2008年9月1日，某某小学四年级学生曹某某的家长为其投保了一年期《学平险》，保费60元，保险金额：身故、伤残17000元、意外医疗门诊4000元、住院医疗60000元、意外住院补贴30元/日（最高180天，5400元），保险期间为2008年9月1日—2009年8月31日。2008年冬，该学生因听力下降，睡觉时打鼾。2009年1月7日，该学生家长带其到当地一家医院进行检查，被查出患有扁桃体肥大，渗出性中耳炎，后在耳鼻喉科做切除手术，发生医疗费用共计709896元，于2009年某月某某日向保险公司提出索赔。
【理赔结果】
保险公司在收到被保险人的费用详单后，按照《学平险》第四款第二条约定“（二）国寿学生、幼儿平安保险附加住院医疗保险。在本合同保险责任有效期间内，被保险人遭受意外伤害或者自本合同生效之日起90日后因疾病住院治疗（及时续保者不受90日规定的限制），保险公司应按下列约定给付保险金：1、被保险人在县级以上（含县级）医院或者本公司认可的医疗机构住院诊疗所支出的、符合当地社会医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用，超过人民币100元以上部分，本公司在保险金额范围内，按下表规定分级累进、比例给付医疗保险金。人民币1,00元以上至1,000元部分50%；人民币1,000元以上至5,000元部分60%；人民币5,000元以上至10,000元部分70%……扣除自费部分108658元，免赔额100元，剩余部分按比例按分级累进计算”。具体计算为：
［1000-100（免赔额）］元×50%=450元
（5000-1000）元×60%=2400元
（601238-5000）元×70%=70860元
共计：450元+2400元+70860元=355867元
因此，最终赔付金额为355867元人民币。
【案例评析】
根据所提供的材料分析：2008年9月1日，曹某某的家长为其投保了学生平安保险，保险期间为：2008年9月1日—2009年8月31日；按照我国《保险法》第十六条规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知”，《学平险》第七条规定：“订立本合同时，本公司应向投保人明确说明本合同的条款内容，特别是责任免除条款，并可以就投保人、被保险人的有关情况提出书面询问，投保人应当如实告知。”因此，投保人在投保前有如实告知义务，告知被保险人在投保前患有何种疾病及其他影响保险人承保的事项，保险人可以根据被保险人的具体情况，确定是否承保及承保的条件。但是本案中，被保险人曹某某在投保以前没有扁桃体肥大的病史、睡觉时也没有打鼾和听力下降的现象。因此，曹某某在投保时不存在隐瞒的情况。
根据《保险法》第二十一条规定：“投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人”。在本案中，被保险人在医院确诊需要动手术时，及时将这一情况通知了保险公司，保险公司的理赔人员也在第一时间前往医院做了调查，为后续理赔提供了详细的资料证明。第二十二条规定：“保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料”。在被保险人曹某某出院后，其家长根据保险公司的要求，及时提供了完整的理赔材料证明。因此保险公司认为被保险人扁桃体肥大属于因疾病引起的住院，而且在保险期间内发生，属于学生平安保险的理赔范围，故应予以赔偿。
编号：091502002
【情况介绍】
被保险人张某系某某市某某中学住宿学生，于2009年9月1日在保险公司投保了《国寿学生、幼儿平安保险综合条款》（本案例中以下简称“学平险”），保费60元，保险金额：身故、伤残17000元、意外医疗门诊4000元、住院医疗60000元、意外住院补贴30元/日（最高180天，5400元），保险期间一年。2008年11月某某日，在校期间突然感觉到肚子疼得厉害，然后请假回家，该学生家长带其到当地一个诊所输液5天，见效甚微，后又到内蒙古医院进行治疗，被诊断为急性阑尾炎。需要住院治疗，先后发生费用人民币15,64586元。2009年年初，北京联合客户服务人员进行电话回访时才了解到此情况，北京联合客服人员立即将此情况向保险公司反馈，并协助客户提出索赔。
【理赔结果】
保险公司在接到报案后，对其医疗费用表示怀疑，保险公司认为做一个阑尾炎手术不可能花费近一万五千多元医药费，后经北京联合与保险公司联合调查，进行了医疗探视，走访了主治医师才得知，被保险人在患有弥漫性腹膜炎、肠梗阻、在阑尾炎之前肚子里就有炎症和其他病症，所以引起了急性阑尾炎继发性穿孔，以致花费了较高的医药费。根据《中国人寿保险公司国寿学生、幼儿平安保险条款》第三条规定“四、被保险人在本公司指定或者认可的医疗机构诊疗所支出的，符合当地社会医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用，本公司在保险金额范围内，给付医疗保险金”。故因弥漫性腹膜、炎肠梗阻、阑尾炎而产生的医疗费用属于当地社会医疗保险主管部门规定的范围之内，保险公司理赔人员在核实相关费用之后，扣除自费部分278369元，免赔额100元，剩余部分分级累进计算。
［1000-100（免赔额）］元×50%=450元；
（5000-1000）元×60%=2400元；
（10000-5000）元×70%=3500元；
（1286271-10000）元×80%=229017元；
共计450元+2400元+3500元+229017元=864017元。
共赔付被保险人864017元人民币。并于2009年3月16日将赔款送到该学生家长手中。
【案例评析】
被保险人某中学张某在学校感觉肚子疼，后回家输液，因见效缓慢到当地医院住院治疗被诊断为阑尾炎，住院当天被保险人家长给北京联合打电话并说明情况，后又向保险公司报案。几天后北京联合对被保险电话回访，询问被保险人家长关于被保险人张某身体恢复等情况，其中有一条引起了我们的注意，被保险人家长说花费近一万五千多元医药费用，被保险人家长在报案的时候说张某患阑尾炎疾病，所以北京联合把这情况反馈给了承保保险公司的相关负责人，他们表示做一个阑尾炎手术不可能花费近一万五千多元医药费，尔后北京联合和保险公司联合调查，进行了医疗探视，走访了主治医师才得知，被保险人不但患有阑尾炎而且还患有弥漫性腹膜炎、肠梗阻疾病，在阑尾炎之前肚子里就有炎症，所以引起了急性阑尾炎继发性穿孔，以致花费了较高的医药费。被保险出院后收集所需单证。向保险公司申请理赔，经保险公司认定弥漫性腹膜、炎肠梗阻、阑尾炎都属于《学平险》赔付范围内的责任。
作为教育行业的风险管理顾问—北京联合不但以事实维护被保险人的利益，而且也是被保险人和保险公司沟通的桥梁，此案经过北京联合和保险公司共同调查，确立了被保险人花费高额医药费的来源是符合事实的而且也在保险赔付责任范围内的，北京联合和保险公司联合调查不仅对被保险人的重视而且也是北京联合和保险公司合作的基本原则，避免了双方不信任，以至于给赔案带来不必要的后果。就此案例我们把联合调查的结果和情况如实的反馈给保险公司理赔部，这样更能加快结案的速度，给被保险人一个满意的答复。
如果我们对这个案子没有及时的去跟踪、调查，没有及时和保险公司沟通、反馈意见，那么以后被保险人和保险公司一旦产生歧义，出现问题也少不了北京联合的责任。因此北京联合本着事实求实的原则去维护被保险人的利益才是发展之道。
根据《保险法》第一百一十八条规定：“保险经纪人是基于投保人的利益，为投保人与保险人订立保险合同提供中介服务，并依法收取佣金的机构。”因此，作为一家中介服务机构，我们不仅要维护被保险人的利益，而且也是被保险人和保险公司之间沟通的桥梁，在协助被保险人进行索赔时，不能不顾一切的去维护被保险人的利益，而违背了北京联合和保险公司合作的原则。本案中，我们在电话回访时，发现被保险人产生了医疗费用而没有报案，协助被保险人及时向保险公司报案，并准备相关索赔资料，当保险公司有疑问时，我们和保险公司一起调查事情的真相，最终为我们的客户赢得了赔款，同时也让保险公司进行了合理的赔付。
通过这个案例，我们发现有些客户虽然通过我们进行投保，但是在事故发生时，因为不懂投保的意义，不向保险公司进行索赔。这样，保险“一人为众，众为一人”的互助特性就体现不出。因此，在今后的工作中，我们一定要提醒客户，及时报案，以免产生不必要的麻烦。作为一家保险中介服务机构，我们本着实事求是的原则去维护被保险人的利益才是发展之道。
编号：091302001
【情况介绍】
被保险人计某某，系某某省某某市某中学一年级学生，该学生家长于2008年秋季开学之初为其投保了《学生幼儿住院医疗保险》，保险期限为一年，2008年9月16日至2009年9月15日，所交保费20元，保险金额累计10000元。2009年2月15日，该学生感觉身体不舒服，浑身发热，体温高达39℃,在当地一家卫生所注射“头孢塞肟”一周，未见好转。为进一步治疗，该学生家长于2009年3月3日带其入住市第二医院，诊断为肝囊肿、支气管炎，进行住院治疗，并于3月8日向保险公司报案。3月16日治愈出院，共发生医疗费用1035351元。4月14日，该学生家长就发生的医疗费用向保险公司提出索赔。
【理赔结果】
2009年3月8日，保险公司在接到报案后，经调查了解，该学生在投保前无既往病史。因此，在该学生住院结束后，根据该学生家长提供的医疗费用清单，并依据《学生幼儿住院医疗保险》条款保险责任规定，“在本合同保险责任有效期间内，被保险人遭受意外伤害或者自本合同生效之日起90日后因疾病住院治疗（及时续保者不受90日规定的限制），保险公司应按下列约定给付保险金：被保险人在县级以上（含县级）医院或者本公司认可的医疗机构住院诊疗所支出的、符合当地社会医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用，超过免赔额以上部分，本公司在保险金额范围内，按下表规定分级累进、比例给付医疗保险金”。经核定被保险人住院其间共花费医疗费用1035328元，扣除新农合报销的医疗费用以及被保险人自担的费用外，保险公司根据条款分级累进计算共赔付被保险人计某某489151元，并于2009年4月23日将赔款送到被保险人的手中。
【案例评析】
本案中，被保险人家长在孩子住院后的第五天分别向保险经纪公司和保险公司进行报案，保险经纪公司和保险公司在得知情况后，于3月12日到医院探望该学生，并进一步了解详细情况。确定被保险人所患病症属于商业保险的赔付范围。保险经纪公司在被保险人住院结束后，及时提醒其家长准备好住院费用等相关材料，并于4月14日协助向保险公司申请理赔。保险公司在接到索赔材料至赔案结束，只用了短短7个工作日的时间，赔款的及时、迅速，得到了学生家长的好评。通过本案我们也可以看到，我们的投保人、被保险人或者受益人一定要在知道保险事故发生后的第一时间，及时通知保险人，这样才有利于保险人第一时间掌握事故信息，在最后客户提出索赔时，才能不致因调查的延迟而影响责任的确定、保险的赔付。
编号：091302002
【情况介绍】
被保险人葛某某，系某某省某某市某小学三年级学生。该学生家长于2008年9月份为其投保了一年期《学生幼儿住院医疗保险》，保险期间为2008年9月1日至2009年8月31日，所交保费20元，保险金额累计10000元。
该学生在2008年10月份感觉身体不舒服，经常胃痛、头晕、腹部胀满。其家长于2008年12月29于社区卫生医院检查，医生建议转到市医院进一步检查，当晚于当地第一医院诊断为盆腹腔巨大囊性肿物，医生建议到北京治疗，12月30日转入某医院住院治疗，随向保险公司进行报案。2009年1月4日，进行经腹左侧卵巢囊腺瘤剥除术，术后诊断为：左侧卵巢黏液性囊腺瘤，住院8天，于2009年1月12日出院。期间共产生医疗费用1036521元，并于2月23日向保险公司申请理赔。
【理赔结果】
2009年3月8日，保险公司在接到报案后，经调查了解该学生住院期间的病历，得知被保险人无既往病史，核实左侧卵巢粘液性囊腺瘤属于被保险人所投保《学生幼儿住院医疗保险》的责任范围。因此，在该学生住院结束后，根据该学生家长提供的医疗费用清单，并依据《学生幼儿住院医疗保险》条款保险责任规定，“在本合同保险责任有效期间内，被保险人遭受意外伤害或者自本合同生效之日起90日后因疾病住院治疗（及时续保者不受90日规定的限制），保险公司应按下列约定给付保险金：被保险人在县级以上（含县级）医院或者本公司认可的医疗机构住院诊疗所支出的、符合当地社会医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用，超过人民币100元以上部分，本公司在保险金额范围内，按下表规定分级累进、比例给付医疗保险金”。经核定被保险人住院期间共花费医疗费用1036571元，扣除新农合报销的医疗费用以及被保险人自担的费用外，保险公司根据条款分级累进计算共赔付被保险人葛某某345821元。并于2009年3月23日将赔款送到被保险人家长手中。
【案例评析】
本案中，被保险人家长在得知其孩子需要住院时，及时将这一情况反映给保险经纪公司和保险公司，并在住院结束后，第一时间准备好原材料清单提交给保险公司。而保险公司查勘员在接到材料的当日，随即到学校核实该学生的身份，并了解住院情况，核实是否属于保险责任，及时给予赔付，减轻了学生家长的负担，真正发挥了保险“我为人人，人人为我”的特性。
编号：093602005
【情况介绍】
