儿童急性良性肌炎需与以下疾病相鉴别：流感过程中所见的肌痛：流感初期出现肌痛为酸痛，乏力且疼痛广泛，部位不固定，CK无显着升高；流行性肌痛：由柯萨奇病毒、埃可病毒引起，特征性表现在发热头痛前驱期症状后出现突发的胸部两侧或膈肌附着处剧烈难忍的发作性疼痛，深吸气或体位改变后可使疼痛加剧；多发性肌炎或皮肌炎：进展缓慢，病变主要累及四肢的近端肌群，往往并发皮肤损害，无严重肌痛和触痛；急性肌红蛋白尿症：多急性起病，发生于病毒感染的高热期，表现为严重肌痛和肌肉痉挛，肌肉肿胀，触痛明显，尿呈酱油色，尿隐血试验呈阴性，尿中有肌红蛋白，重者导致急性肾衰竭，肌活检可见肌纤维坏死，有时伴有吞噬现象，一般无明显炎症细胞浸润，预后差。
⒉实验室检查
周围血白细胞均在正常范围，周围血象均以淋巴细胞升高为主，血清磷酸肌酸激酶(CPK)均高，范围在394u\/L～2759u\/L，乳酸脱氢酶(LDH)，肌酸激酶同工酶(LKMB)，羟丁酸脱氢酶(HBDH)也有轻度升高，但CK升高明显。
二、治疗
限制活动，疼痛严重者卧床休息。
治疗以抗病毒为主，以病毒唑或双黄连为主，辅以维生素(Vit)B1，VitB6，VitC等治疗，并细菌感染者加以青霉素钠治疗；或者静脉点滴炎琥宁针剂或喜炎平针剂、能量合剂补充ATP及静脉点滴钙剂(葡萄糖酸钙针)治疗。较重者予以氢化考的松或强的松等激素治疗[氢化考的松3mg/(kg？d)×(3～5d)静脉点滴，后改为强的松1～⒈5mg/(kg？d)×(3～5d)]，总疗程7～10d左右，均于3～6d下地行走，疼痛消失，体温正常。
（第五节）非霍奇金淋巴瘤
非霍奇金淋巴瘤(non-hodgkin’slymphoma，NHL)是一组具有不同的组织学变化、起病部位和临床所见的淋巴恶性肿瘤，病因可能与病毒、细菌放射线、某些化学致癌物等有关。该病通常在诊断时已广泛扩散。控制原发病的发展比较困难，疗效较差。近年来由于放疗和联合化疗的进展，预后已有所改善。儿童时期非霍奇金淋巴瘤较霍奇金病多见，平均年龄比急性白血病高，男性发病高于女性，约3∶1。
一、诊断
⒈实验室检查：
⑴外周血
早期患者血象多正常继发自身免疫性溶血或肿瘤累及骨髓可发生贫血、血小板减少及出血。约9%～16%的患者可出现白血病转化，常见于弥漫型小淋巴细胞性淋巴瘤、滤泡型淋巴瘤淋巴母细胞性淋巴瘤及弥漫型大细胞淋巴瘤等。
⑵生化检查
可有血沉血清乳酸脱氢酶、β2-微球蛋白及碱性磷酸酶升高，单克隆或多克隆免疫球蛋白升高，以上改变常可作为肿瘤负荷及病情检测指标。
⑶血沉
血沉在活动期增快缓解期正常，为测定缓解期和活动期较为简单的方法。
⑷病理活检
是诊断MHL及病理类型的主要依据。
⑸免疫学表型检测
单克隆抗体免疫表型检查可识别淋巴瘤细胞的细胞谱系及分化水平，常用于诊断及分型。常用的单克隆抗体标记物包括CD45(白细胞共同抗原)，用于鉴定其白细胞来源；CDl9、CD20、CD22CD45RA、CD5、CDl0、CD23免疫球蛋白轻链κ及γ等，用于鉴定B淋巴细胞表型；CD⒉CD3CD5、CD7、CD45RO、CD4、CD8等，鉴定T淋巴细胞表型；CD30和CD56分别用于识别间变性大细胞淋巴瘤及NK细胞淋巴瘤；CD34及TdT常见于淋巴母细胞淋巴瘤表型。
⑹遗传学
90%的非霍奇金淋巴瘤存在非随机性染色体核型异常，常见为染色体易位部分缺失和扩增等。不同类型(entity)的非霍奇金淋巴瘤多有各自的细胞遗传学特征。非霍奇金淋巴瘤是发生于单一亲本细胞的单克隆恶性增殖，瘤细胞的基因重排高度一致。IgH基因重排常作为B细胞淋巴瘤的基因标志；TCRγ或β基因重排常作为T细胞淋巴瘤的基因标志，阳性率均可达70%～80%细胞遗传学及基因标志可用于非霍奇金淋巴瘤的诊断、分型及肿瘤微小病变的检测。
⑺骨髓象
早期正常晚期浸润骨髓时骨髓象可发生变化如找到淋巴瘤细胞，此时可称为淋巴瘤白血病。
⒉其它辅助检查
⑴影像学检查：胸片正侧位腹盆腔CT扫描胸部CT扫描、全消化道造影MRI、脑、脊髓MRI。⑵B超：胸腹部B超、淋巴结B超。⑶骨扫描。⑷淋巴造影术⑸胃肠镜检查
二、治疗
⒈化疗
化疗是非霍奇金淋巴瘤的主要治疗方式。化疗的最严重的副作用是可能诱发急性髓细胞性白血病（AML），治疗时应该加以注意。恶性肿瘤的化疗一般应持续⒈5～2年，合并白血病者应延长至3年或更长。
⑴COAP方案：即长春新碱每次1～2mg/m2第1，8，15，22天静推；强的松40～60mg/m2/d口服；环磷酰胺600mg/m2，第1天；阿霉素30～40mg/m2第1天静注或第21天重复1次，也可将阿霉素换成柔红霉素或去甲氧柔红霉素（每次10mg/m2，连用2～3次）。
⑵左旋门冬酰胺酶10.000IU(m2？d)静点或肌肉注射，连用10天，对Ⅲ～Ⅳ期病人，尤其合并骨髓浸润的病例效果尤佳。
⑶表阿霉素（epirnbicin）和吡喃阿霉素（THP-ADM）：抗瘤谱和细胞毒性同阿霉素，但对心脏毒性比阿霉素小，脱发、胃肠道反应也轻，主要为骨髓抑制。价格较贵；
⑷威猛（VM26）：为鬼臼类的抗肿瘤药，剂量每次100～150mg/m2静点，与其同类的还有足叶乙甙（VP16），二者可单用或与阿糖胞苷、环磷酰胺等联合应用，主要的副作用为骨髓抑制；
⑸此外还可应用米托蒽醌（mitoxantrone）、阿克拉霉素（aclacinomycin）治疗。
⒉放疗
放疗应用的范围较小，只限于少数病变局限在某一部位者或由于肿物压迫引起一些严重的症状，可用闻疗缓解，而Ⅲ、Ⅳ期病变广泛者放疗一般在化疗后进行。
⒊手术治疗
由于非霍奇金淋巴瘤不同于一般病灶固定的恶性肿瘤，手术对非霍奇金淋巴瘤的治疗作用有限，仅起诊断作用，对原发于腹腔的肿大淋巴结和/或伴内脏浸润，有压迫症者一般先化疗使瘤体缩小，再行手术摘除，术后仍应继续化疗。
⒊骨髓移植
除合并白血病的晚期淋巴瘤的患者外，自身骨髓移植是治疗一个很好手段，可大大增加化疗和放疗的剂量，对难治的恶性淋巴瘤的治疗提供了一条新的途径。异基因骨髓移植效果虽好，但由于排异反应和价格昂贵，在儿科难以开展。
⒋免疫治疗
随着细胞生物学、分子生物学及生物工程技术的发展，为免疫治疗带来转机，生物反应调节（biologicalresponsemodifier，BRM）理论的提出，传统的肿瘤免疫治疗理论与实践，建立了手术、放疗及化疗以外的肿瘤第四代治疗方程式，即肿瘤的生物治疗。干扰素（inferferon，INF），相继在临床单独或联合应用，为肿瘤的治疗开辟了新的前景。
⒌并发症
对于中枢神经系统及睾丸、卵巢的并发症，近年来国外推荐使用大剂量氨甲蝶呤（HD-MTX）每次3～7.5g/m2，治疗性非霍奇金淋巴瘤，应用时需用甲酰四氢叶酸钙解救，同时应碱化尿液，保证充足的液量。
（第六节）霍奇金氏病
霍奇金氏病是一种慢性进行性、无痛的淋巴组织肿瘤，其原发瘤多呈离心性分布，起源于一个或一组淋巴结，以原发于颈淋巴结者较多见，逐渐蔓延至邻近的淋巴结，然后侵犯脾、肝、骨髓和肺等组织。
一、诊断
⒈确诊
对于年长儿持续性无原因的颈淋巴结肿大，应怀疑本病，其他部位找不到原因的慢性淋巴结肿大亦应想到此病。应详细询问病史和做全面的体格检查。
确诊要靠淋巴结的病理检查，应取较大的整个淋巴结做病理检查。穿刺吸取淋巴组织，因取材太少，多不可靠。
⒉分期
确诊后应进一步进行分期，由于不少患者经一般检查仅有一组颈淋巴结肿大，诊断为Ｉ期，但常已有纵隔或腹腔转移，故仅靠临床检查约有1／3病人分期不准确，故应做下列检查。
⑴胸部及纵隔Ｘ线断层摄片：可发现肺门淋巴结肿大和肺部浸润。
⑵下腔静脉造影和静脉肾盂造影：前者可发现第二腰椎以上主动脉旁肿大的淋巴结，后者可显示输尿管是否移位，此外做腹部放疗时需了解肾脏位置。
⑶双足淋巴管造影（ｐedallymphogram）：可早期发现腹腔和主动脉旁淋巴结肿大。
⑷骨骼Ｘ线片以了解有无骨骼被侵犯。
⑸血清碱性磷酸酶测定：若增高提示有骨及肝转移的可能。
⑹如有必要，做肝脾扫描和肝功能测定。Ｂ型超声扫描（ultrasoｕｎdscanning）对发现腹腔病变帮助很大。若高度怀疑腹腔淋巴结有病变时，可做剖腹探查，同时做脾脏切除，取腹腔和后腹腔淋巴结和肝组织做病理活检。
本病的病理分期如下：
Ｉ期病变限局于一个淋巴结，或一个解剖区域的淋巴结（Ⅰ），或只有一个淋巴结外组织有病变（ⅠＥ）。
Ⅱ期病变局限于两个或两个以上邻近解剖区域的淋巴结，或横膈同侧两个非邻近的淋巴结（Ⅱ），或同时有一个淋巴结外的组织的病变加上横膈同侧或数个淋巴结有病变（ⅡE）。
Ⅲ期病变在横膈两侧（Ⅲ），或同时侵犯淋巴结外组织（ⅢＥ），有脾脏侵犯（ⅢＳ）或两者皆有（ⅢＥＳ）。
Ⅳ期病变广泛地侵犯淋巴结外组织，如骨髓、肝、肺、胸膜、骨骼、皮肤、肾、胃肠道等器官伴有或不伴有淋巴结肿大。
以上每期又分为Ａ、Ｂ两组。Ａ组病人无全身症状，B组病人有发热、盗汗和半年内无原因的体重减轻１０％以上。
【鉴别诊断】
本病须与慢性化脓性淋巴结炎、淋巴结核、传染性单核细胞增多症以及恶性肿瘤的淋巴结转移相鉴别。局部慢性炎症造成的淋巴结反应性增生，有时很难与此病鉴别。
二、治疗
由于病理分型、临床分期与放疗、化疗、手术治疗等的联合应用，疗效有显着提高。早期诊断、治疗可能获得痊愈。根据Ｋaplan等提出的治疗原则，可按五期治疗如下。
⒈Ｉ期分化好的颈部高位淋巴结、纵隔与腹股沟淋巴结病变，采用局部放射治疗。剂量为3～4周内给予30～40Ｇｙ，可使80％病儿的局部肿物得到控制，一般最大剂量为35Ｇｙ，仅个别病例需加大至40Ｇｙ。
⒉Ⅱ期纵隔与主动脉旁淋巴结亦采用放疗，剂量最好不超过30Ｇｙ，因心脏与脊柱对放疗的耐受性很差。
⒊其他类型或部位的Ｉ与Ⅱ期除局部放射治疗外加用化疗。
⒋Ⅲ期以化疗为主，加用放疗。
⒌Ⅳ期以化疗为主，并对巨大的瘤块加用放疗。
对于Ｉ期病变，亦可采用手术，术后再进行放射治疗。在生长发育比较迅速的小儿时期，必须慎重地考虑治疗的副作用。由于放射治疗可以影响骨骼与软组织发育，甚至影响生长，因而在8岁以下的小儿，尽可能少用放疗，以手术与化疗代替。脾切除应推迟至5岁以后。对于病理分化不佳的、危险部位的Ｉ期，或无条件做进一步分期的Ｉ、Ⅱ期和所有的Ⅲ期，应采用化疗与局部放疗交替进行的治疗方案，如开始用化疗两个疗程，然后用放射治疗，此后再用化疗4个疗程。
后篇：小儿内科常用诊疗方法
