（第一节）抗生素疗法
抗生素是临床应用最为广泛的抗菌药物。近年来，抗生素的研制和应用进展很快，不断出现新品种。部分抗生素已能人工合成。
【作用原理】
抗生素的抗菌作用主要在于干扰了病原体的代谢过程，影响其结构和功能。一般将其作用原理分为四类：
⑴阻断细胞壁的合成：如青霉素、头孢菌素、万古霉素等。
⑵破坏菌体胞浆膜：如多黏菌素、二性霉素、制霉菌素等。
⑶影响菌体蛋白合成：如氨基糖甙类、氯霉素、红霉素、四环素族、林可霉素等。
⑷阻碍菌体核酸代谢：如利福平、新生霉素、灰黄霉素等。
【选药原则】
⒈根据致病菌的敏感度选用抗生素
致病菌对抗生素的敏感程度不是固定不变的。随着临床应用抗生素的日益广泛，有些细菌如金黄色葡萄球菌、绿脓杜菌等对常用抗生素的耐药率逐渐增高，选择抗生素时应注意到这些情况，尽可能投以敏感药物。
⒉注意抗生素的作用特点
例如氨基糖甙类为广谱抗生素，但链球菌对此类药物多不敏感。头孢菌素亦为广谱抗生素，但第一、二、三代头孢菌素的作用各有特点。对金黄色葡萄球菌第一代作用最强，第二代次之，第三代较弱，但第三代头孢菌素对革兰阴性杆菌的作用明显超过前二代。故对金黄色葡萄球菌感染不宜选用第三代，而应选用第一代的头孢噻吩或头孢唑啉。对于革兰阴性杆菌，如绿脓杆菌的感染、一般抗菌药物无效则应及时选用第三代头孢菌素，如头孢噻肟、头孢哌酮、头孢三嗪、头孢噻甲羧肟等。可见，治疗前应充分了解各类抗生素及各个品种的临床药理特点，才能合理选择。
⒊根据疾病的自身规律和严重程度
重症深部感染应选择抗菌作用强、血液浓度与组织浓度均较高的抗生素。例如早期金黄色葡萄球菌败血症，用头孢唑啉与头孢噻酚同样有效，但病程较久已引起深部感染者则以选用头孢唑啉为好，因其血浓度与组织浓度均较高，半衰期也较长，感染部位可达到较高浓度。化脓性脑膜炎的抗生素选择除考虑抗菌能力等以外，还应特别注意透过血脑屏障的情况，一般选用青霉素、氨苄青霉素及氯霉素治疗，近年来也常选用头孢噻甲羧肟等第三代头孢菌素治疗重症或耐药菌感染引起的化脓性脑膜炎。
⒋充分了解药物的毒性反应、禁忌证及配伍禁忌等。
【副作用】
⑴胃肠道反应：纳差、恶心、呕吐、腹泻等，大多因药物刺激所致，少数系肠道菌群失调引起。
⑵过敏反应：表现为药物热、皮疹、血管神经性水肿、血清病样反应、过敏性休克及嗜酸粒细胞增多症等。
⑶血液系统：粒细胞减少、血小板减少或全血减少、溶血等。
⑷神经系统：第八对颅神经损害、周围神经炎、颅内压增高、类箭毒作用等。
⑸肾脏损害：常因药物在肾小管内结晶直接损害，或引起间质性肾炎，表现为血尿、蛋白尿及管型尿等，严重者可致肾功能不全。
⑹肝脏损害：肝细胞损伤及淤胆等，常表现为转氨酶升高及黄疸。
⑺骨骼系统：四环素可造成牙齿黄染、釉质发育不良和牙尖变形等。
⑻菌群失调：多见于应用广谱抗生素者，营养不良及抵抗力低下患儿尤易发生，表现为鹅口疮、伪膜性肠炎、尿路感染、肺炎等。
⑼其他注射部位损伤、赫氏反应等。
【注意事项】
⑴病毒感染或病因不明但一般状况尚好者，原则上不用或暂缓应用抗生素。
⑵一般不做预防性用药。
⑶尽量避免皮肤黏膜等局部应用，以防过敏反应及耐药菌株的产生。
⑷长期应用出现二重感染时，除给予相应治疗外，如病情允许应暂停抗生素；有耐药菌株产生时应换用其他抗生素。
⑸有肝功能损害者应避免使用有明显肝脏毒性药物。
⑹有肾功能损害者，应对抗生素的选用、剂量及用药间隔做相应的调整。尽可能选用肾脏毒性小及非肾脏排泄的药物，以免加重肾脏损害及其他毒性反应。
⑺新生儿用药应了解其酶系统不完善、血浆蛋白结合药物能力低及肾功能不完善等生理特点，选药及剂量均应做必要的调整。
⑻有些抗生素如庆大霉素、四环素、氯霉素、头孢菌素等可通过胎盘进入胎儿，造成新生儿听神经损害，牙齿、骨骼发育不良等，应引起注意。
（第二节）肾上腺皮质激素疗法
肾上腺皮质激素(皮质类固醇)是由肾上腺皮质分泌的所有激素的总称。按其生理作用可分为三类：①糖皮质激素，主要作用于调节糖代谢，以泼尼松、氢化可的松为代表；②盐皮质激素，主要作用于调节电解质平衡；③性激素。儿科临床常用的为糖皮质激素。以下就其临床应用做一简介。
【药理作用】
⒈抗炎作用
糖皮质激素对各种原因所致的炎症反应都有强大的抑制作用。既能抑制急性炎症的渗出、水肿、充血、浸润、减轻感染中毒症状和皮肤、黏膜、浆膜的渗出，也可抑制炎症后期毛细血管和纤维母细胞增生，可以延缓肉芽组织生成，防止黏连和瘢痕形成，减轻后遗症。
⒉免疫抑制和抗过敏作用
抑制淋巴细胞生成和介质释放，并抑制肥大细胞释放组织胺；减少抗原抗体反应时的炎症，减轻或消除过敏症状。
⒊抗毒作用
通过其对代谢的影响，提高人体对毒血症的耐受性，减轻毒血症状。它可稳定溶酶体膜，减少内源性致热原的释放，同时可降低体温调节中枢对致热原的敏感性，从而使高热下降。
⒋抗休克
一般剂量时增加儿茶酚胺的缩血管作用，大剂量时可解除小血管痉挛，改善微循环，加强心肌收缩力，稳定溶酶体膜，减少蛋白水解酶的释放，从而减少组织损伤。
⒌抑制成纤维细胞及细胞分裂，从而减少组织增生及肉芽组织增生。可用以治疗多种胶原病，防止黏膜、脑膜、浆膜的黏连。
⒍对血液及造血系统的影响
可刺激骨髓、促进红细胞生成，同时可增加中性粒细胞，减少淋巴细胞、单核细胞及嗜酸粒细胞。大剂量糖皮质激素还可增加血小板，提高纤维蛋白原浓度，缩短凝血时间。
⒎对中枢神经系统的作用
提高中枢神经系统兴奋性，减轻脑水肿。
⒏对肝胆系统的作用
保护肝细胞溶酶体膜，减少胆管水肿，促进胆汁代谢和分泌，消退淤胆。
⒐对肌肉、骨骼的作用
维持肌肉的正常收缩，促进蛋白质分解代谢，导致肌组织消耗。同时可拮抗维生素D，使胃肠道的钙吸收减少，影响骨钙沉积。
【适应证】
⑴结缔组织病：活动性风湿病、类风湿病、系统性红斑狼疮等。
⑵变态反应性疾病：支气管哮喘急性发作或持续状态、严重的药物过敏、血清病、过敏性喉水肿等。
⑶感染性疾病：严重感染患者在特效抗生素治疗的同时，辅以激素治疗可减轻中毒症状，抑制炎性渗出。常用于败血症、重症化脑、粟粒型结核、结核性脑膜炎，或胸膜炎、心包炎以及急性喉炎所致的喉梗阻等。
⑷抗休克：多用于过敏性及感染性休克。
⑸血液系统疾病：急性白血病、自身免疫性溶血性贫血、原发性血小板减少性紫癜等。
⑹肝胆疾病：新生儿肝炎综合征、胆汁淤积、急性暴发性肝炎等。
⑺泌尿系统疾病：肾病综合征等。
⑻神经系统疾病：除重症脑膜炎外，还常用于婴儿痉挛症及其他难治性癫痫，减轻脑炎、中毒性脑病的脑水肿，降颅压等。
⑼心脏疾患：顽固性充血性心力衰竭、某些心肌病、心包炎、心肌炎及严重的房室传导阻滞等。
⑽其他：皮肤湿疹、接触性皮炎、虹膜炎、视神经炎、过敏性结膜炎及肾上腺皮质功能低下症的替代治疗等。
【应用方法】
⒈常用剂型
泼尼松、地塞米松等为氢化可的松的人工合成衍生物，有较强的抗炎作用，而潴钠排钾的副作用较少，故临床应用较广。某些剂型如氟氢可的松有强烈的潴钠排钾作用，不适于抗炎，而只能做阿狄森病等的替代治疗，或用小剂量做局部消炎之用。
各种剂型的相当剂量为：可的松25mg=氢化可的松20mg=泼尼松5mg=泼尼松龙5mg=甲基泼尼松龙4mg=氟羟泼尼松龙4mg=对氟米松2mg=倍他米松0.6mg=地塞米松0.75mg。
⒉剂量及用法
泼尼松口服剂量为每日1～2mg／kg，其他剂型用其相当剂量。病情严重、发展迅速者可酌用较大剂量。但大剂量治疗不宜太长，一般以3～5d以内为宜，以免造成肾上腺皮质功能障碍。静脉注射也按上述相当剂量给予。也可用于其他途径，例如关节腔注射，常用氢化可的松醋酸酯或甲基泼尼松醋酸酯；皮肤外用者有氟轻松软膏、可的松软膏等；点眼常用0.5％、1％，或2.5％氢化可的松醋酸酯；气雾吸入常用氯地米松；鞘内注射常用地塞米松等。
⒊疗程
⑴短程7～10d左右，适用于急性感染、急性过敏反应、休克、急性肾上腺皮质功能不全等。必要时尚可应用大剂量冲击疗法。
⑵中程2周～3个月，适用于活动性风湿病、结核性脑膜炎等。
⑶长程大于3个月，常用于肾病综合征等。
⒋停药
停药过程随疗程的不同而异。短程治疗3～5d者可骤停，10d以上或中、长程者需逐渐减量、停药。疗程越长，减量速度应越慢，停药过程1至数周不等。如减量过程中出现肾上腺皮质危象，则应用静脉制剂皮质激素，如氢化可的松或去氧皮质酮等急救，以后减量尤应慎重。
【副作用】
⑴类肾上腺皮质功能亢进症：表现为向心性肥胖、痤疮、多毛、水肿、血压升高、高血脂、低血钾、糖尿病、易受感染等。
⑵诱发或加重感染。
⑶骨质疏松，生长延迟或停止。
⑷诱发或加重溃疡。
⑸神经精神症状兴奋、激动、失眠，甚至诱发精神病或癫痫发作及颅内压增高等。
⑹肾上腺皮质功能不全
表现为倦怠、纳差、呕吐、腹痛、腹泻、低血压、低血糖等，严重者甚至休克或昏迷。常发生于长期应用、突然停药的患儿。在大手术、创伤、出血或重症感染等应激状况下宜于发生。
【注意事项】
⑴确诊之前尽量不用，以免掩盖病情。
⑵应用之前要全面了解病情，衡量利弊，并做相应的检查除外结核病及骨质疏松等。
⑶长期治疗者应做适量的体力锻炼，食物中应供给足够的蛋白质及维生素，定期补钙和钾，适当限制糖类。
⑷密切观察药物副作用及并发症。
⑸病毒感染时一般不用。特殊情况需用时以短程为宜。水痘、疱疹等患者应禁用。
（第三节）液体疗法
【小儿体液特点】
若按体重计算，小儿体液量比成人多，年龄越小，体液相对越多，主要是间质液量比例较高(见表1)。
〖LM〗
〖HT5”H〗 〖JZ〗 表1〓不同年龄体液分布（占体重%）〖HT〗
〖HT5”〗〖BG（！〗
〖BHDFG4，WK6，WK6，WK6，WK16W〗
年〓龄〖〗体液总量〖〗细胞内液〖〗
〖ZB（〗〖BHG2，WK16W〗细胞外液〖BHG2，WK8，WK8W〗间质液〖〗血浆〖ZB）〗
〖BHDG6，WK6ZQ，WK6。2，WK8。2W〗
新生儿
1岁
2～14岁
成〓人〖〗80 70 65 60〖〗35 40 40 40〖〗40 25 20 15〖〗5 5 5 5〖BG）F〗〖HT〗
小儿体表面积较大，不显性失水多，代谢较旺盛，需排出较多代谢产物，故按体重计算对水的需要量相对较大，且水的交换比成人约快3～4倍，因此，在疾病更易出现脱水。
【水、电解质及酸碱平衡紊乱】
⒈脱水
⑴脱水程度：根据吐泻次数、尿量、皮肤弹性等，将脱水分为轻、中、重三度。
①轻度脱水：除有口渴、尿量稍减、眼窝轻度凹陷外，一般状态尚好，水分丢失约相当于体重的5%。
②中度脱水：口渴明显、尿量明显减少、泪少、眼及前囟明显凹陷、皮肤弹性差、周围循环欠佳，水分丢失约相当于体重6％～10％。
③重度脱水：尿量极少甚至无尿，哭时无泪，眼及前囟凹陷极明显，皮肤弹性差，可出现循环衰竭及休克，水分丢失相当于体重10％～12％。
⑵脱水性质：根据水分和钠丢失比例及血清钠浓度分为三种。
①等渗性脱水：最常见，水和钠按比例丢失，血钠浓度在130～150mmol／L，患儿表现一般脱水状。
②低渗性脱水：钠的丢失相对来说多于水，血清钠降至130mmol／L以下。常见于营养不良、腹泻时间较长，补液中钠盐过少或口服大量白开水。其特点为细胞外液容量明显减少而细胞内水肿，突出表现为周围循环血容量不足，四肢冷、血压下降，脉细弱，皮肤弹性差，尿少等。
③高渗性脱水
水分丢失相对来说多于钠，血清钠>150mmol／L，多见于水分摄入不足、高热、出汗过多、补液中钠过多或口服大量盐水。其特点为细胞外液呈高渗状态而细胞内脱水，其突出表现为口渴、发热、烦躁不安或惊厥，而循环障碍症状不明显，皮肤弹性多无明显改变。
⒉酸碱平衡紊乱
⑴代谢性酸中毒
最常见。多由于腹泻丢失大量碱基；进食不足，体内脂肪分解产生大量中间代谢产物即酮体；尿量减少酸性代谢产物不易排出。因此，中度以上脱水者大多伴有不同程度酸中毒。表现为呼吸深长，口唇呈樱桃红色，面色发灰，严重时可致昏迷。对无明显腹泻及饥饿病史者要想到肾脏疾病、糖尿病酮中毒的可能。
⑵代谢性碱中毒
儿科少见。常见于幽门梗阻或狭窄、反复长期呕吐或碱性液应用过多时。此外，由于利尿剂或其他原因，如低钾、低氯所致低钾性碱中毒亦较常见。临床多表现为呼吸浅慢，血中离子钙减少，可出现手足搐搦。如低钾所致者，可伴低钾症状。
⑶呼吸性酸中毒
多由于通气障碍二氧化碳潴留所致。常见于呼吸道梗阻、重症肺炎、肺不张、心脏骤停、呼吸肌麻痹等。主要表现为呼吸抑制，处于二氧化碳麻醉状态，可出现嗜睡、谵妄、昏迷，青紫多明显，酸中毒发展迅速时可导致严重高钾血症，有引起心室纤颤或心脏骤停的危险。
⑷呼吸性碱中毒
由于过度换气，血中二氧化碳减少所致。儿科少见。可由于长时间剧烈哭闹、高热或人工呼吸机使用不当所致。
⑸呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒
较为常见。在呼吸衰竭时除有二氧化碳潴留和缺氧外，还常伴有进食不足、脱水、休克等因素以致乳酸和酮体等酸性物质大量增加，发生代谢性酸中毒，两者均可使pH下降，因此，当pH明显降低时，应想到两者并存的可能性。
⒊电解质紊乱
⑴低钾血症
儿科常见。其常见原因为：①吐泻丢失大量钾；②饮食中钾入量不足；③肾脏保钾能力比保钠差。因此腹泻患儿都有不同程度低钾，尤其久泻及营养不良患儿，但脱水未纠正前，缺钾多不明显。这是因为血浓缩、酸中毒时，钾由细胞内向细胞外转移，以及尿少、钾排出量减少所致。但当输入不含钾的溶液后，随着脱水和酸中毒的纠正，血钾被稀释，钾从细胞外转向细胞内，利尿后钾排出增多，因而血钾逐渐降低。临床表现为腹胀、肠鸣音弱、四肢无力、腱反射减弱或消失、心音低钝，严重者可有心律不齐。心电图有T波低平或倒置，可出现U波、S-T下降等。
⑵低钙血症及低镁血症
腹泻时丢失钙，在脱水纠正前，由于血浓缩且偏酸性，血清游离钙浓度不低，但输入碱性液后，血离子钙减少，可发生惊厥，尤其在佝偻病患儿更易发生。
低镁血症与低钙表现相似，多在营养不良及腹泻日久小儿发生。
【液体疗法】
⒈口服补液
⑴口服补液盐的配制
近年来研究发现肠黏膜上皮细胞刷状缘上存在着钠和葡萄糖的共同载体。此载体上有钠和葡萄糖两种受体，当两种受体同时结合钠和葡萄糖时，可显着增加钠和水的吸收。世界卫生组织根据这一原理推出口服补液盐的应用，收到较好效果，其具体配方如下：
氯化钠35g
