目前碎石机按其产生震波的原理不同分为3型：即电火花型、压电型和电磁型；定位系统有X线及B型超声波两种。现国内应用于临床的主要为电火花型，该型存在震波能量大、需更换电极、治疗中常引起心律失常的缺点。
2．病例选择
现均按Sauerbruch提出的标准，并予以完善。其要点如下：①有胆石症引起的腹痛。②口服胆囊造影不显影。③结石可透X线，数目≤3；最大径＜3mm；若结石含钙，只限于钙盐包裹极薄或无钙化灶者（＜3mm）。④震波束经过部位无骨、肺、囊肿及血管瘤。⑤无急性胆囊炎、胆道炎、胰腺炎或胆道梗阻、胃十二指肠溃疡、凝血性疾病或正在抗凝血治疗、肝病、安放起搏器及明显的心律失常以及无娠者。以上标准各家稍有差异：Vanderpgol把结石最大径限在20mm以下；Sackmam提出结石在2～3颗，直径＜30mm，并强调此点直接影响治疗效果，但若系胆管结石，则大小不受此限；Sanerbruch报道的胆管结石最大直径为70mm，胆管结石的碎石治疗不受胆道梗阻的限制。
3．ESWL治疗注意事项
①体位。按不同机型分别选用俯、仰、侧卧位。按结石部位选择，如胆囊结石宜用俯卧位，胆管结石宜用仰卧位。但有人提出，肥胖或胆囊位于肋弓以上的胆囊结石患者，应取仰卧位。
②麻醉方式。可根据具体情况采用全麻、硬膜外麻醉、注射鸦片类药等，甚至不用麻醉。目前的趋势是采用静脉注射止痛剂。
③定位方法。胆囊结石采用B超或口服胆囊造影下的X线定位。胆管结石除B超定位外，还可采用静脉胆道造影、置鼻胆管造影、PTC、T管造影下的X线定位。
④震波次数。平均1300次，每次治疗耗时平均40min。胆管结石震波次数及耗时稍需增加。
⑤碎石目的。其目的是使结石变为碎粒后自然排出胆道，击碎非胆固醇结石外壳，露出胆固醇物质，扩大与溶石剂的接触面积，提高胆酸溶石成功率。
4．辅助治疗
胆囊结石辅以UDCA或CDCA。服药时间为碎石前1～3周至结石消失后3～6月。单用一种剂量为15mg／（kg·d）；二药合用时，每种药各7mg～8mg／（kg·d），睡前服。不自然排石者可用Dormia取石篮取石，或经内镜直接向胆道注入溶石剂溶石。
5．副作用及复发率
据报道，175例经碎石治疗的患者有36％发生胆绞痛，14％皮肤出现紫斑，3％有一过性血尿。中山医院报道100例患者，有4例GPT增高，3例发生胆管炎，1例出现胆管出血。对其复发率，有人估计为10％，也有人认为25％～50％。
（四）取石疗法
1．手术取石
本法以前是治疗该病唯一有效的方法。近年来，随着非手术疗法的开展，手术率有所降低，但仍为常规疗法。过去常用的胆总管十二指肠吻合、经十二指肠Oddi括约肌切开与成型、胆管空肠鲁氏Y吻合三大内引流术，已不能满足临床需要。各种改良方法，如肝门的盆式吻合法、间置空肠人工乳头－胆管十二指肠吻合、皮下盲襻胆管十二指肠吻合术等，目前得到广泛应用。
2．内镜取石
随着介入放射学的开展，内镜取石日益普及。目前我国应用较多的两种方法是：
①胆道镜取石。主要用于带T管的术后残余结石。一般在术后第3周拔除T管取石，成功率在95％以上。同时对胆管狭窄进行扩张，可明显减少胆管结石的再手术率。
②内窥镜括约肌切开术。通过十二指肠镜将十二指肠乳头切开，对嵌顿于十二指肠乳头的结石、无T管的胆道残余结石，可以收到较好的效果。但乳头狭窄必须＜1cm，结石直径＜1．5cm。
③对胆色素结石，碎石前经内镜或手术行十二指肠括约肌切断成形术。
（五）各种疗法的选择
上述治疗胆石症的四种方法的选择，与患者临床症状的轻重、病情程度、结石大小、数目多少、胆囊功能密切相关。Tangoduhl将胆囊结石患者分为四类：Ⅰ类为无症状；Ⅱ类为仅有胃肠胀、消化不良等症状；Ⅲ类为反复发作急性胆囊炎，具有胆绞痛症状；Ⅳ类为一些高龄及有冠心病、糖尿病等手术禁忌证的特殊病例。Mcshery将胆绞痛及有关症状分为三级：A级为胆绞痛不经常发作，无急性胆囊炎或梗阻性黄疸；B级为胆绞痛经常发作，1个月或不足1个月发作一次，需口服解痉剂及休息；C级为急性胆囊炎，有发热、血白细胞增加。对于Ⅰ类患者，由于无症状，多为体检或其他原因做B型超声波或CT检查时发现。对无症状的胆囊结石患者，目前倾向于做观察，无需做预防性胆囊切除术。其原因一是约50％的胆囊结石患者终生无症状；二是预防性胆囊切除术近期死亡率是540／10000，高于期待疗法手术死亡率的363／10000。故无症状的胆石症可长期随访，在出现症状前无须手术，甚至不须采用溶石疗法。Ⅱ类患者仅需对症治疗消化不良、食欲不振或口服胆石溶解剂治疗。解除症状可采用针灸、磁疗、中药疗法。Ⅲ类A级患者，如症状比较轻微，发作缓解期长，恐惧手术只希望长期无急性发作者，可选择应用口服胆汁酸溶石剂，以及中药、针灸、磁疗。对胆绞痛发作频繁、症状严重属B级的患者，可选择应用经皮肝穿胆囊直接溶石，以及体外冲击碎石、内镜取石等。对严重的C级患者，可采取手术取石疗法。手术指征为：胆囊颈结石嵌顿并发生急性胆囊炎、胆囊积水、积脓；胆绞痛频繁发作或胆囊不显影，胆囊充满结石或胆囊萎缩者；绞痛频繁发作，结石＞2cm，结石钙化；胆囊结石合并总胆管、肝内胆管结石；伴严重并发症，如胆源性胰腺炎、梗阻性黄疸等；PTCG、ESWL、PCT治疗失败者。Ⅳ类患者不宜采用手术及碎石治疗，可选择口服溶石治疗。
§§§第14节胆囊癌
一、临床与病理
胆囊癌70％～90％为腺癌，少数为鳞癌。肿瘤常发生在胆囊底部或颈部。80％呈浸润性生长，胆囊壁环形增厚；20％呈乳头状生长突入胆囊腔。肿瘤增大，可占据整个胆囊，形成软组织肿块，并侵犯周围肝组织。约70％合并胆囊结石。临床表现右上腹持续性疼痛、黄疸、消瘦、肝大和上腹部包块。
二、影像学表现
（一）X线检查
胆囊癌侵犯胆管，P"IC出现胆管不规则狭窄、充盈缺损及胆道梗阻。动脉造影，进展期胆囊癌，可显示胆囊动脉增粗，受压移位，血管受侵不规则、狭窄，甚至闭塞。肿瘤内可见肿瘤血管和肿瘤染色。
（二）超声检查
分为小结节型、蕈伞型、厚壁型、混合型、实块型。小结节型表现为突入胆囊腔内的大小为1～1．2cm的乳头状等回声肿块，基底宽，表面不光滑；蕈伞型表现为宽基底、边缘不整的增生性肿块突入胆囊腔；厚壁型表现胆囊壁局限或弥漫性的不均匀性增厚，表面欠光滑；混合型多见，表现蕈伞型和厚壁型的声像图；实块型表现胆囊增大，胆囊腔被肿瘤所闭塞，呈弱回声或粗而不均回声的实性肿块。肿瘤容易累及肝脏，出现胆囊周围的异常回声。
（三）CT检查
胆囊增大或缩小，肿瘤表现三种类型：胆囊壁增厚型，胆囊壁呈不规则或结节状增厚；腔内型，胆囊腔单发或多发乳头状肿块，肿块基底部胆囊壁增厚；肿块型，胆囊腔全部被肿瘤所占据，形成软组织肿块，周围肝实质出现低密度带。对比增强，肿瘤及其局部胆囊壁明显强化。同时可见胆管受压、不规则狭窄。往往伴有胆囊结石。
（四）MRI检查
与CT表现相似，表现胆囊壁增厚，胆囊内实质性肿块。T1－WI肿块周围的肝实质可形成不规则高信号带，提示肿瘤侵犯肝脏。同时显示淋巴结转移和胆道扩张。
三、诊断与鉴别诊断
超声和CT为目前胆囊癌最常用的影像学检查方法，MRI及MRCP可从多方位显示肿块。这些检查显示胆囊壁不规则增厚、胆囊腔内大小不等的肿块，诊断大多不难。动脉造影比较少用。已经波及周围肝实质的肿块型胆囊癌，易与肝癌混淆。但胆囊癌引起的胆道侵犯，扩张比较明显。相反肝癌引起的胆管侵犯胆道扩张较轻，容易发生门静脉侵犯和癌栓。胆囊壁增厚的胆囊癌还需与胆囊炎鉴别，胆囊壁明显不规则增厚，对比增强CT明显增强，明显的胆道扩张，周围肝实质侵犯和肝内转移则支持胆囊癌诊断。
胆囊癌的治疗主要包括外科手术（手术根治切除和姑息手术）、放疗和化疗。目前多主张采取以手术为主的治疗。临床所见的胆囊癌大多数为晚期患者，故目前手术切除率很低，切除后的疗效也很差。虽然胆道外科目前已有不小进展，但胆囊癌的诊断及治疗水平却提高不多，因此，治愈胆囊癌的关键在于早期及时做出确切定性的诊断，且实行正确的包括外科手术治疗在内的治疗。中西医结合治疗能提高胆囊癌的疗效，尤其是对于晚期胆囊癌患者，手术效果不理想，化疗敏感性不高者，若合并中医中药治疗，可改善患者一般情况，延长生存期。中晚期手术后，可辅以中医药治疗，通过扶正祛邪、益气、养血、调和脾胃，使患者体质得到一定程度恢复。化疗与中药全用，可减少化疗药物的毒副作用，提高机体免疫能力，以使患者耐受治疗，同时有疗效相加之功效。放疗时配合中药，可减轻放疗的损伤，促进机体正常功能的恢复，增强体质，提高疗效。
（一）手术治疗
胆囊癌患者主要治疗方法为手术治疗，然而大多数患者在手术时发现其癌肿已不可能被切除或仅能做姑息切除。一般手术方式分为3种类型。
1．在因为胆囊结石或急性胆囊炎做切除手术后，意外地从病理切片中发现有胆囊癌，病变局限于胆囊壁的浆膜层以下。绝大多数学者认为这类患者做胆囊切除已够，不必再进行扩大根治术，并认为即使再做手术扩大根治范围，也不一定能改变生存率和预后。
2．术中已明确为胆囊癌者，病变已侵犯浆膜层，有或无局部转移，尚有可能做手术切除者，可考虑进行扩大根治性胆囊切除术。可在胆囊切除同时在胆囊床周围做肝组织局部切除，范围至少2cm。清扫胆囊周围淋巴引流区如门静脉、肝动脉和肝外胆管周围等淋巴结。如癌肿侵犯胰腺后面时，还须加做胰十二指肠切除术。有人更有扩大做肝右前叶和肝左内叶切除和门静脉切除，并做重建术等，以求根治。但手术范围的扩大，可明显增加手术的死亡率，且能否提高治疗效果还是可疑的。一般认为，胆囊癌已侵犯浆膜层，即使做扩大根治术，效果也不会理想。
3．胆囊癌已扩散至胆管，并有肝脏多处转移灶，此时已不可能做根治术。这类患者可做一些姑息性手术，以减轻症状，提高生活质量。如有梗阻性黄疸须做胆管引流术，以减轻黄疸和皮肤瘙痒；如产生幽门梗阻，则做胃空肠吻合术等。
（二）放射治疗
胆囊癌早期症状不典型，手术根治切除率较低，行扩大根治术后复发率高，且是导致死亡的主要原因，故主张手术合并放射治疗。胆囊癌对放疗有一定敏感性，手术加放疗可延长生命，改善生活质量。
1．术中内照射
对于Nevein分期Ⅴ期，姑息手术行术中内照射治疗（IORT）用回旋加速器产生的电子束照射肝切缘，肝、十二指韧带可能残存的癌灶，术中一次照射剂量为20～30Gy，Bossee报道放射治疗后能解除疼痛减轻黄疸。
2．术后行体外照射
适用于胆囊癌根治术后或姑息切除术后，以及手术不能切除者。总量为30～50Gy，共3～4周进行。照射范围为肿瘤原发部位和肝门附近。Todoroki报道对于晚期胆囊癌，胆囊切除加放疗患者，3年累计生存率为10．1％，对照组为0。对于不能手术切除的胆囊癌患者，Wahobo主张给予大剂量放疗，用量70Gy，7～8周内完成，可能延长生存期。如在照射中黄疸加深，或持续性疼痛，或B超检查病变较前发展，即认为放射治疗无效，应终止照射。
（三）化学药物治疗
介入化学治疗、全身性化疗禁忌证：
1．全身情况很差伴有恶病质者；
2．有严重肝、肾、心、肺功能障碍者；
3．白细胞减少至4×109／L，血小板小于50×109／L，有出血倾向者；
4．有其他严重并发症，如严重感染、胆囊穿孔、消化道出血等。
（四）免疫治疗
免疫治疗在胆囊癌的治疗中还属探索阶段，若辅以化疗、放疗或手术治疗，可以提高免疫能力，增强治疗效果。一般免疫药物为干扰素、LAK细胞、溶链菌素、免疫核糖核酸。
四、预防
（一）保持愉快的心理状态，养成良好的饮食习惯，禁食辛辣，少食油腻食品，不要饮烈性酒。
（二）对于40岁以上的人，特别是妇女，要定期进行B超检查，发现有胆囊炎、胆结石或息肉等，更应追踪检查，发现病情有变化应及早进行治疗。
（三）积极治疗癌病变前，尽早去除可能引起癌变的诱因，如积极治疗胆囊炎，对于有症状的胆结石或较大的结石要尽早行胆囊切除术。
§§§第15节胆管癌
一、临床与病理
临床所指的胆管癌为左、右肝管以下的肝外胆管癌，不包括肝内胆管细胞癌。80％为腺癌，少数为鳞癌。肿瘤的形态分为结节型、浸润型、乳头型，浸润型为最常见。结节型和乳头型肿瘤在胆管内生长，形成肿块。浸润型则引起胆管局限性狭窄。晚期容易发生胆道梗阻。肿瘤好发于上段胆管，占50％。临床常表现为进行性黄疸、脂肪泻、陶土样大便和上腹出现包块，胆囊肿大。
二、影像学表现
（一）X线检查
PTC和ERCP均可直接显示胆管癌的部位和范围。浸润型可见胆管狭窄，狭窄范围较短，境界清楚，边缘不规整。如为结节型和乳头型，则胆管内显示表面不光整的充盈缺损，胆管阻塞以的肝内外胆管明显扩张，呈“软藤征”。
（二）超声检查
结节型和乳头型可发现扩张的胆管远端有边缘不整的软组织肿块，突入胆管内或阻塞了胆管，肿块呈强回声，无声影，与胆管壁分界不清。脂餐后扫查，肿块大小、位置、形态不变。浸润型表现扩张的胆管远端突然中断、狭窄或闭塞。
（三）CT检查
肝内外胆管不同程度扩张，一般扩张都比较明显。肿瘤发生于上段胆管，可见肝门部软组织肿块；中、下段胆管癌可见胆囊增大和上段胆总管扩张，扩张的胆管于肿瘤部位突然变小或中断，末端可见局部胆管壁增厚或形成软组织肿块，对比增强明显强化。有时可有肝门部等处淋巴结转移。
（四）MRI检查
普通扫描表现与CT相似，胆管扩张表现T1－Wl低信号；T2－WI明显高信号。肿瘤表现为T1－WI低信号；T2－WI不均匀高信号的软组织肿块。MRCP在显示胆管扩张方面与PTC相同，同时显示胆管内不规则软组织肿块、胆管不规则狭窄或阻塞。
三、诊断与鉴别诊断
胆管癌的CT、MRCP和超声检查都比较容易显示胆管扩张，在扩张的胆管远端发现胆管突然中断、不规则的胆管狭窄或发现胆管内软组织肿块、胆管壁增厚等征象，结合临床表现做出诊断。鉴别诊断主要排除引起胆道梗阻的胆管结石和胆管炎。于扩张胆总管末端见到阳性结石影则支持胆管结石诊断；长范围的胆管鼠尾状狭窄，末端既不显示结石影，也不显示软组织肿块，则一般为慢性胆管炎。
