刘某系某某高级中学初三级学生，该学生家长于2008年9月1日为其投保了一年期《伴您成长学生幼儿意外伤害及疾病住院医疗保险》，保费15元，保险金额累计2万元，身故、残疾、烧伤责任10000元，补充医保住院医疗责任20000元，保险期间为2008年9月1日—2009年8月31日。2009年5月13日，该学生有胸闷等症状，家长带其到当地第一临床医院进行检查，被查出患有左侧复发性气胸的疾病，据了解，被保险人刘某在投保前就有此疾病的病史、在医生的建议下进行了住院治疗，发生医疗费用共计354053元，并于2009年5月15日向保险公司提出索赔。
【理赔结果】
按照《伴您成长学生幼儿意外伤害及疾病住院医疗保险》约定“被保险人因意外伤害事故或观察期后因疾病住院治疗时所支付的、符合当地社保部门规定的医疗费用在扣除免赔额和社保已支付部分后，保险公司分级累进给予报销”。因此，保险公司在收到被保险人的费用详单后，扣除自费部分1757622元，自理费用66478元，免赔额100元，其他途径获得的补偿844953元（从医保或者责任方方面），剩余354053元按比例给予报销。
核损金额=〔3023106元（住院费用总额）-844953元（统筹基金支付）-66478（自理费用）-1757622元（自费合计）〕=354053元。
医疗费=（核损金额-免赔金额）×赔付比例
45000=（100000-10000）×50%
152432=（254053-000）×60%
综上所述，保险公司最终赔付刘某197432元，并于2009年6月3日结案。
【案例评析】
根据所提供材料分析：2008年9月1日，刘某的家长为其投保了学生幼儿意外伤害及疾病住院医疗保险，保险期间为：2008年9月1日—2009年8月31日；按照我国《保险法》第十六条规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知”，《学生幼儿意外伤害及疾病住院医疗保险》第三条规定：“被保险人在投保本附加险之前已患有的疾病，或存在任何症状、体征而引致一正常而审慎的人寻求诊断、医疗护理或医药治疗，或曾经医生推荐接受医药治疗或医疗意见；”因此，投保人在投保前有如实告知义务，告知被保险人在投保前患有何种疾病及其他影响保险人承保的事项，保险人可以根据被保险人的具体情况，确定是否承保及承保的条件。
根据《保险法》第二十一条规定：“投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人”。在本案中，被保险人在医院确诊后，及时把这一情况通知了保险公司，保险公司的理赔人员也在第一时间前往医院做了调查，为后续理赔提供了详细的资料证明。第二十二条规定：“保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料”。在被保险人刘某出院后，其家长根据保险公司的要求，及时提供了完整的理赔材料证明。保险公司认为被保险人的病情中有复发情况，说明被保险人在投保前已有过同样的病况，在投保时并未及时将此情况告知被保险人，不应予以赔偿。北京联合了解到此案件的情况后，多方面帮助客户与保险公司协商。最后，保险公司同意在医疗费用上给予了相应的赔付。
编号：092202006
【情况介绍】
张某某系某某市高中高二年级学生，该学生家长于2008年9月1日为其投保了一年期《伴您成长学生幼儿意外伤害及疾病住院医疗保险》，保费15元，保险金额累计2万元，身故、残疾、烧伤责任10000元，补充医保住院医疗责任20000元，保险期间为2008年9月1日—2009年8月31日。2009年6月1日，该学生家长带其到208医院进行检查，被查出患有疑似心肌炎的疾病，据了解，被保险人张某某在投保前就有此疾病的症状和病史、在医生的建议下进行了住院治疗，发生医疗费用共计168693元，并于2009年6月8日向保险公司提出索赔。
【理赔结果】
按照《伴您成长学生幼儿意外伤害及疾病住院医疗保险》约定“被保险人因意外伤害事故或观察期后因疾病住院治疗时所支付的、符合当地社保部门规定的医疗费用在扣除免赔额和社保已支付部分后，保险公司分级累进给予报销”。因此，保险公司在收到被保险人的费用详单后，扣除自费部分2000元，自理费用11840元，免赔额100元，其他途径获得的补偿94153元（从医保或者责任方方面），剩余60700元按比例给予报销。
核损金额=〔168693元（住院费用总额）-94153元（统筹基金支付）-11840（自理费用）-2000元（自费合计）〕=60700元。
医疗费=（核损金额-免赔金额）×赔付比例
25350=（60700-10000）×50%
营养费=（住院天数-免陪天数）×每日津贴
2000=（8-7）×2000
综上所述，保险公司于2009年6月11日赔付张某某27350元。
【案例评析】
根据所提供材料分析：2009年6月8日，张某某的家长为其投保了学生幼儿意外伤害及疾病住院医疗保险，保险期间为：2008年9月1日—2009年8月31日；按照我国《保险法》第十六条规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知”，《学生幼儿意外伤害及疾病住院医疗保险》第三条规定：“被保险人在投保本附加险之前已患有的疾病，或存在任何症状、体征而引致一正常而审慎的人寻求诊断、医疗护理或医药治疗，或曾经医生推荐接受医药治疗或医疗意见”。因此，投保人在投保前有如实告知义务，告知被保险人在投保前患有何种疾病及其他影响保险人承保的事项，保险人可以根据被保险人的具体情况，确定是否承保及承保的条件。
根据《保险法》第二十一条规定：“投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人”。在本案中，被保险人张某某在医院确诊完并进行住院治疗后，把这一情况通知了保险公司，保险公司的理赔人员未在第一时间前往医院做调查，为后续理赔提供了详细的资料证明增加难度。第二十二条规定：“保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料”。在被保险人张某某出院后，其家长带着相应的理赔材料证明向保险公司提出索赔。保险公司认为被保险人的此种疾病是在投保前已有的疾病，在投保时并未及时将此情况告知被保险人，同时也没有在第一时间内通知保险公司理赔人员导致未及时到医院调查情况，所以不应予以赔偿。北京联合了解到此案件的情况后，根据北京联合与承保保险公司签订的单独协议经多次协商研究，认为保险人在投保前并未确诊是此疾病所以并不属于带病投保，最后保险公司在医疗费用上给予了相应的赔付。
编号：094202025
【情况介绍】
杨某，男，1996年8月17日出生，某某市某中学学生。2008年9月1日，在北京联合投保学生平安及附加保险，风险保额72000元，其中：学生平安保险金9000元，附加意外伤害医疗保险金3000元，附加住院医疗保险金60000元，保险费合计50元，保期为2008年9月1日至2009年8月31日。
被保险人2008年11月11日因咳嗽服用感冒药，次日出现发烧在就近门诊消炎治疗，2008年11月14日病情加重到市中心医院检查为重度贫血，在中心医院住院治疗，诊断为急性白血病，住院2天后转武汉协和医院检查确诊为急性淋巴细胞白血病，住院治疗30天好转出院，共计费用17万余元。
【理赔结果】
经调查人员调查被保险人因病住院在保险期内，住院及其费用均属实。按学生平安保险附加住院医疗保险条款经算后赔付被保险人医疗保险金6万元，并于2009年7月9日将赔款送到客户手中。
【案例评析】
根据所提供材料分析：被保险人所患的急性淋巴细胞白血病属于突发疾病，不存在在投保前隐瞒病情的行为。疾病的发生属于保险期间内，保险公司应当按照保险合同的相关约定理赔。根据《学生平安保险附加疾病住院医疗保险条款》中保险责任的规定，对被保险人累计发生并支出的、符合当地学生儿童基本医疗保险支付范围的住院和特定门诊医疗费用，保险公司在扣除当地学生儿童基本医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分后，按保险合同约定的免赔额和给付比例给付住院医疗保险金和特定门诊医疗保险金。在该案中事实清楚，保险公司应当按照合同约定履行赔偿责任。
编号：094202026
【情况介绍】
周某某，男，现年15岁，家住某某镇某某村三组，就读于该镇某某实验学校九年级。2008年9月初，该学生家长为其购买了某保险公司学生平安保险一份，所花保险费48元，保险金额累计为60000元保险期限一年（2008年9月1日零时起至2009年12月31日24时止）。
被保险人周某某于2008年12月5日在家中，突感左下腹部疼痛难忍，父母迅速将他送往市医院检查治疗，经医生检查诊断为急性阑尾炎，需住院手术治疗。经过几天的住院治疗，周某某康复出院。医药费用共计266708元，其中社保统筹基金报销100699元，申报保险公司赔付金额166009元。
【理赔结果】
保险经纪人收到索赔材料后，迅速为他办理理赔业务，于2008年12月17日上报承保公司，保险公司经过调查核实后于2009年2月12日赔付周某某医药费用共计110089元。
这次赔付金额比例之高，让受益人感到无比高兴，认为保险确实有好处，为他们解决了后顾之忧，并许诺以后每年都会参加学生平安保险。通过这个案例，使受益人对学生平安保险这个险种有了更深刻的认识。对于我们保险经纪人来说最大的感触是：保费的收取由最初的无人投保到现在自觉自愿的投保。这说明学生平安保险已深入人心。
【案例评析】
根据所提供材料分析：按照我国《保险法》第十六条规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知”，以及《学生幼儿意外伤害及疾病住院医疗保险》第三条规定：“被保险人在投保本附加险之前已患有的疾病，或存在任何症状、体征而引致一正常而审慎的人寻求诊断、医疗护理或医药治疗，或曾经医生推荐接受医药治疗或医疗意见。”
在本案中，急性阑尾炎属于一种突发性的生理疾病，不存在事先隐瞒病因的问题。且急性阑尾炎属于《学平险》相关保险范围之内，保险公司应当按照合同比例赔付保险金额。在该案中保险公司积极主动调查案件，并且赔付比例如此之高，证明保险公司也将学生的安全和需要作为第一位的考虑。
编号：094202027
【情况介绍】
被保险人彭某某，在保险公司投保成才T卡，保险期间：200891—2009831，交保险费48元，保额为60000元。
被保险人彭某某于2008年9月2日，因左肺大疱，左侧自发性气胸在荆门市一医住院治疗。该被保险人生病住院后，及时向承保公司报案，承保公司驻院代表立即到病房予以探视，并作查实情况记载，同时接受被保险人索赔咨询。同月17日，被保险人彭某某病愈出院。出院时被保险人共花费医疗费用1543891元，其中统筹支付622266元，个人支付921625元。总索赔金额为：1543891元。
【处理过程】
被保险人彭某某康复出院后，按承保公司和学校要求准备好索赔资料，于2008年9月22日将资料交到学校保险经纪人进行核收。同月23日，学校保险经纪人通过承包公司保险联络员将资料整理后直接交到承保公司理赔部申请理赔。同年10月16日理赔到位。
期间，保险经纪人发挥了以下作用：第一，负责从被保险人手中收取核验相关理赔资料，然后到承保公司代为办理相关理赔业务。第二，多次到承保公司了解理赔进程，敦促承保公司兑现“限时理赔”承诺，确保被保险人索赔金额足额到位。
【理赔结果】
承保公司理赔部接到该案后，再次进行了调查核实，并及时按照条款理算赔付金额。具体过程如下：
该被保险人医院共花费医疗费用1543891元，其中核减351539元（《国寿学生幼儿平安保险附加住院医疗保险条款》第三条保险责任规定保险公司不承担当地社会医疗保险主管部门规定不报销的费用：住院费50元，诊疗费8元，西药费111824元，治疗费37861元，化验费456元，放射费254元，材料费85474元，手术费612元，CT51元，病理费20元，冷暖及护理费238元，CCU596元，检查费542元），可报销的医疗费用为1192352元，根据该条款保险责任约定“可报销的医疗费用超过人民币100元以上部分，承保公司在保险金额范围内，按下列规定分级累进比例给付医疗保险金，即人民币100元以上至1000元部分为50%；人民币1000元以上至5000部分为60%；人民币5000元以上至10000元部分为70%；人民币10000元以上至30000元部分为80%；人民币30000元以上部分为90%。”
结合该被保险人的实际情况，给付其分级累进比例的医疗保险金为：（1000-100）×50%=450元；（5000-1000）×60%=2400元；（10000-5000）×70%=3500元；（1192352-10000）×80%=153882元。合计：450+2400+3500+153882=788882元。故承保公司最终赔付给被保险人彭某某同学的金额为：788882元
【案例评析】
