取出鼻腔及鼻窦内的异物，是其主要治疗。应根据异物的种类、性质、大小、形状、所在部位及停留位置，初步判断其取出的难易程度。一般多在无麻或表面麻醉下以直视方式取出；但若病人不能配合或异物较大取出有困难者，则以在全麻下取出为宜。为防止异物被吸入下呼吸道，全麻可采用气管内插管。异物较大或部位较后，经前鼻孔取出有困难时，亦可采取仰卧头低位，将异物推至咽部后再经口腔取出，但须谨防发生下呼吸道异物。对活动的动物类异物，可先滴用1%地卡因少许，待其麻醉后再行取出。上颌窦有异物且症状明显者，可经唇龈沟进路从窦腔取出异物。若为突发意外或战伤所致之金属性异物，须在尽量明确异物部位和妥善准备后，方可施行手术取除。
必须强调的是，对于坚硬而圆滑的鼻腔异物，切勿以镊子夹取，而应以钝头异物钩经前鼻孔入鼻，自上方轻巧超越异物后再向前钩出，否则有异物推向鼻咽部、下坠呛吸进入喉腔及气管之危险。
（第五节）鼻炎疾病
一、急性鼻炎
[概述]
急性鼻炎（acuterhinitis）是鼻腔黏膜的急性炎性疾病。很常见，有传染性，常反复发生。俗称“伤风”或“感冒”。
[病理改变]
致病微生物主要为病毒，各种呼吸道病毒均可引起本病，而以鼻病毒（rhinovirus）和冠状病毒（coronaviruses）为主。当机体抵抗力降低或鼻黏膜的防卸功能遭到破坏时，即可引起病毒侵入机体、生长繁殖而发病。同时存在于病人鼻部和咽部的致病菌（链球菌、葡萄球菌、肺炎菌、流行性感冒杆菌及其他细菌等）也乘机活跃繁殖，形成继发感染。
常见的诱因有全身因素，如受凉、过劳、营养不良、烟酒过度、内分泌失调（甲状腺功能紊乱等）及全身慢性疾病（心、肝、肾疾病）等均可影响新陈代谢的正常过程，造成血管痉挛、组织缺氧、鼻黏膜温度降低、免疫功能下降等，使呼吸道黏膜，特别是鼻腔黏膜的抵抗力下降。体质因素亦有一定关系。局部因素主要由于鼻中隔偏曲、慢性鼻炎、鼻息肉等，致鼻腔通气受限，影响鼻腔生理功能。邻近的病灶性疾病，对急性鼻炎的发生有诱发作用。
[临床表现]
1.初期（前驱期）：约1—2天，多表现为一般性的全身酸困，鼻及鼻咽部发干灼热，鼻黏膜充血、干燥。诊断和鉴别急性鼻炎应与某些传染病的前躯症状，如流感、麻疹、猩约热、流行性出血热等鉴别，因这些病的开始，常先有急性鼻炎的症状出现，有“急性传染性鼻炎”之称，应予以注意。亦须与变应性鼻炎做鉴别。在急性鼻炎时，切忌用力擤鼻，以免炎症扩展引起中耳炎或鼻窦炎。
2.急性期（湿期）：约2—7天，渐有鼻塞，鼻分泌物增多，喷嚏和鼻腔发痒，说话呈闭塞性鼻音，嗅觉减退。鼻黏膜明显充血肿胀，鼻腔内充满粘液性或粘脓性分泌物，可转为脓样。全身有不同程度的发热、头胀、头痛等。
3.末期（恢复期）：鼻塞逐渐减轻，脓涕也减少，若不发生并发症，则数日后可自愈。并发症炎症亦可向下蔓延，发生咽喉、气管和肺的炎症。
[治疗措施]
（一）全身治疗
卧床休息，宜多喝水，有便秘者可给予缓泻剂。患者应予以隔离以免传染他人。内服解热发汗药，如复方阿司匹林，1—2片，每日3次；阿司匹林，0.3—0.5g，每日3次，或克感敏，1—2片，每日3次。中药以疏风解表祛邪为主，如桑菊感冒片和银翘解毒片等。合并细菌感染或有并发症时，就使用抗生素类药物。
（二）局部治疗
1.1%麻黄素液或呋喃西林麻黄素液、氯霉素麻黄素液滴鼻，每日3次，以利通气引流。滴鼻法：（1）仰卧法：仰卧，头悬垂于床缘外，或肩下垫枕，头后仰卧，鼻前孔向上，每侧鼻腔内滴药3—5滴。（2）坐位法：坐位，头靠椅背并尽量后仰，然后滴药。（3）侧卧法：向患侧侧卧，头向下垂，滴药。
2.针刺迎香、鼻通穴，或做穴位按摩。
二、急性化脓性鼻窦炎
[概述]
急性化脓性鼻窦炎（acutepurulentnasosinusitis）是鼻窦黏膜的急性化脓性炎症，重者可累及骨质。上颌因窦腔较大，窦底较低，而窦口较高，易于积脓，且居于各鼻窦之下方，易被他处炎症所感染，故上颌窦炎的发病率最高，筛窦炎次之，额窦炎又次之，蝶窦炎最少。
[病因]
（一）局部病因
1.感染和鼻腔疾病：常继发于呼吸道感染或急性鼻炎。鼻中隔高位偏曲、中鼻甲肥大、鼻息肉、鼻肿瘤、异物或填塞物留置过久，均可妨碍窦口引流而致病。游泳时潜水或跳水方法不当，可使污水经鼻腔进入鼻窦而发病。
2.外伤：前组鼻窦，特别是上颌窦和额窦位置表浅，易受外伤而发生骨折，细菌可由皮肤或鼻黏膜侵入鼻窦。也可因弹片、尘土等异物进入而引起感染。
3.牙源性感染：上颌第2双尖牙及第1、2磨牙的牙根，位于上颌窦底壁，当其发生牙根感染时，可能穿破窦壁，或拔牙时损伤底壁均可引起上颌窦炎，称牙源性上颌窦炎（odontogenicmaxillarysinusitis）。
4.气压改变：航空、潜水、登山时，可因气压骤变，鼻腔内发生负压而引起损伤，称气压创伤性鼻窦炎（barotraumaticsinusitis）。
（二）全身病因
过度疲劳、营养不良、维生素缺乏、变应性体质、内分泌失调以及患得患失，有各种慢性病如贫血、结核、糖尿病、慢性肾炎等，身体抵抗力减弱，亦为鼻窦炎的诱因，也可继发于流感等急性传染病后。
致病菌：常见致病菌有肺炎双球菌、溶血性链球菌和葡萄球菌等多种化脓性球菌。其次为流行性感冒杆菌、大肠杆菌、变形杆菌等。由牙病引起者多属厌氧菌感染，脓液常带恶臭。
[病理]
早期为急性卡他期，黏膜短暂贫血，继而血管扩张，渗透性增加，黏膜红肿，上皮肿胀，纤毛运动迟缓，上皮下层有多形核白细胞和淋巴细胞浸润，分泌物为浆液性或粘液性，后即转入化脓期，窦腔黏膜水肿及血管扩张加重，炎性细胞浸润更为明显，分泌物变为粘脓性，时间越久，充血越重，毛细血管可能破裂出血，由于水肿压迫，使血液供应不足，可能发生纤毛上皮细胞坏死脱落，此时分泌物为黄色脓液。少数病例可发生窦壁骨炎、骨髓炎和其他并发症，一般多见于幼儿。
[症状]
（一）全身症状
常在急性鼻炎病程中患侧症状加重，出现畏寒、发热、周身不适、精神不振、食欲减退等，以急性牙源性上颌窦炎的全身症状较剧。儿童发热较高，可发生抽搐、呕吐和腹泻等症状。
（二）局部症状
1.鼻阻塞：因鼻黏膜充血肿胀和分泌物积存，可出现患侧持续性鼻阻塞及暂时性嗅觉障碍。
2.脓涕多：患侧鼻内有较多的粘脓性或脓性分泌物擤出，初起时涕中可能带少许血液，牙源性上颌窦者脓涕有臭味。
3.局部疼痛和头痛：急性鼻窦炎除发炎鼻部疼痛外常有较剧烈的头痛，这是由于窦腔黏膜肿胀和分泌物潴留压迫或分泌物排空后负压的牵引，刺激三叉神经末梢而引起，前组鼻窦接近头颅表面，其头痛多在额部及患侧局部，后组鼻窦在头颅深处，其头痛多在头顶部、颞部或后枕部。
[体征]
1.局部红肿及压痛：前组急性鼻窦炎由于接近头颅表面，其病变部位的皮肤及软组织可能发生红肿，由于炎症波及骨膜，故在其窦腔相应部位有压痛。后组急性鼻窦炎由于位置较深，表面无红肿或压痛。
2.鼻腔检查：鼻腔黏膜充血肿胀，尤以中鼻甲、中鼻道及嗅沟等处最为明显。前组鼻窦炎可见中鼻道积脓，后组鼻窦炎可见嗅沟积脓。
[诊断]
如急性鼻炎体温正常后复又发热，全身不适，头胀或头痛加重，或急性鼻炎恢复期脓涕仍未减少，鼻塞未减轻，则应想到本病，尤当鼻部症状局限于一侧时更为可疑。
现将各鼻窦炎的特征分别叙述如下：
（一）急性上额窦炎（acutefrontalsinusitis）
前额及颞部头痛，晨起轻，午后重。面颊肿胀、尖牙窝处压痛。患侧上列磨牙咀嚼时疼痛或有叩痛。鼻腔检查见患侧中鼻甲充血水肿，中鼻道深处积胀，有时见脓液附着于下鼻甲表面。若未见脓液，行体位引流试验，观察脓液的来源部位。
（二）急性额窦炎（acutefrontalsinusitis）
前额周期性头痛，晨起开始，逐渐加重，中午最重，午后渐轻直至消失，次日又复如此，这种周期性、定时性头痛是其主要特征。触诊时宜用食指尖压眶内上角的眶顶部，即额窦底壁处有明显压痛，但注意勿以压及眶上神经引起不适而误诊。炎症较重时，患侧额部皮肤及上眼睑亦可肿胀。鼻腔检查见患侧中鼻甲前部明显红肿，中鼻道前端有脓性分泌物存留，擦拭后不久又可窥见。
（三）急性筛窦炎（acuteethmoidalsinusitis）
头痛较轻，头痛在两眉间。在患侧内眦角相当于筛骨纸板处压痛，后组筛窦炎可有枕部头痛。炎症较重时，内眦部及上眼睑皮肤可能红肿，结膜急性充血，此多见于儿童。鼻镜检查见中鼻甲红肿，中鼻道及嗅沟有脓性分泌物。
（四）急性蝶窦炎（acutesphenoiditis）
一般很少单独发病。常在头顶部、后枕部发生头痛，并可反射到颈部和眼球后。
[治疗]
治疗原则为控制感染；改善鼻腔的通气引流；根治病因，防止转为慢性。
1全身治疗：采用足量抗生素控制感染，因多为球菌感染，以青霉素为首选药物。若头痛或局部疼痛剧烈，可适当用镇静剂或镇痛剂。一般疗法与急性鼻炎相同。
中医中药以散风清热、芳香通窍为主，以解毒去瘀为辅，常用苍耳子散（苍耳子、辛夷、白芷、薄荷）加味。
2改善鼻窦引流：常用1%麻黄素液或呋喃西林麻黄素液、氯霉素麻黄素液滴鼻。若为急性额窦炎或筛窦炎，滴鼻时应采用头后仰位。若为急性上颌窦炎应采用侧头位，使黏膜消肿，改善鼻窦的通气引流而减轻头痛。
3物理疗法：局部热敷法或红外线照射、超短波理疗等。
4上颌窦穿刺冲洗术：急性上颌窦炎宜在全身症状消退、局部急性炎症基本控制后施行。冲洗后可注入抗菌溶液，每周1—2次，直至痊愈。
5鼻窦置换疗法：适用于各鼻窦炎及急性炎症基本得到控制，仍有多量脓涕及鼻阻塞者，以利鼻窦引流。
6如为牙源性上颌窦炎应同时治疗牙病。
[预防]
预防感冒，及时治疗急性鼻炎，鼻腔有分泌物时忌用力擤鼻。积极防治牙病。
（第六节）鼻疖
[概述]
鼻疖是指鼻前庭毛囊、皮脂腺或汗腺的局限性化脓性炎症。多为单侧性。有时也可发生于鼻尖和鼻翼处。
[病理改变]
常因挤压，感染发生扩散，严重者危及生命，多数因挖鼻，拔鼻毛使鼻前庭皮肤损伤，金黄色葡萄球菌乘机而入，以致发生化脓性感染；慢性鼻前庭炎易继发鼻疖；糖尿病病人及一般抵抗力低下者也易患此病。
[临床表现]
局部有胀痛、灼痛、红肿等一般炎症性表现，还伴有低热和全身不适。检查时可见一侧鼻前庭内有丘状隆起，周围浸润发硬，发红，疖肿形成期有明显跳痛，成熟后，顶部出现黄色脓点，溃破则流出脓液，有时排出黄绿色脓栓。病变多在一周内自行破溃而愈。疖肿有时可有数个，但多限于一侧，严重病例可引起上唇及颊部蜂窝组织炎，表现为同侧上唇、面部、下睑等处肿胀疼痛，可有全身症状，如畏寒、发热、头痛、全身不适等。鼻疖如经挤压，感染扩散，可引起严重的颅内并发症——海绵窦血栓性静脉炎，发生寒战、高热、剧烈头痛，病侧眼睑及结膜水肿、眼球突出不能转动，甚至失明等症状。眼底可见静脉扩张，视乳头水肿。严重者危及生命。
[治疗措施]
疖未成熟者，局部热敷，每日数次。可作氦—氖激光局部照射，超短波、透热疗法等理疗促进疖肿消失、消肿并止痛。患处敷10%鱼石脂甘油，使其穿破。同时应用足量的磺胺或抗生素类药物，预防感染扩散。疖已成熟者，可待其自行穿破，或用小探针蘸少许纯石碳酸或50%硝酸银腐蚀脓头，促使破溃排脓。亦可切开，切开时不可切及周围浸润部分，严禁挤压。疖破后，局部清洁消毒，以利引流；或用抗生素软膏涂敷，保护伤口不致结痂，并可消炎，促其愈合。注意休息，多饮水，通大便。慢性和屡次发作者，加强营养。如并发海绵窦血栓性静脉炎，必须住院，应用大剂量抗生素积极治疗。切不可疏忽大意。
预防时要注意鼻部清洁卫生，少挖鼻、拔鼻毛。患病后严禁挤压鼻疖，以防止感染扩散引起颅内海绵窦血栓性静脉炎。
（第七节）鼻瓣区狭窄
[概述]
该病主要表现为吸气时鼻腔阻塞，有单侧和双侧两种。
[诊断]
由抬高鼻尖部试验和Cottle征阳性，可作出诊断。用鼻前镜检查鼻中隔前端及大翼软骨有无向内突出，可以明确阻塞部位。
[病因]
鼻瓣区即鼻内孔，位于鼻前庭深部、下鼻甲前端的前方。主要由鼻中隔软骨前下端和鼻外侧软骨前端与鼻腔最前部的梨状孔底部组成，为一狭长的三角形，平均面积55—64mm2。在此三角区的顶端有一裂隙状开口。该切口狭小，正常角度为10°—15°，是鼻腔中最狭小的关口，称为鼻瓣。对吸入鼻腔的空气以此处阻力最大。如果因先天性发育畸形、外伤、面神经瘫痪、连接大翼软骨的扩鼻肌失去张力等原因，使鼻瓣区的角度小于10°，即发生鼻阻塞。
[临床表现]
主要为吸气时鼻腔阻塞，前鼻镜检查未发现鼻甲肥大或息肉等异常现象。将患者鼻尖向上提，鼻阻塞立刻消失。若用拇指及食指在鼻翼外侧向两旁推动，鼻阻塞也立即解除，称Cottle征阳性。
[治疗措施]
以手术为主。如有鼻中隔前下端偏曲，则应在鼻中隔粘骨膜切除术时，尽量使切口靠前，以便于将偏曲的软骨及位于下方的嵴突完全切除。如鼻外侧软骨向内突，则应在局部麻醉下，用小拉钩将鼻尖部抬高，显露鼻外侧软骨，用小刀切开外覆的皮肤，分离皮下组织，切开骨膜，暴露软骨的两面，切除软骨的突出部分，但不要切除过多，以免两侧鼻翼外观不对称。最后缝合皮肤切口。
（第八节）鼻源性颅内并发症
[概述]
鼻和鼻窦与颅底密切的解剖学关系亦是鼻源性颅内并发症的基础：（1）鼻腔顶壁（筛板）、筛窦顶壁和额窦后壁均是前颅底结构，这些结构有时先天缺损，致鼻和鼻窦黏膜与硬脑膜相贴。（2）额窦黏膜静脉与硬脑膜和蛛网膜的静脉相通，额骨板障静脉汇入上矢状窦，蝶骨板障静脉汇入海绵窦。（3）嗅神经鞘膜与硬脑膜相延续，鞘膜下间隙与硬脑膜下间隙存在潜在交通。因此，鼻腔和鼻窦感染可经上述解剖学联系进入颅内。
[病因改变]
