以流感杆菌脑膜炎并发率最高，其次为肺炎双球菌脑膜炎。多见于1岁以下的婴儿。当遇以下情况时应考虑硬脑膜下积液的可能，需做硬膜下穿刺以明确诊断。
①脑膜炎呈慢性经过。
②急性化脓性脑膜炎经积极合理治疗后体温仍不降，或病情好转后又发高热、呕吐及惊厥。
③前囟持续紧张或又隆起。
④局限性神经系统体征。
⑵脑室管膜炎
多见于革兰阴性杆菌脑膜炎。当有以下情况时，应怀疑本病，应做脑室穿刺，明确诊断。
①病情危重，惊厥频繁，呼吸衰竭。
②常规治疗效果不佳。
③有中枢神经系统先天畸形或化脓性脑膜炎又复发。
④超声波检查发现脑室明显扩大。
二、治疗
⒈抗菌治疗
原则上选用敏感和易通过血脑屏障的抗生素，静脉滴入。
①当病原菌尚未明确前，可根据本地区化脑的常见病原菌选用抗生素。因致病菌以大肠杆菌和金黄色葡萄球菌最常见，故可先试用氨节青霉素，但有些地区对这两种抗生素已产生耐药，故有人已采用易进入脑脊液的第三代头孢类药物。阿米卡星对耐庆大霉素的菌株仍有效，也可采用。
②当致病菌和药敏已明确，则对未产生耐药的葡萄球菌、B组溶血性链球菌、肺炎球菌等可选用青霉素，剂量需加大；如系大肠杆菌可用头孢噻肟或头孢曲松；如为克雷白杆菌用头孢他啶或头孢曲松，对绿脓杆菌用头孢哌酮；对耐甲氧西林的葡萄球菌用万古霉素；对肠球菌和李司忒菌仍用氨苄青霉素。所有上列药剂量参阅感染概述中的抗生素剂量表，疗程约3～4周，如疗效出现较晚，则疗程相应延长至4周以上。
⒉脑室膜炎的治疗
除选用上列抗菌药物外，尚需向侧脑室插入保留导管，每天或隔天注入有效抗生素，至脑脊液培养阴转和常规化验接近正常。至于鞘内注射，因药物不会上流至脑室，已不采用。
⒊支持治疗
支持治疗不容忽视，可多次输新鲜血或血浆，液体输入量控制在60～80ml/kg/d，因脑膜炎时常伴脑积水。颅内压增高时用甘露醇脱水，有人还主张用地塞米松减轻脑水肿。惊厥时用苯巴比妥钠，使血浓达15～30mg/L。
⒋对症治疗
某些症状可并发症能直接危及病儿生命，应及时处理。
⑴控制惊厥：频繁惊厥必须控制，以免发生脑缺氧及呼吸衰竭.其中最常见的原因是颅内压增高和低钙.除用脱水药降低颅压，常规补钙外，对症治疗采用安定，水合氯醛，副醛，苯巴比妥等药物抗惊厥，亦很必要.
⑵减低颅内压
⑶抢救休克及DIC.
⑷确诊后用3%盐水6ml/kg缓慢滴注，可提高血钠5mmol/L，若仍不能纠正，可再给3~6ml/kg.同时应限制入量，每日800~900ml/m2，给液成分与一般维持液相同.由于大量应用钠盐，必然增加钾和钙离子的丢失，必须注意补充.
⑸大量液体积聚可使颅内压增高，除引起症状外，还可压迫损伤脑组织，影响远期预后；且积液发生与感染有关，有时液体本身即为脓性，如不穿刺引流，很难自行吸收.穿刺放液应根据以下情况处理：
①颅骨透照度验阳性得，可行穿刺以确定积液性质；
②积液量不多，非脓性，蛋白含量不高，临床无颅压增高表现，治疗经过顺利者，不再穿刺，定期透照复查，大多数病儿在1~2个月内积液自行吸收.~硬脑膜下积液有明显炎性改变时，可诊断为硬膜下积脓.积液量较多，同时有颅内压增高症状；蛋白会计师高，色发黄。
③硬膜下积脓时均应穿刺放液.开始每日或隔日穿刺1次.每次放液量，每侧以少於30ml为宜，两侧总量一般不超过60ml.1~2周后酌情延长穿刺间隔时间，减少穿刺次数，直到症状消失。
④个别病儿虽经反复穿刺放液及长期观察，积液量仍不减少，颅内高压的表现或局灶性大脑功能受损的症状和体征都不减轻，过去主张用手术摘除囊膜，以免脑组织受压，引起脑萎缩或神经系统后遗症.但近甘余年来未见有手术摘膜报导.相反，个别多次放液不愈的患儿，经保守观察数月，往往积液可自行吸收终至痊愈。
⑤有硬膜下积脓时，可进行局部冲洗，并注入适当抗生素（剂量参考鞘内注射药量）及地塞米松1mg/次.
病室应空气流通，温度适宜.对急性期病儿需严密守抗观察，定期测呼吸，脉搏，血压，观察尿量，呼吸状况，瞳孔变化，以便早期发现休克及脑疝.化脑病儿急性期入量应控制在1000~1200ml(m2？d)，即正常生理需要量的75%.既要保证患儿入量，又要避免输液量过多加重脑水肿.合并脱水者，应按损失量补充，否则影响脑灌注.
⒌病原治疗
除对症治疗外，应积极进行病原治疗。首先应查明或初步判断为何种致病菌，然后选用合适的抗生素。
⑴大剂量青霉素
40万～80万u／(kg？d)，分4～6次静脉滴注，总疗程为3～4周。
⑵氨苄青霉素
150～300mg／（kg？d），每天分4～6次静脉滴注，总疗程3～4周。
⑶氯霉素
60～100mg／(kg？d)，总量不超过2g，每天分3～4次静脉滴注，疗程为3～4周。
⑷头孢霉素
头孢肤肟或氨噻肟头孢为100～200mg／(kg？d)，每天分2～4次静脉滴注；或头孢三嗪噻肟80mg／(kg？d)，每日静脉滴注1次。疗程3～4周。
⑸其他
异恶唑青霉素［150～300mg／（kg？d)］、乙氧萘青霉素［100mg／(kg？d)］、头孢Ⅱ［50mg／（kg？d)］、万古霉素［40mg／（kg？d)］、红霉素［30～50mg／(kg？d)］、羧苄青霉素［150～300mg／(kg？d)］、氧哌嗪青霉素［100～200mg／(kg？d)］等均可选用作静脉注射。疗程3～4周。
⒍合并症治疗
⑴硬膜下积液
每天或隔天穿刺。每次局部抽液不超过10～15mL，如2周后积液仍未减，则做硬脑膜下腔空气造影，持续引流。如仍无进步可考虑做囊腔剥离术。
⑵脑室管膜炎
应进行脑室内注射抗菌药物，颅压明显增高者可采用脑室穿刺法侧脑室控制性引流。
（第五节）结核性脑膜炎
结核性脑膜炎（简称结脑）是小儿结核病中最严重的病型，常在初染后1年内发生。近年来发病率已在为降低。多为全身性粟粒结核病的一部分，通过血行播散而来。脑膜弥漫充血，脑回普遍变平，尤以脑底部病变为最明显，故又有脑底脑膜炎之称。
一、诊断
⒈早期诊断依靠详细询问病史
包括密切接触史及BCG接种史，周密的临床观察及对本病的高度警惕性。凡有结核病接触史，结素反应阳性或已有结核病的小儿，当出现下列症状时，如性情改变、轻微发热、头痛、无原因呕吐、顽固性便秘或嗜睡及烦躁相交替时，应考虑到本病的可能性。
⒉对可疑为本病的小儿应早做结素试验
阳性反应对诊断有助，但结脑患儿对结素反应有时较弱，因此OT0.1mg或PPD5IU不引起反应时，应以OT1～2mg或PPD250IU的剂量复试。
⒊胸部X线摄影对诊断有帮助
根据1180例结脑患儿X线检查，显示有活动性肺结核者达86.9%，其中属于粟粒型肺结核者454例，占活动性肺结核的4⒋2%。但需注意亦有8.6%患儿肺部正常，这些都年长儿童。
⒋临床表现
皮肤粟粒疹的发现对诊断有决定性意义。眼底检查对诊断亦有帮助。眼脉络膜上发现结核结节与肺X线片中见到粟粒型肺结核有同等的价值。
⒌脑CT检查
北京儿童医院自1986～1992年对50例结脑患儿做脑CT检查发现。结脑CT所见异常与我院过去152例病理检查结果极为相似，说明脑CT检查对结脑诊断有意义。
6.脑电图检查
急性期患儿绝大多数脑电图异常，表现为弥漫性δ（3周/秒以下）及θ（4～7周/秒）慢活动，不对称。可见不对称偶发尖式棘、尖-慢、棘-慢等现理波。于合并结核瘤或局部脑梗塞时可见占位性或局灶性改变；表现为局部δ波。但脑电图的改变无特异性，仅可作为临床的辅助诊断，而对病原的鉴别诊断方面意义不大。而对随访治疗效果、判断预后及后遗症有帮助。
7.最可靠的诊断根据是从脑脊液查见结核杆菌
应尽量争取在未进行治疗以前认真检查。将脑脊液静置后形成的蛋白膜固定于玻璃上作耐酸染色，可查到结核杆菌。曾统计50例脑脊液留膜检查结核杆菌阳性率高达54%。除用直接涂片检查外，还可用脑脊液沉淀作病理切片检查、进行脑脊液培养或豚鼠接种。
8.尚有一些早期诊断方法可供参考
⑴脑脊液的淋巴细胞转化试验：有人用3H胸腺嘧啶掺入法测定脑脊淮淋巴细胞转化，见到在结脑时在PPD刺激下脑脊液淋巴细胞转化率明显升高，具有早期诊断意义。
⑵脑脊液乳酸盐测定：对鉴别结脑及病毒性脑炎有意义。因此脑脊液乳酸盐测定对鉴别脑与病毒脑炎很有意义，对鉴别结脑与化脑也有一定价值。
⑶脑脊液腺苷脱氨酸的活性测定：结脑病人的脑脊液大多数腺苷脱氨酶活性高于正常（正常人<9U/L），试验的敏感性甚高，简单易行，可做为早期诊断的协助。
⑷脑脊液免疫球蛋白的测定：结脑时脑脊液IgG明显升高，高于病毒性脑炎和化脓性脑膜炎；IgA及IgM稍高，较病毒脑炎高但较化脓性脑膜炎低。
典型的结脑诊断比较容易，但有些不典型的，则诊断较难。不典型结脑约有以下几种情况：①婴幼儿起病急，进展较快，有时可以惊厥为第1症状。②早期出现脑实质损害症状，表现为舞蹈症或精神障碍。③早期出现脑血管损害，表现为肢体瘫痪者。④同时合并脑结核瘤时，可似颅内肿瘤表现。⑤其他部位的结核病变极端严重，可将脑膜炎症状及体征掩盖而不易识别。⑥在抗结核治疗过程中发生脑膜炎时，常表现为顿挫型。对于以上各种不典型垢情况，诊断需特别谨慎，防止误诊。
【并发症】
并发症最常见的为脑积水、脑实质损害、脑出血及颅神经障碍等。前3种常为结脑的死亡原因。其临床表现为脑积水、去大脑强硬、肢体瘫痪、癫痫、失明、失语等。严重后遗症包括脑积水、肢体瘫痪、失明、智力低下、尿崩症及癫痫等。根据我们对203例治愈患儿分析，有轻度后遗证者占1⒈8%，有严重后遗症者占34%。在后遗症小儿中，晚期患者约占2/3，而早期者很少。
【鉴别诊断】
有明显的脑膜刺激征出现以前应与一般非神经疾患相鉴别，包括上呼吸道感染、肺炎、消化不良、蛔虫病、伤寒、手足搐搦症等，此时做腰椎穿刺检查脑脊液即可明确诊断。在出现脑膜刺激症状及体征后，甚至在脑脊液检查后仍需与一系列中枢神经系统疾患相鉴别。
⒈化脓性脑膜炎：其中最易混淆者为嗜血流感杆菌脑膜炎，因其多见于2岁以下小儿，脑脊液细胞数有时不甚高。其次为脑膜炎双球菌脑膜炎及肺炎双球菌脑膜炎。鉴别除结核接触史、结素反应及肺部X线检查可助诊断外，重要的还是脑脊液检查，在细胞数高于1000×106/L（1000/mm3），且分类中以中性多形核粒细胞占多数时，自应考虑化脓性脑膜炎；但更重要的是细菌学检查。
⒉病毒性中枢神经系统感染：主要是病毒性脑炎，病毒性脑膜脑炎及病毒性脊髓炎均可与结脑混淆，其中散发的病毒脑炎比流行性者更需要加以鉴别。
轻型病毒脑炎和早期结脑鉴别比较困难，处理原则是：①先用抗结核药物治疗，同时进行各项检查，如结素试验、肺X线片等以协助诊断。②不用激素治疗，如短期内脑脊液恢复正常则多为病毒脑炎而非结脑。③鞘内不注射任何药物，以免引起脑脊液成分改变增加鉴别诊断之困难。
⒊新型隐球菌脑膜脑炎：其临床表现、慢性病程及脑脊液改变可酷似结脑，但病程更长，可伴自发缓解。慢性进行性颅压高症状比较突出，与脑膜炎其他表现不平行。本病在小儿较少见，故易误诊为结脑。确诊靠脑脊液涂片，用墨汁染色黑地映光法可见圆形、具有厚荚膜折光之隐球菌孢子，沙保培养基上可有新型隐球菌生长。
⒋脑脓肿：脑脓肿患儿多有中耳炎或头部外伤史，有时继发于脓毒败血症。常伴先天性心脏病。脑脓肿患儿除脑膜炎及颅压高症状外，往往有局灶性脑征。脑脊液改变在未继发化脓性脑膜炎时，细胞数可从正常到数百，多数为淋巴细胞，糖及氯化物多正常，蛋白正常或增高。鉴别诊断困难时可借助于超声波、脑电图、肺CT及脑血管造影等检查。
⒌脑肿瘤：脑瘤与结脑不同处为：①较少发热。②抽搐较少见，即使有抽搐也多是抽后神志清楚，与晚期结脑患儿在抽搐后即陷入昏迷不同。③昏迷较少见。④颅压高症状与脑征不相平行。⑤脑脊液改变甚少或轻微。⑥结素试验阴性，肺部正常。为确诊脑瘤应及时作脑CT扫描以协助诊断。
二、治疗
⒈一般疗法：必须严格执行下列各项措施：①切断与开放性结核病人的接触。②严格卧床休息，营养必须丰富。③细心护理。改变患儿体位。细心护理眼睛、粘膜及皮肤，预防皮肤褥疮。耐心喂养，保证入量。昏迷患儿应用鼻饲法。④最好住院治疗，只在条件不许可时才可考虑门诊治疗，但应加强随访及督促坚持治疗。
⒉抗结核药物疗法：治疗原则为早期和彻底治疗（不间断治疗和长期治疗）。目前多采用SM、INH、RFP和PZA合并治疗。其中INH为最主要的药物，整个疗程自始至终应用。疗程1～⒈5年，或脑脊液正常后不少于半年。
⒊激素疗法：治疗原则为必须与有效之抗结核药物同时应用，剂量和疗程要适中，在需要应用的病例越早用越好。由于激素有抗炎症、抗过敏、抗毒和抗纤维性变的作用，可使中毒症状及脑膜刺激症状迅速消失，降低颅压及减轻和防止脑积水的发生故为配合抗结核药物的有效辅助疗法。激素对脑底脑膜炎型效果最好，如患儿已至脑膜炎型、极晚期或已发生蛛网膜下腔梗阻以及合并结核廇时，激素的效果即不显着。
激素剂量要适中，强的松(prednisone）或强的松龙(prednisolone）⒈5～2mg/(kg？d)，最大量不超过45mg/d；地塞米松（dexamethasone)比强的松强5倍，故剂量为其1/5；氢化可的松(hydrocortisone)在急性期可静滴1疗程1～2周，剂量5mg/(kg？d)；于激素减量过程中可配合促肾上腺皮腩激素（ACTH）为每天1⒉5～25U肌内注射。激素于用药4～6周后缓慢减量，根据病情在2～3月内减完。
在已有脑脊液循环梗阻或有发生梗阻趋势之患儿，可鞘内注射激素，介对制剂种类、注入剂量及必要的稀释等问题要特别谨慎。
⒋对脑积水的治疗：在小儿结脑抗菌药物治疗中，脑积水的控制常为治疗中首要的问题。在病程的1～2周即可从临床上诊断出脑积水，可经CT检查、侧脑室穿刺及引流证实。对脑积水的治疗除常规使用治疗激素外，可采取以下措施。
