（第一节）垂体功能不足
儿童时期垂体功能不足以人生长激素缺乏最多见，是儿科常见的内分泌病，也是引起生长障碍导致身材矮小的重要原因之一。垂体生长激素缺乏的矮小，过去称为垂体侏儒，现在主张避免用此名称。
一、诊断
⒈病史及临床症状
特发性垂体hGH缺乏的婴儿初生时身长和体重正常，部分患儿有臀位产、生后窒息史，第一年的生长发育亦多正常。约有半数病例自一年后生长速度开始减慢。另一半病例生长逐渐落后，比同龄儿身高明显矮，随年龄增长而越发明显。垂体性hGH缺乏多数表现为身材矮小，身长落后比体重减低为严重。头颅圆形，面部呈“娃娃脸”，下颌发育不良，牙齿萌出迟并且挤在一起，颈短，胸腹部皮下脂肪相对较多，手足较小，四肢和上下身比例均匀，10～15%患儿可有空腹性低血糖发作，智力正常。声音高尖，皮肤皱折出现早。四肢和躯干比例匀称但手足较小，外阴多呈幼稚型。由于矮小而产生心理影响，性格上可表现为孤僻和胆怯。
多发性垂体功能减低除GH不足外，还有TSH、ACTH和LH，FSH的分泌不足，分别引起甲状腺、肾上腺皮质和性腺功能的障碍，除以上垂体性侏儒的表现外，低血糖症状较为严重，还可有怕冷、智力迟钝，至青春期无第二性征发育和缺乏性成熟的表现。
颅内病变损坏垂体或下丘脑时，除以上症状外，还可在发病早期有尿崩症然后又缓解，可考虑为垂体前叶功能进行性破坏的结果。颅内肿瘤增大后可有颅压增高，视力障碍，病理性嗜睡等症状。
⒉X线检查
X线长骨像骨管较细并钙化不良，化骨中心出现延迟，骨龄落后，颅骨前囱关闭可延迟到2岁以后，可出现颅骨缝间骨。颅骨X线片可见蝶鞍正常或较小。颅内占位性病变可致颅骨骨质破坏；垂体肿瘤可致蝶鞍增大，必要时可用计算机断层扫描仪（CT）检查或核磁共振图（MRI）证明病变部位。
【鉴别诊断】
生长障碍的原因较多，需要与GH缺乏性侏儒进行鉴别的有以下疾病，按生长体型分类进行鉴别，比较简单。
⒈体态不匀称的侏儒
包括克汀病、骨软骨发育不全及伴有各种畸形的侏儒儿都较易鉴别。此类疾病的特点为全身比例不匀称，特别是身体上、下部量的比例与年龄不符，多数属于上部量/下部量的比值较同年龄正常值为大，有些患儿还有智力障碍，骨骼X像有异常表现，血中甲状腺素低于正常等。
⒉体型正常生长速度正常的侏儒
此类为正常儿童。生长速度基本正常，体型匀称，平均值相差2个标准差以上。其原因包括①家族性向矮：是由于父母身材矮，由遗传基因决定。②体质性青春期延迟（constitutionaldelayedadolescence）：男孩多见，青春前期缓慢地生长，并非生长停滞，青春期发育开始的时间比正常儿可迟3～5年，骨龄亦可相应地落后，但青春期发育后身高正常。③低出生体重侏儒：除出生体重低和身矮以外，其他体型、骨龄均接近正常，生长速度在一般正常的低限，有的身高在第三百分位数以下，此类血清生长激素浓度正常。
⒊体型正常生长速度减低的侏儒
最需要与垂体hGH缺乏进行鉴别，常见的疾病有以下几种：
⑴环境和精神因素所致侏儒，又称情绪剥夺性侏儒（emotionaldiprivationdwarfism）
情绪和感情的抑郁影响生长的原因尚不清楚。与垂体功能减低很相似，是可逆性hGH分泌减低。血中GH和生长介素浓度低，GH对刺激试验反应亦低，并有青春期延迟。对患儿仔细观察可发现有某些精神表现的异常，如食欲贪婪、遗尿，易于失眠，有痉挛必啼，易发脾气或者是极为驯服或极放肆等；智力多在正常低水平。有的能了解到家庭中的不愉快情况，但多数不易明确情绪抑郁的原因，但改变生活环境后，可明显好转并迅速生长。诊断本病应慎重，要除外颅内肿瘤等器质性疾病。
⑵原发性卵巢发育不全（turnersyndrome）
女性X染色本的缺少或部分缺失，称为原发性卵巢发育不全。女孩身材矮时应考虑此症。临床上核型表现有45，XO：45，XO/46，嵌合型；46，XXp-（X短臂缺失）等多种。外在表现为身矮，颈蹼，肘外翻，发际低等畸形，第二性征不发育和原发无月经，女性性器官发育不全，有的还伴有智力低下和内脏畸形。女性身矮伴有第二性征不发育时，应检查细胞染色质和染色体以确诊。
⑶其他内分泌疾病引起的侏儒
皮质醇增多症、先天性肾上腺皮质增生、性异熟等皆可见侏儒，但各有其临床表现，易于鉴别。
二、治疗
⒈hGH治疗
垂体hGH缺乏现在可以用基因工程合成hGH代替治疗，hGH用量和方法医学界有不同意见，一般用0.1mg(0.1u)/kg每天一次皮下注射，每周6次，也有用0.05～0.1mg/kg每周3次肌肉注射或皮下注射。第一年效果最好。有的用hGH治疗后血中甲状腺素减低，需适当加用甲状腺片同时治疗。如果垂体侏儒合并ACTH缺乏时，除非临床有缺乏、无力等肾上腺皮质功能不全症状时，一般不用皮质激素，如有症状时可加用醋酸考地松，剂量需较小。若同时有促性腺激素缺乏时，在骨龄达12岁后可加用庚酸睾酮（testosteroneenonthate）250mg肌注，每月一次外生殖器的发育。治疗如尽早开始，身高生长可赶上正常。
当下丘脑病变GHRH缺乏时亦可用人工合成GHRH肌注或静脉注射，每3小时一次，目前仍为试验阶段。
⒉苯丙酸诺龙治疗
合成hGH价格昂贵，目前国内主要应用苯丙酸诺龙（Durabolin）。苯丙酸诺龙有促进蛋白质合成作用，但仍有雄激素的副作用，促进骨龄成熟，用药不当可致最后身高较矮。一般用药原则为病人骨龄必须落后年龄3岁以上才能开始，以避免用药后骨龄迅速达到或超过年龄时必须停药。建议用量为0.5mg/kg肌肉注射，每周1次，10次为1疗程，停药观察，半年后再测骨龄仍落后大于3岁以上时再用第二疗程，一直使身高达到可能高度，骨骺闭合前后再加用雄激素促进性发育。
此外还可试用可乐宁等治疗，对部分患儿有相当疗效。其他睾酮的衍生物如氟羟甲睾酮（Fluoxymesterone）每日⒉5mg/m2和氧甲氮龙（Oxandrolone）每日0.1～0.25mg/kg亦可用治疗。还有康力龙（stanozolol）1mg/d口服一次有的患儿亦有促生长作用。
⒊多种激素缺乏的治疗
垂体多种促激素缺乏时，应补充相应的激素。如血内THS低下或出现临床症状时，可用甲状腺素，剂量随年龄不同，每日7.5μg/kg。干甲状腺片用量为20～40mg/d。甲状腺素与hGH同时全用，对促进生长有协同作用。关于皮质激素，必须在实验检查确诊ACTH缺乏，同时临床有缺乏，无力或低血糖时才能应用，药量应偏；小醋考的松用量为每日7.5～10mg。用hGH治疗时，因皮质激素缺乏时，至青春期骨龄＞岁以后可加用促性激素。男孩用人绒毛膜促性腺激素每次肌注1000～1500单位，每周3次，连续治疗6个月后停药，观察发育情况。可用庚酸睾酮250mg肌内注射每月1次。女孩口服乙快雌二醇（Ethinylestradliol）0.02mg，每日一次，直到第二性征发育后，再做人工周期性治疗。
颅内肿瘤应考虑手术治疗。
（第二节）血色病
血色病(hematochromatosis)又称遗传性血色病，它是由于第6号染色体存在两个血色病突变基因而导致的铁代谢异常。症状常在40～60岁之间出现，分原发性和继发性两类。
一、诊断
⒈临床症状
⑴肝脏
肝脏肿大先于肝硬化，其肿大程度与铁质沉积程度有关，血色病非肝硬化患者69%有肝肿大，肝硬化者中90%肝肿大，提示铁沉积本身对肝脏病变起主要作用。肝硬化形成后，多出现肝功能不全和门脉高压，肝功能试验可有血清白蛋白降低，凝血酶原时间延长，转氨酶可轻度升高，肝硬化其他非特异性表现有性欲减退、阳瘦长、闭经、男性乳房发育。
导致肝硬化和肝纤维化的肝内铁沉积阈值为22mg/g干重，在肝硬化基础上易发生肝癌，血色病肝硬化的癌发生率高于正常人的200倍，主要是原发性肝细胞癌，大部分可起源于肝内胆管，肝外癌发生率不高。
右上腹痛多为慢性，但有时为急性，急性腹痛很剧烈，有时可致疼痛性休克，其原因尚不十分明了。
⑵糖尿病
血色病肝硬化患者，71%有显性糖尿病，其中60%为胰岛素依赖型，31%为非胰岛素依赖型；非肝硬化患者，20%有临床糖尿病，其中60%为非胰岛素依赖型。其余非显性糖尿病的血色病患者，31%有糖耐量异常，对于经过治疗而长期存活的血色病糖尿病患者，其并发症如视网膜病变、神经病变、肾脏病变和周围血管病变与其他糖尿病相似。
⑶皮肤色素沉着
几乎所有患者均有皮肤色素沉着，尤其是裸露部位，但由于进展隐匿，患者及其亲属往往不会注意。
⑷心脏
1/3患者有心律不齐，15%患者可出现心力衰竭，心电图示低电压、T波变化、早搏、心房和心室颤动、束支传导阻滞、超声心动示全心扩大。
⑸关节病变
发生率为43%～57%，其中仅55%有关节疼痛症状，检查可见关节病变，有些关节不痛，物理检查也正常者，X线可发现有病变，如囊性变和关节边缘硬化改变，多见于第二、三掌指关节，膝、髋关节也可受累。关节病变发生率与有否肝硬化无关，可作为首发现或唯一表现。
⑹内分泌腺异常
男性患者可出现性欲减退和阳痿，并伴有第二性征改变，这些改变常与肝脏受累有关，但多出现在肝硬化之前，女性闭经与有无肝硬化无关，男性乳房发育的发生率低于其他原因所致肝硬化患者，且与有无肝硬化无关，性腺功能低下的大多数患者都存在有促性腺激素分泌低下、黄体激素低下、促卵泡生成素低下及对促性腺激素释放激素反应低下。
一般垂体-肾上腺和垂体-甲状腺功能均正常。
⒉实验室检查：
⑴外周血多正常，晚期合并严重肝硬化可出现贫血、白细胞和血小板减少。
⑵血清铁(SI)
早期血清铁超过32μmol/L(180μg/dl)，转铁蛋白饱和度常超过60%(男性)，女性大于50%，血清总铁结合力(TIBC)正常。肝硬化时TIBC可降低。血清铁蛋白＞500μg/dl，常超过1000μg/dl。经治疗后血清铁蛋白下降较血清铁快。
⑶肝脏组织检查
可观察到肝组织纤维化与肝硬化的程度，并可用化学方法测定肝铁浓度。这是诊断血色病肯定的诊断方法。用普鲁士蓝染色观察可染的含铁血黄素应作为肝活检的常规方法。临床上计算肝铁指数有一定实用价值。
⑷骨髓涂片或切片
可发现含铁血黄素颗粒增多。尿沉渣中也可见这种颗粒。皮肤活检可见黑色素和含铁血黄素颗粒，约多数患者见到表皮基底细胞及汗腺中有继发于铁沉积的灰色素。
⑸糖耐量试验
多异常血糖可以增高。转氨酶常增高，但肝功能也可正常。血浆中黄体生成素，卵泡刺激素和睾酮均减少。
⒊其他辅助检查：
⑴X线摄片检查
手、腕或其他受累关节显示软组织肿胀。关节间隙狭窄、关节面不整和骨密度减低。骨质疏松及骨皮质囊肿也较常见。软骨钙化和关节周围韧带钙化是关节病的晚期表现。
⒉X线摄片
胸部检查显示肺血管纹理增加或有胸膜渗出，可有心脏扩大。
⒊心电图
约有30%病例有心电图异常，可出现房性或室性心律失常，期前收缩、室上性及室性心动过速、室性颤动、低电压或ST-T段异常等改变。
⒋心脏超声波扫描和心导管检查可证实有限制性心肌病。
⒌心脏X线动态摄影术
可显示心室收缩振幅减少，是查明心脏受累情况的敏感方法。
⒍肝脏计算机断层扫描术(CT)检查和磁共振图像检查
铁负荷过多的病例可显示肝密度增高，组织铁增加，敏感性提高。严重患者CT可见肝密度超过36CT单位。
二、治疗
应早期诊断，早期治疗。因已有肝硬化的血色病患者，预后差，寿命缩短，并发肝癌的机会高，而肝硬化前期的患者，如能及时将贮存的过多铁排尽，则不影响寿命，且不会发生肝癌。由HLA分型确定的纯合子，即使无明显铁贮积过多，也应每年定期查转氨酶、血清铁、转铁蛋白饱和度和铁蛋白，及时发现早期或已有铁贮积过多患者，早期治疗。常用的治疗方法如下：
⒈静脉放血
减轻体内铁负荷的最主要的、有效措施是静脉放血疗法。一般每次可放血400～500ml，每周1～2次。每次放血约能去除200～300mg铁，每次排铁量以血中血红蛋白水平而异，每排出1g血红蛋白等于排铁⒊4mg。1年中约可放血100单位(每单位200ml)。具体放血方案应视患者体内铁负荷程度不同而不同，每次放血前后，监测血清铁，血清铁蛋白与转铁蛋白饱和度。一般铁逐渐移除后血清铁蛋白会随之下降，而转铁蛋白饱和度仍维持高水平。当Hb降到＜100g/L，血清铁蛋白＜12g/L时应暂停静脉放血，以后可每3～4个月放血500ml维持治疗。
放血后临床表现包括心脏功能、肝脏功能、门脉高压、皮肤色素沉着、内分泌功能等均可显着好转，甚至消失。但糖尿病及性功能低下不能恢复，最近材料认为性功能也可好转。近年已有用连续流式系统血细胞分离机可自动通过比重单采术，将过多的红细胞很快去除，再将自己血浆回输，或用置换剂，以达到快速去铁。
⒉铁螯合剂
铁螯合剂或去铁剂是一种药物性防止或去除铁积聚的治疗方法，其中临床上最常用的是去铁胺(desferoxamine)，静脉、肌内或皮下注射。口服吸收差，也可与静脉放血同用。
常用方法：去铁胺，肌内注射10mg/(kg/d)，可从尿中排铁10～20mg/d。现主张用20～40mg/(kg/d)连续12～16h皮下注射(利用便携式电池推动的注射泵)的方法，可促进铁排出，并减少副作用。也可以用铁螯合剂的同时给大量维生素C100～1000mg/d口服。因为维生素C能促使铁过多的患者的单核巨噬细胞释放铁，还可减慢可溶性的铁蛋白转变为不可溶性的含铁血黄素过程，使血中的铁含量增高，提高了铁与螯合剂的结合率，从而促进了铁的排出。但维生素C可使铁的毒性增高，特别是心脏毒性，在已有心功能不全者可出现致命的心律失常或充血性心力衰竭。
⒊并发症的治疗
⑴糖尿病：部分病例通过放血治疗可减轻症状。通过减肥，饮食控制，口服降糖药物及用胰岛素等综合治疗可取得疗效，但有时疗效较差。
