（4）不典型诱因不在体力活动相对增加时发生，也有的在休息或睡眠中发作，即为卧位型心绞痛。
11.劳力性心绞痛的分型
劳力性心绞痛，其胸痛均由运动、劳累、饱餐等一些增加心肌需氧量的因素促发，发作时间一般2~5分钟，休息或舌下含硝酸甘油，症状即可迅速消失。发作时心电图常伴有缺血性ST—T改变，但部分病人的心电图也可无明显改变。运动试验结果一般均为阳性。
劳力性心绞痛分3类：初发性心绞痛；稳定型劳力性心绞痛；恶化型心绞痛。
稳定心绞痛是在冠脉有狭窄基础上如出现供血量不能满足心肌一过性需氧量增加产生的心肌缺氧时出现的胸痛。其心绞痛发作总是在相同程度的应激、活动量和环境下发生，每天发作次数相仿，此种情况持续1个月以上，其心电图也无明显变化。
初发生的心绞痛就是过去无心绞痛，在一个月内新发生的心绞痛。疼痛的程度可轻可重，但一般持续时间较长，达15分钟以上且发作频繁或病情呈急剧进展表现。该型心绞痛多是由于冠状动脉血流急剧减少、侧支循环尚未及时建立，心肌缺血超出其代偿能力和耐受限度。病人往往易演变为包性心肌梗死。即急性心肌缺血可造成心电不稳定、原发性室颤，猝死的发生率较高，因而，将该型心绞痛归为不稳定型心绞痛。
恶化型心绞痛是在原有稳定性心绞痛基础上，近期胸痛发作频率增加，疼痛时间延长，疼痛程度加重，轻度体力活动和静息时都可出现胸痛，含用硝酸甘油的数量增加。属于不稳定型心绞痛的一种类型。
12.不典型急性心肌梗死临床表现有哪些
急性心肌梗死中约30%~40%的患者临床表现不典型，表现为：
（1）不典型症状
无疼痛症状或疼痛不剧烈的急性心肌梗死约占心肌梗死患者的20%，一般多见于老年人和糖尿病患者；有些患者以心律失常、心力衰竭、休克或猝死为首发症状。
（2）不典型疼痛部位
（1）突发性头痛：急性心肌梗死常伴有脑血管痉挛，或由于自主神经反射引起颅内血管舒缩功能障碍，常被误诊为血管神经性头痛、脑血管意外等。
（2）放射性咽痛、牙痛、下颌痛：心肌缺血坏死时，酸性代谢物质刺激心脏交感1~5神经传入纤维，经胸交感神经节沿传入神经传至皮层产生疼痛外，可放射至咽、下颌等处，易被误诊为咽炎、牙龈炎及三叉神经痛。
（3）放射性腋下、左肩、左前臂疼痛：心肌梗死时，心脏传入神经和皮肤传入神经冲动汇合，传递至感觉传导通路的同一神经元，可引起皮肤牵涉痛。
（4）突发性下肢痛：心感觉神经与腰交感神经节的分布相一致，心绞痛可放射至腿前部及足内侧4趾，而腿后部和小趾不受累及。
（5）放射性颈部和耳垂痛：心肌梗死时由酸性代谢产物刺激心交感神经传入纤维而产生疼痛，其冲动可向椎动脉周围的交感神经反射，引起颈部、枕部和肩部疼痛，易被误诊为颈椎病。迷走神经和三叉神经核相联系，使感觉通过迷走神经耳支传至外耳道，引起耳垂痛。
（6）放射性上腹痛：迷走神经传入纤维感觉器几乎均位于心后下壁表面，故后下壁心肌梗死常引起腹痛，易被误诊为胃肠炎及各种急腹症。可能与下列因素有关：急性心肌梗死时迷走神经占优势；心肌梗死牵涉痛反射到腹部；心肌梗死患者冠状动脉—腹内脏反射引起消化道症状；心肌梗死患者发生右心衰竭或右室心肌梗死，引起急性淤血性肝肿大而致上腹痛。
13.如何辨别心绞痛与胃痛
心脏与胃是两种功能截然不同的器官，且分别位于胸、腹腔内。但是，两者又为一肌（膈肌）相隔，又同受自主神经支配，有病变时常以疼痛为主要表现，所以，如不仔细区分，即有混淆之虞。因此，了解心脏病和胃病引起疼痛的各自特点确属必要。
胃病的发生常见于中年以前，病程多较长，疼痛因进食不当（如冷、硬、刺激性食物）或因着凉而诱发。胃病发生的部位为中上腹部，有烧灼、闷胀感、平时多有反酸、嗳气等现象；发作时一般不影响正常活动，病程为数日至数周，服用解痉止酸药如复方胃舒平，或注射阿托品、山莨菪碱等常可奏效。
心脏病（这里主要指冠心病）所致的疼痛常因劳累或情绪紧张、激动引起。疼痛部位在胸骨后，性质犹如刀割或有压榨、沉胀感，且可放散至左上肢内侧或颈、背部，持续数分钟，发作时常迫使病人停止活动，经休息或用药，如舌下含化硝酸甘油、速效救心丸、复方丹参滴丸等即可缓解（心肌梗死引起的疼痛硝酸甘油等不能有效止痛）。心脏病病人多数表现胸痛突然发作和反复发作的特点。
据上所述，凡年逾40岁，平时又无胃痛病史的人，突然出现胸或上腹部疼痛，或仅有胸闷、气短（多见于老年人）时，都不应草率断定为胃痛，应考虑到心绞痛、心肌梗死之可能；即使平时有胃痛史的人，遇有异样疼痛（如疼痛的性质、程度、部位、伴随症状、药物疗效等），也不能排除心绞痛、心肌梗死，需立即到医院做心电图等检查。
临床实践中，病人将冠心病心绞痛误认为“胃病”的现象屡见不鲜。因此，对于久治不愈的“胃痛”病人，不应盲目地固执治疗，尤其应警惕是否有心脏病变的存在。
14.心肌梗死并发室壁瘤形成如何诊断
室壁瘤是急性心肌梗死常见并发症之一，发生率为30%左右，多发生于左室前壁和心尖部，偶可发生于左室后壁和膈面。由于心肌坏死后，病变部位被瘢痕组织所取代，心肌纤维减少甚至消失，室壁变薄而失去收缩力，在左室压力的冲击下，局部膨出而形成室壁瘤。
室壁瘤可在急性心肌梗死后第4日发生，也可在恢复期出现，大多数发生在大面积心肌梗死或高血压的基础上。室壁瘤形成对心脏的不良影响包括：
（1）损害心功能，诱发心力衰竭。心室收缩时，室壁瘤局部无收缩力，使其他有收缩功能的部位代偿性地加强收缩，出现反常室壁运动，长期作用会使心肌肥厚、心脏扩大、心功能进一步下降。
（2）室壁瘤处血流缓慢，可形成附壁血栓，血栓脱落后可致重要脏器栓塞，如脑血管栓塞、肠系膜动脉栓塞、下肢动脉栓塞等。
（3）室壁瘤与其邻近存活的心肌组织之间有电生理差异，易形成折返而引起室性心律失常，如室早、阵发性室速等。
临床通过下列辅助检查可确诊室壁瘤：
（1）急性心肌梗死2周后心电图仍示ST段持续抬高，有的患者可在3~6月后出现持续ST段抬高。
（2）心脏透视示心脏局部膨出及反常室壁活动（矛盾运动）。
（3）核素心血池显像可见局部室壁膨出和矛盾运动。
（4）核素201铊运动心肌断层显像示局部缺损，呈瘤状改变。
（5）超声心动图示心室局部膨出、矛盾运动。
（6）冠状动脉造影和左室造影示室壁瘤。
15.心脏神经官能症是什么
心脏神经官能症是一种以心血管症状为主要表现的功能性心脏病。所谓功能性，就是说心脏本身无器质性病变，主要是心脏的神经功能发生了一些紊乱，因此严格地讲，它并不属于心脏病，更不是冠心病。发生原因多是由于医生诊断不准确造成病人精神负担，或周围的人有心肌梗死发病而精神上受其影响，或不自觉地把一些病人的症状与自己联系起来造成的精神负担。临床表现多种多样，表现最多的是心悸、胸闷、心前区闷痛、喜长出气、全身乏力、常常肩背酸痛等。胸闷、胸痛往往有如下特点：
时间多在半小时以上，甚至整天闷痛，或像闪电一样一二秒钟消失，或像针刺样跳痛，含硝酸甘油无效。病人总喜欢长长地叹一口气，觉得长叹一口气才舒服，而各种检查均不能发现有心肌缺血的证据。部位广泛多变，但以心尖搏动处多见。闷痛多发生在安静状态下，并不发生在劳力（如急步、上楼等）当时，而都发生于劳动之后。胸闷部位常有压痛并有其他情绪色彩。年轻女性反复发作的突然严重气急伴有胸闷，并无心肺等疾病依据，是心脏神经官能症单独呈现的常见类型之一。另外，尚有各种其他神经官能症症状，如情绪易激动、多汗、发抖、失眠和头晕等。
可见神经官能症尽管不是器质性心脏病，但给病人带来的精神负担和生活中的烦恼的确不少，所以作为医生，面对各种各样心脏不适的病人，切不可轻易下心脏神经官能症的诊断，必须在经过全面详细的心脏方面的检查后方可确诊，以免延误真正的冠心病和其他心脏病。对有上述现象而又经过仔细检查未发现有心肌缺血证据的，应放下思想包袱，相信现代科学的诊断，解除思想负担是最好的治疗方法。其次，有规律地进行体育锻炼，逐步增加体力活动和参加适当的工作。药物并非必要，如需要使用，最好服用些安神补心的中药，必要时可短期应用小剂量的安定、芬那露或利眠宁等镇静剂。但必须注意，心脏神经官能症可单独或伴随于冠心病而出现。
16.自发性心绞痛的临床表现有什么特点
自发性心绞痛包括卧位型、变异型、梗死后心绞痛和中间综合征4类，各自的临床表现特点如下：
（1）卧位型自发性心绞痛平卧时发生心绞痛，发作时需立即坐起或站立；常在平卧后1~3小时内发作，一晚上可发作多次，白天平卧也可诱发，尤其是餐后平卧；严重者可于平卧后数分钟内发生，24小时均不能平卧；疼痛程度较剧烈，且持续时间较长；发作时ST段显著压低，心率和血压可增高。
（2）变异型自发性心绞痛多在50岁以下发病，大多数有吸烟史；常无诱因，发作与劳累、情绪激动无关，也不因休息而缓解；疼痛剧烈，持续时间长，50%患者超过15分钟；发作呈周期性，常在同一时间发生，尤其是夜间和清醒时多发，常从睡眠中痛醒，与做梦无关；心电图示ST段抬高。
（3）梗死后心绞痛心肌梗死发病后1月内出现的心绞痛，是病变不稳定的表现。心绞痛的发作与粥样斑块破裂、冠状动脉内血栓形成、冠状动脉痉挛、血小板聚集及侧支循环血流减少有关。52%的非Q波心肌梗死患者会出现梗死后心绞痛，而Q波心肌梗死者仅有32%会发生此类心绞痛。
（4）中间综合征介于心绞痛与心肌梗死之间的一种重型心绞痛，病情重，持续时间长，常伴大汗淋漓，多为非Q波心肌梗死。
17.急性心肌梗死并发心力衰竭如何诊断
根据临床症状和体征，即可诊断急性心肌梗死并发心力衰竭。心力衰竭是急性心肌梗死常见的并发症之一，由于坏死心肌的收缩力下降，坏死心肌与正常心肌之间丧失收缩协调性，导致心排血量减少，当心排血量不能满足人体代谢需要时，即可引起心力衰竭。心肌梗死范围越大，发生心力衰竭的概率也越大，心力衰竭程度也越严重。
急性心肌梗死主要发生在左心室，所以心力衰竭也主要是急性左心衰竭。心肌梗死患者除典型胸痛外，还可表现为呼吸困难、咳嗽、咳白色或红色泡沫痰，有时有不能平卧、烦躁不安等。体征：心率增快，可闻及奔马律，呼吸频率加快，两肺底有湿罗音。可根据肺罗音的分布情况进行心功能分级（Killip分级）：
（1）I级能平卧，无呼吸困难，无肺罗音，病死率为6%。
（2）II级轻度呼吸困难，湿罗音在腋后线以下，病死率为17%。
（3）III级明显呼吸困难，不能平卧，湿罗音达腋中线，病死率为38%。
（4）IV级端坐呼吸，湿锣音在腋中线以上或两肺有广泛湿罗音，病死率为81%。
急性心肌梗死并发心力衰竭的严重病例，可出现心源性休克，其诊断标准包括：
（1）具有急性心肌梗死证据。
（2）收缩压下降＜10.3kPa（80mmHg），高血压者收缩压可下降至10.3kPa（80mmHg）以上。
（3）有休克的临床表现，如末梢循环不良、出汗、尿量减少、心率增快等。
（4）排除其他非心源性休克的原因，如过敏性、神经性休克等。
18.急性心肌梗死有哪些表现
大约70%的急性心肌梗死主要症状是胸痛，这种胸痛较一般心绞痛发作剧烈，有濒死感，并且有持续性，休息及含硝酸甘油不引起特征性的心电图及血清酶学改变，心肌梗死根据心电图上有无坏死性Q波，分为Q波梗死（即习惯所称的透壁性梗死）和非Q波梗死（即心内膜下梗死）。按病情发展过程又可分为急性（指发病后4~8周）和陈旧性梗死。
在发生急性心肌梗死之前，约有10%~50%的病人有前驱症状。对这些病人，如能及时按急性心肌梗死处理，便能避免病情进一步的发展。约有1/3的患者发病急骤，未至医院就诊就已死于院外；有1/4~1/3的患者无明显自觉症状，属无症状性心肌梗死，或症状很轻未引起患者注意，未到医院就诊；仅有约1/3~1/2的患者入院诊治。
75%~95%的患者可发生心律失常，24h内最多见，以室早最为常见，严重的可出现室性心动过速、室颤、心脏停搏。约有3.3%~34.4%以心力衰竭为主要表现，急性左心衰竭为主，患者出现呼吸困难、咳嗽、不能平卧，两肺有湿性罗音，有时可听到哮鸣音，心率增快，出现第三心音奔马律，X线可见肺血管阴影扩大而模糊，心影增大，严重的可出现肺水肿。此外，还可并发心脏破裂，大多数发生于心肌梗死的前3天，主要有心室游离壁破裂，心室间隔穿孔以及乳头肌断裂。
19.心绞痛需与哪些疾病有区别
（1）心脏神经官能症本病病人常诉胸痛，但为短暂（几分钟）的刺痛或持久（几小时）的隐痛，病人常喜欢不时地深吸一大口气或做叹息性呼吸。胸痛部位多在左胸乳房下心尖附近，或经常变动。症状多在疲劳之后出现，而不在疲劳当时，做轻度体力活动反觉舒适，有时可耐受较重的体力活动而不发生胸痛或胸闷。含用硝酸甘油无效或在10多分钟后才见效，常伴有心悸、疲乏及其他神经衰弱的症状。
（2）急性心肌梗死本病疼痛部位与心绞痛相仿，但性质更剧烈，持续时间可达数小时，常伴休克、心律失常及心力衰竭，并有发热。含用硝酸甘油多不能使之缓解。心电图中面向梗死部位的导联ST段抬高，并有异常Q波。实验室检查示白细胞计数及血清酶（肌酸激酶及同工酶、谷草转氨酶和乳酸脱氢酶）增高，红细胞沉降率增快。
（3）其他疾病引起的心绞痛包括严重的主动脉瓣狭窄或关闭不全，风湿性冠状动脉炎、梅毒性主动脉炎引起的冠状动脉口狭窄或闭塞、肥厚型心肌病等，均可引起心绞痛，要根据其他临床表现来进行鉴别。
（4）肋间神经痛本病疼痛常累及1~2个肋间，但不一定局限在前胸，为刺痛或灼痛，多为持续性而非发作性，咳嗽、用力呼吸和身体转动可使疼痛加剧，沿神经行径处有压痛，手臂上举活动时局部有牵拉疼痛。
（5）不典型疼痛还需与食管病变、膈疝、消化性溃疡、肠道疾病、颈椎病相鉴别。
20.没有心绞痛病史的患者可以发生心肌梗死吗
