第三节 心理危机干预的现状与发展
一、美国灾难心理服务组织介绍
美国灾难心理卫生服务（Disaster Mental Health Service）为国家灾难医疗系统（National Disaster Medical System，NDMS）的服务项目之一。灾难发生时，美国联邦应急管理署（Federal Emergency Management Agency，FEMA）紧急启动灾难宣布程序与联邦反应计划（The Federal Response Plan，FRP），该计划共有12项紧急支持功能，第8项即健康及医疗服务。国家灾难医疗系统的主要功能包括紧急医疗服务、伤病员分类、后送以及收容治疗，在各环节中均有心理卫生专业人员参与。参与此系统的组织机构主要有以下四类：
（一）美国灾难心理服务组织类型
1.政府组织
国家灾难医疗系统由四个政府部门联合参与：卫生及公共服务部（Department of Health and Human Services，DHHS）、国防部（Department of Defense，DoD）、退伍军人事务部（Department of Veterans Affairs，DVA）及联邦应急管理署。卫生与公共服务部下设的公共卫生署（Public Health Service，PHS）是灾难医疗服务的领导机构，负责组织医疗卫生和心理卫生专业人员对灾难受害者提供紧急医疗及分类治疗和后送的服务。公共卫生署本身设有药物滥用和精神保健局（Substance Abuse and Mental Health Services Administration，SAMHSA），下设心理卫生服务中心（Center for Mental Health Services，CMHS），其紧急服务及灾难救援项目组（Emergency Services and Disaster Relief Branch，ESDRB）主要为灾难受害人提供及时、短程的危机咨询以及情绪恢复的伴随支持等服务。药物滥用和精神保健局还组建了多个灾难医学救援小组（Disaster Medical Assistance Teams，DMATs），每一个小组大约由包括心理学专业在内的30名多种专业出身的志愿人员组成，为伤、病员提供紧急医疗服务。
国防部下属的军队医疗机构和退伍军人事务部所属医疗机构是国家灾难医疗系统（NDMS）主要启用的医疗中心，为灾难受害者提供住院医疗服务，并协助伤病员转移后送。
退伍军人事务部所属部门中与灾难心理卫生服务紧密相关的主要有：紧急卫生保健组（Emergency Management Strategic Healthcare Group，EMSHG）、国立创伤后应激障碍中心（National Center for PostTraumatic Stress Disorder，NCPTSD）及重新调整咨询署（Readjustment Counseling Service，RCS）。国立创伤后应激障碍中心还与重新调整咨询署联合开展了灾难心理卫生项目，组织专业培训，组建反应网络，并联合其他组织机构一起为灾难受害者提供心理卫生服务。
联邦应急管理署是美国政府处理平时或战时紧急事务的主要机构，负责统筹协调灾难救援工作全局。另外，它还资助开展危机咨询项目，为灾难受害者提供心理卫生服务。
除上述联邦一级的政府管理部门外，州一级政府的心理卫生主管部门及其心理卫生服务机构也是灾难心理卫生服务网络的组成部分。
2.非政府组织
除政府机构外，许多非营利的社会团体、学术组织、宗教组织和高等院校也积极参与灾难心理卫生服务，如美国红十字会（American Red Cross，ARC）、美国心理学会（American Psychological Association，APA）、美国婚姻与家庭治疗学会（American Association of Marriage and Family Therapy，AAMFT）、美国精神病学学会（American Psychiatric Association，APA）、美国社会工作者协会（National Association of Social Workers，NASW），以及各高等院校的医学院、心理系、社会工作系、护理系乃至一些宗教组织，等等。
美国红十字会的灾难心理卫生服务项目起源于1989年秋季Hugo飓风和加州Loma Prieta地震后针对全体红十字会救援工作人员的一项调查，该调查发现在艰苦的救援工作中，68%的工作人员感觉应激水平高于平常。1990年美国红十字会正式开展了灾难心理卫生服务项目（Disaster Mental Health Services，DMHS），联合美国心理学会、美国婚姻与家庭治疗学会、美国精神病学学会、美国社会工作者学会等学术组织分国家和州两级开展工作，为灾难救援工作人员和受害者提供压力管理和危机干预等心理卫生服务，同时还组建了专业人力资源系统，并组织开展危机干预等专业培训。
考虑到以往灾难救援工作中心理卫生服务常被忽视，在1992年8月美国心理学会成立100周年之际，美国心理学会与美国红十字会联合推出了灾难反应网络（Disaster Response Network，DRN）的公益项目，由灾难反应网络认可的心理专业人员为红十字会的志愿者提供心理卫生培训，同时与其他同行协作，为灾难受害者与救援工作者提供免费、现场的心理卫生服务。目前灾难反应网络已有3000多名心理学专业出身的成员。
（二）美国心理卫生服务系统关注的热点问题
（1）对突发灾难事件的社会心理反应。这方面的热点问题包括：①研究不同人群在灾难周期中的心理应激特点，确定其潜在危险性；②研究应对灾难环境的危险因素，以最大限度降低心理创伤；③研究以家庭为互动单元，更有效地应对灾难。
（2）灾难对各年龄层受害者及家属造成的心理卫生影响。这方面的热点问题包括：①灾难对受害者、家属、救援人员、社区成员的长期和短期冲击；②灾难事件造成的心理卫生后果；③联邦及社区中非心理卫生机构处理受害者可能带来的心理卫生后果。
（3）设计、执行及评估对灾难受害者进行的心理卫生服务及治疗。这方面的热点问题包括：①对各年龄层受害者及家属的短期危机调适和长期心理卫生治疗；②研究与评估可使处在极度压力下的心理卫生人员避免产生心理障碍的治疗与服务模式；③评估灾区内医疗卫生、心理卫生、法律等服务机构合作效率。
（4）灾难所致创伤后应激障碍综合征及并发症的预防。评估各公立、私立机构制订的心理卫生紧急应对计划。
（5）研究更好的方法及应用技术，完善联邦灾难心理卫生服务系统。
（三）美国心理危机干预的一般方法
根据灾难发生时人们心理危机反应的不同阶段，美国将灾难心理卫生服务也划分为急性期、灾后冲击早期和恢复期三个时期，并有着不同的服务重点。此外，心理干预对象是幸存者、工作者、组织还是社区，是儿童、成年人还是老人，对不同的干预对象，其服务重点和内容也各有侧重。灾难心理卫生服务的主要内容有心理评估、信息提供、问题解决、心理教育、心理干预以及针对死亡通知、追悼仪式、纪念日等特殊事件的干预和其他拓展服务等。美国红十字会的灾难心理卫生服务项目干预标准中提出了灾后心理干预的下述三种常用方法：减压、危机干预和分享报告。
减压（defusing）通常由1～2名接受过专门训练的心理卫生专业人员开展，以个体或小组形式，鼓励被干预对象在相互支持的良好氛围中讨论他们的情感及有关事件。值得注意的是，这种方法应局限于与缓解个体痛苦有关的那些情绪，它不是一种个体治疗，不宜过于强烈或过深探索。
危机干预（crisis intervention）是一种为减轻灾难对受害者或救援工作者极度痛苦的情绪而采用的一对一的干预方法。这种方法也是非探索性的治疗方法，它关注“此时此地”，关注问题解决及建设性的应付方式，而不涉及深层次的心理问题。
分享报告（debriefing）较前两种干预方式更为正式和结构化，并能在灾难发生的现场使用。它是一种预先设置的以讨论为主要形式的干预方法，多用于灾难救援工作者，以帮助他们将自己有关灾难的经历从感受上升到更深一层的理解，从而给这种经历画上一个句号。分享报告也起到教育的作用，告知工作者正常和异常的应激反应以及可运用的应付策略。
（四）美国心理危机干预的特殊干预模式
危机事件应激报告模式（Critical Incident Stress Debriefing，CISD）是危机事件压力管理（Critical Incident Stress Management，CISM）干预系统的一部分，由Mitchell于1983年在军事应激干预经验的基础上提出。为维护灾难救援工作者的心理健康，此模式提出后经多次修订完善并推广使用，现已运用于遭受心理创伤的各类人员。危机事件应激报告模式是在个体经历了创伤性体验后迅速开展（一般在24小时内）的结构化的小组干预，一般包括七个步骤：介绍阶段、事实阶段、想法阶段、反应阶段、症状阶段、指导阶段和再生阶段。在干预过程中，干预者先鼓励参加者说出他们在灾难事件中的经历与情感，随后讲解通常的应激反应及压力管理知识。这种干预模式强调在“认知—情绪—认知”的框架下小组成员一起讨论灾难时的经历，通过灾后早期的宣泄、对创伤经验的描述以及小组和同伴的支持来促使参加者从创伤性经历中逐渐恢复。
灾难后心理卫生反应策略（Disaster Mental Health Response Strategies）是美国国立创伤后应激障碍中心和退伍军人事务部推出的团体干预方法，旨在为灾难幸存者、家庭、救助者及组织团体提供及时的、与灾后心理反应阶段相适应的心理卫生服务。
除美国外，其他一些国家也组建了由政府统筹管理的重大灾难及危机的心理卫生服务系统，但由于各国国情及灾情的不同，又各具特点。
英国灾难及突发事件国家应急反应计划分郡和国家两个水平。当灾难发生时，首先启动郡一级的反应，由郡一级政府统筹管理，组织由专业人员参与的灾难心理—社会反应小组，为受害者及家属提供个体或小组的辅导服务；其次根据灾情由内政部与卫生部组织启动国家水平的反应。由于反应力量主要集中在郡政府水平，而各郡心理卫生服务力量强弱不等，因此某些郡的心理—社会服务有可能难以满足灾后实际需要。
新加坡灾难心理卫生工作的实践始于1986年“新世界酒店事件”后专业人员对幸存者的干预。认识到开展灾难心理卫生服务的重要性及可行性，1994年内务部与卫生部联合组建了国家应急行为管理系统，为灾难受害者提供医疗及心理卫生服务，并管理社区压力。该系统由首席应急行为官（Emergency Behavior Officer，EBO）领导，下设应急行为管理委员会，由卫生部等9个有关政府部门参加，现已拥有1 000多名经过严格的专门培训的首席应急行为官。这种适应其国情的多部门协调参与的集中服务模式，在随后的多次实践中被证明是快速有效的。
二、我国心理危机干预工作的进展
（一）我国心理危机干预工作的开展
目前，我国的灾难心理干预工作处于起步阶段。我国的专业人士从20世纪80年代末开始了灾后心理危机服务，但工作不系统，比较零散。
1994年，新疆克拉玛依大火后，第一次正式开始灾后心理创伤的干预工作，北京大学精神卫生研究所应邀派人参加了与烧伤等科共同组成的抢救组，对伤亡者家属的心理危机进行了为期两个月的干预工作。这次干预是在没有任何现成经验可以借鉴的情况下，他们通过参考国外相关资料摸索完成的。之后，在1998年长江流域大洪水、张北地震，2000年洛阳火灾，2002年大连空难，2003年SARS、重庆井喷事件，2004年包头空难、“云娜”台风、温州乐清泥石流、东南亚海啸过后，都开展了心理干预工作。
2002年大连空难后心理医生介入，实现了我国空难事故精神救助零的突破。2003年，针对SARS，中国疾病预防控制中心公布了SARS的心理干预方案。2004年包头“11·21”空难发生后，包头市第六医院精神卫生中心成立了心理危机干预专家医疗组，为部分罹难者家属以及陪同的工作人员和医务人员服务。2004年台风“云娜”肆虐过后，杭州市心理危机与干预中心派出10名心理专家对灾区现场进行心理干预，随后又对温州乐清泥石流受灾区的当地人员进行心理干预。2004年，中国心理卫生协会常务理事、浙江心理卫生学会理事长、中国CDC精神卫生中心执委会执委赵国秋组织9名具有博士、硕士学位的心理专家，对杭州地区的几名在东南亚海啸中劫后余生的游客进行了心理危机干预。
（二）我国心理危机干预工作取得的成果
虽然我国灾后的心理危机干预工作起步较晚而且开展不多，但还是取得了明显的成果。《灾害创伤后应激障碍的心理干预》提到了我国“5·7”大连空难灾后干预的成果。得到专业人员心理干预的罹难者家属与未得到专业人员心理干预的罹难者家属相比，有着截然不同的表现：
未接受专业人员心理干预的罹难者家属在与善后服务人员交谈时，语言表达沟通存在障碍。例如，北京大学精神卫生研究所三位从事过灾后心理干预的教授，曾经对有三位员工伤亡的西安杨森制药公司员工及罹难者家属进行过心理危机干预。专家们与30余位公司员工采取集体晤谈方式，让受害者宣泄空难引起的抑郁、焦虑等恶性情绪，通过在集体中充分表达自己的感受，使他们意识到自己的某些痛苦体验别人也曾经或正在遭受，自己并非孤独地面对这些不幸。从晤谈后的第二天开始，很多员工的精神状态有明显改善，罹难者家属的情绪变化幅度较大，在四天之内由悲伤逐渐转为平静。
2003年岁末，重庆开县的特大井喷事故发生后，重庆新思维心理咨询公司8名心理咨询师赴开县对灾后的群众开展了心理状态调查和抚慰。心理干预过后，几乎所有人的社会责任感都增强了，对其他地方灾难事故的关心程度比以往普遍增加，也更加关心各种灾难的应对方法，更加关心自己居住环境的安全性，更好地维护周围社会的正常秩序。
关于灾难的危机干预的研究，已发表的部分文章主要分析灾难心理危机产生的心理机制，举例说明灾难的心理危害，分析个体面对灾难的行为反应的影响因素及灾后心理干预的必要性与重要性，提出危机干预的技术与对策。但大多数为非实证调查研究，以理论探讨类的文章居多。这与我国开展灾后心理危机干预时间尚短、临床经验不足有关。
（三）我国心理危机干预工作的不足
目前我国关于灾难及危机的心理干预工作与国际发达国家的情况相比差距还比较大，灾难心理服务组织建设与心理救助意识不足，主要表现在三个方面：
1.人力资源匮乏
国内临床心理学、社会工作及精神病学专业人员相对于人才需求来说本身就较紧，接受过危机干预相关培训、能从事重大灾难及危机的心理卫生服务工作的专业人员就更少，且相对集中于北京、上海等大城市。
目前全国能够从事灾难心理干预的专业人员不足200人，迄今为止受过心理干预培训的人员也不到300人，而日本是我们的10倍，美国是我们的20倍，相对于我国庞大的人口数字及自然灾难、人为灾难频发的国情，这远远无法满足灾难事故出现后对心理干预人员的需求。早期的心理干预工作主要是由一些志愿者参与进行的，这些志愿者或者是以往灾难事故中的受害者，或者是当前灾难事故的受害者，或受到灾难影响的人。
2.未建立专门的组织系统
虽然近几年来，面向重大灾难及危机的心理干预工作已有开展，如精神病学专家对新疆克拉玛依大火、张北地震、大连空难的工作，但工作较零散，系统性不强。对突发的SARS疫情以及相随而来的社会恐慌和其他心理问题的研究也不系统。
北京大学精神卫生研究所的汪向东教授指出：直至2004年5月，中国第一个由政府创办的心理卫生机构——杭州市心理危机干预中心正式挂牌，被称作“杭州模式”。目前，该机构已开展了灾难的心理干预工作。2005年7月，民政部和中国疾控中心精神卫生中心在湖南长沙举办灾后心理社会干预培训班，目的是培养建立一批既掌握一定理论知识，又有制订计划、现场干预能力的骨干，最终建立一支国家级心理危机干预队伍。目前国内还没有一家医院设有灾难心理危机干预的门诊。2008年7月，针对汶川大地震的严重灾情，华西心理卫生中心特别设立了“灾后心理危机干预门诊”，来自全国各地的知名心理专家每天轮流到医院坐诊，帮助灾区群众和其他在地震中受到了心理冲击的人们走出心理阴影。但是这个特殊门诊只是持续两个月的临时性门诊，至今我国尚无一家医院设立专科门诊。另外，我国现在已经成立了心理危机干预中心热线电话服务部门，但是没有形成国家系统管理部门，缺乏相关的管理机制。
3.相关研究少
目前国内对心理危机干预的研究数量很少，且大部分集中于对灾难后心理影响的调查研究上，关于心理干预的研究则仅见于针对军事飞行员创伤后应激障碍的干预研究方面。参考先进国家的经验，有针对性地尽快建立适合我国国情的重大灾难及危机的心理卫生服务系统是当前我国应急管理的重点工作之一。
（四）我国心理危机干预工作的发展方向
1.提升心理干预在整个危机处理中的地位
在现阶段，心理干预之所以没有制度化，首先，一个重要的原因是心理干预在整个危机处理中的地位低下。因为危机之后的心理干预工作本身就是一个很难量化、很难对其效果进行测量和评估的活动，属于政府活动的基础性和幕后性工作，很难显现出政绩，而地位低下则意味着政府缺乏危机之后进行心理干预的动力。其次，危机之后的心理干预的资金存在着不确定因素。前面提到了由于没有一个明确的机构负责心理干预事务，随之而来的就是资金从何而来的问题。钱不是万能的，但在现阶段，没有钱想办成一件事却是万万不能的。像在前文所提的“云娜”台风后就有对死亡者的补偿金、建筑设施补偿金等费用，但唯独缺少对危机之后心理干预费用的预算。再次，中国人的心理认知误区也是心理干预缺乏动力的原因之一。从一定程度上说，正是中国人在危机之后缺乏对心理救治的需求意识，间接地造成了管理机构和社会对心理干预“供应”的不足。最后，对危机之后进行心理干预缺乏强势而又完善的制度制约，危机之后的心理干预属于那种“编外”的政府及社会事务，如果做了，只是危机管理工作上的“进一步探索和完善”，没有做也没有什么大碍，并没有一个监督条例明确规定如果哪个机构、部门没有在危机之后做心理干预工作就是渎职或失职。
2.建立健全与灾后心理干预制度配套的灾难精神卫生救助制度
每年我国有众多的事故灾难发生，其中也零星地出现过灾后心理干预活动，如2004年8月下旬，浙江“云娜”台风之后，政府开展了对台风受灾相关人员的现场心理评估和干预，这次心理干预被媒体称为“国内首次对自然灾害受害者进行的大规模的心理救助”，但这只是政府在灾后救助工作时的偶发状态，也只是一种有益的探索性的尝试，远远没有达到常规化、制度化的层次。同时我们注意到，“云娜”之后“杭州市心理干预中心的心理医生受浙江省科协派遣，赶到全省受灾最严重的乐清市和温岭市”进行心理干预，这其中出现了杭州市心理干预中心、浙江省科协、乐清市、温岭市四个名词，这变化多端的机构名称背后其实反映的是危机后心理干预的机构困境，即没有一部法律、行政法规、部门条例对心理危机干预的机构进行确认，没有一个政府机构部门将危机之后的心理干预纳入职能的范围内，更没有成立一个专门的机构来管理危机过后的心理干预事务，灾难过后精神卫生救助工作远远未机构化。如此一来，危机过后的心理干预事务在现阶段实质上处于什么机构愿意管就来管，不愿意管就可以不管的状态。
我国在20世纪90年代初期的新疆克拉玛依火灾中进行过灾后心理干预工作，并在后来的张北地震和“5·7”大连空难后都有过心理上的救助，但由于我国现有法律，如应对社会动乱的《戒严法》，应对重大自然灾害的《防震减灾法》、《防洪法》和《消防法》，应对安全事故的《安全生产法》，应对公共卫生事件的《传染病防治法》等在危机之后的心理干预方面都没有作出明确的规定，这些心理救助工作都是零碎的，也是被动的。对比世界上绝大多数国家以法律的形式来解决精神卫生问题，我国还处于为数不多的几个还没有在精神卫生方面立法的国家之列。灾后心理卫生救助工作要得到切实的贯彻执行，就必须在制度上予以保障，因此，在现阶段尽快出台并通过我国的灾难心理卫生救助议案，建立健全精神卫生救助制度刻不容缓。
3.构建社会全面参与的灾后心理干预制度
首先，从政府角度来看，政府必须运用所有资源开展危机救治，尽力恢复社会稳定。政府必须在强制干预、确保政治权威、探索危机产生的根源、安抚公众的心理情绪、评估危机之后的可能后果、积极引导公众理性确定救治目标、避免造成更大的心理伤害等方面，发挥不可替代的作用。其次，要充分发挥新闻媒体在危机管理中的心理引导作用。媒体不仅要向公众提供有关灾难的信息，提供救助和服务，更重要的是最大限度地给公众提供一个参与心理干预和救助的机会，积极动员非政府组织，加快公众服务体系的建立。在“9·11”恐怖事件中，美国政府就以高度的责任感和国家大局意识，对公众进行了多角度、全方位的正面积极引导，体现了很高的心理引导水平。再次，发挥组织在心理救助和干预中的积极作用。在灾难来临之际，由有共同的情感、价值、信仰、愿景的人紧密形成的非政府组织将具有政府所不具备的一些优势，在国外，许多灾难之后的心理干预是由非政府组织来完成的。最后，民众自身也应积极地进行心理调试，储备和学习一些心理干预的知识，形成一个互助心理干预的氛围，最终构建一个完善的社会全面心理干预制度。
注释：
【1】乐国安，张丽萍.灾难心理学[M].北京：人民卫生出版社，2010.30.
【2】程果，寇敏.灾后救援人员心理干预方法探讨[J].全科护理，2009（26）：24.
【3】[美]B.E.Gilliland，R.K.James.危机干预策略[M].肖水源等译.北京：中国轻工业出版社，2000.37.
【4】段鑫星，程婧.大学生心理危机干预[M].北京：科学出版社，2006.113.
