能量合剂。
⑥国内正在探索脑细胞代谢药物胞二磷胆碱，脑复康等，也可考虑使用。
⑶凡曾气管插管，疑有感染可能者，用抗生素预防。
⑷重度窒息恢复欠佳者，适当延迟开奶时间，防止呕吐物再度引起窒息。若无呕吐，抬高上半身使腹部内脏下降，有利于肺的扩张，减轻心脏负担和颅内压。胃管喂养不能容受者则静脉补液50～60ml/kg，有肾功能受损时要限制液量。
（第九节）新生儿巨细胞病毒感染
巨细胞病毒感染(cytomegalovirusinfection)是人巨细胞病毒(humancytomegalovirus，HCMV)引起的一种全身性感染综合征。因受染细胞的典型改变是细胞变大，核内和胞浆内出现包涵体，故本病又名巨细胞包涵体病(cytomegalicinclusiondisease，CID)，也是引起先天性畸形的重要原因之一。
一、诊断
先天性巨细胞病毒感染，可以根据监床表现如黄疸、肝脾肿大、瘀点，以及母亲在怀孕时感染了巨细胞病毒确诊。确诊有困难时，还可以通过一些化验帮助诊断，如培养尿液、唾液中的病毒、检验血清中巨细胞病毒的抗体等。其中检验血清中抗体的方法最常用，如果婴儿体内的IgG抗体持续6个月以上，提示为宫内或出生后不久感染的，而如果母亲并没有感染病毒，就可确定是出生后才感染的。如果出生后两周内检测发现血清中IgM抗体为阳性，就可断定是先天性感染。
⒈实验室检查：
具有下列任何1项即可诊断
⑴分离出HCMV从尿液、血液唾液乳汁等组织中分离出HCMV。
⑵检出巨细胞病毒除外其他病毒感染时，在受检组织细胞中见到典型的巨细胞病毒
⑶血清特异抗体检测
①血清抗CMVIgG从阴性转为阳性表明原发性感染。
