（第一节）早期妊娠诊断
妊娠１２周末以前称早期妊娠，根据病史、体征及辅助检查结果可以确诊早期妊娠。
［问诊要点］
１．停经时间，既往月经周期是否规则，末次月经有无异常情况，有无月经量过多或过少、经期延长或月经淋漓不尽。
２．有无头晕、乏力、嗜睡、流涎、食欲不振、恶心、晨起呕吐等早孕反应症状，症状出现的时间及程度。多数妇女早孕反应都出现在停经６～１２周。
３．有无尿频感。
４．是否为哺乳期，有无口服避孕药史。哺乳期和长期使用避孕药者可有与妊娠无关的停经。
［体检要点］
１．妇科检查妊娠６～８周时可见阴道壁黏膜及宫颈呈紫蓝色改变，双合诊时发现宫颈变软，子宫峡部极似宫颈和宫体之间不相连，称为黑加征（ＨｅｇａｒＳｉｇｎ），为早期妊娠的典型体征；子宫体增大，妊娠５～６周，宫体呈球形，妊娠８周，宫体为非孕时的２倍，妊娠１２周时为非孕时３倍，可于耻骨联合上方触及宫底。
２．乳房检查妊娠４～８周起，乳房逐渐增大，乳房有轻度胀痛，乳头有触痛，乳头及其周围皮肤（乳晕）着色加深，乳晕周围有蒙氏结节出现。哺乳妇女妊娠后乳汁明显减少。
［辅助检查］
１．妊娠试验检测孕妇尿液中人绒毛膜促性腺激素（ＨＣＧ）水平，受精后７天即可在血中检测ＨＣＧ。常用酶联免疫试纸法。若对结果有怀疑（弱阳性），可用酶免法做晨尿ＨＣＧ定量分析或定量检测血βＨＣＧ。
２．超声检查常用Ｂ型超声显像法，最早在妊娠５周时可见到妊娠环，妊娠６周后可见胚芽，妊娠７周用超声多普勒可听到胎心音，妊娠８周可见原始心血管搏动。妊娠１０～１２周可见到胎头光环。阴道超声较腹部超声可提前１周诊断早孕。
３．黄体酮试验利用孕激素在体内突然撤退可引起子宫出血的原理，对怀疑早孕的停经妇女，给予每天肌内注射黄体酮注射液２０ｍｇ，连续３天，或口服安宫黄体酮片４ｍｇ（无继续妊娠要求者用此药），每天２次，连续５～７天，若停药后２～７天内出血，可排除妊娠，若停药后超过７～１０天无阴道出血，早孕可能性大。
４．宫颈黏液检查宫颈黏液量少而稠，涂片在光镜下观察，见大量椭圆体而无羊齿状结晶，则早孕可能性大。此法目前较少应用。
５．基础体温（ＢＢＴ）测定对经常测ＢＢＴ的妇女，若双相型体温的高温相持续超过３周，早孕可能性大。
［诊断要点］
１．停经时间超过１０天以上。
２．有早孕反应、尿频等症状。
３．体格检查、辅助检查符合上述妊娠表现。但不能以尿ＨＣＧ（＋）作为唯一诊断依据。
［病历记录要点］
１．停经时间，末次月经时间、月经性状。
２．早孕反应出现时间和程度。
３．有无腹痛及阴道不规则出血。
４．既往月经史、妊娠史及末次妊娠时间和结局。
５．记录妇科检查情况。
６．记录辅助检查结果，如ＨＣＧ阳性，对有怀疑宫内妊娠者，记录Ｂ超检查的结果。
７应注意排除以下疾病：①月经失调性闭经；②异位妊娠。
［门急诊处理］
１．要求继续妊娠者---（１）注意休息，禁忌性生活。
（２）避免接触放射线及对胎儿有害药物、毒物。
（３）多进食含维生素、蛋白质及微量元素的食物，如牛奶、瘦肉、鲜鱼肉、蛋、各种蔬菜、新鲜水果、豆类等。
２．要求终止妊娠者---（１）人工流产。妊娠＜１０周者，可用负压吸引术；妊娠１０～１４周者可用钳刮术。
（２）药物流产。适用于停经＜４９天者。处方：
①米非司酮片２５ｍｇ×６，用法：２５ｍｇ早晨空腹口服、５０ｍｇ晚上空腹口服，共２天②米索前列醇片０．２ｍｇ×３，用法：０．６ｍｇ第３日早晨空腹口服药物流产失败或流产不全应及时清宫。
（３）人工流产或药物流产后预防性抗感染。处方：
①氧氟沙星片１００ｍｇ×１６，用法：一次２００ｍｇ，口服，一天２次
喹喏酮类药物过敏者禁用，肝、肾功能不全者慎用。
②头孢拉定片２５０ｍｇ×２４，用法：一次５００ｍｇ，口服，一天４次
可用于喹喏酮类药物过敏者，头孢类药物过敏者禁用，青霉素类药物过敏者慎用。
若出现人工流产并发症须住院进一步诊治。
（第二节）中、晚期妊娠诊断
妊娠１３～２７周末称中期妊娠，妊娠２８周至临产前称晚期妊娠。
根据停经时间和相应的子宫增大情况，腹部扪及胎体、听到胎心音、感到胎动可明确诊断，并且较准确地估计孕周。
［问诊要点］
１．停经时间，是否有早孕反应史。
２．尿ＨＣＧ阳性出现的时间。
３．感到胎动时间，胎动频率。
４．是否感到腹部逐渐增大。
５．早孕期间有无发热、服药或Ｘ线接触史。有无孕前慢性病史。
［体检要点］
１．腹部检查用手测宫底高度及尺测耻上子宫长度，并可以此推算孕周，但因孕妇宫底高度随羊水量、胎儿大小、单胎或多胎等不同而异，故仅供参考。见表（１４２１）
表１４２１不同妊娠周数的宫底高度及子宫长度妊娠周数手测宫底高度尺测耻上子宫长度（ｃｍ）
１２周末耻骨联合上２～３横指１６周末脐耻之间２０周末脐下１横指１８（１５．３～２１．４）
２４周末脐上１横指２４（２２．０～２５．１）
２８周末脐上３横指２６（２２．４～２９．０）
３２周末脐与剑突之间２９（２５．３～３２．０）
３６周末剑突下２横指３２（２９．８～３４．５）
４０周末脐与剑突之间或略高３３（３０．０～３５．３）
２．胎心音妊娠１８～２０周后，用听诊器经孕妇腹部能听到胎心音，呈双音，每分钟１２０～１４０次。妊娠２４周前，胎心音多在脐下正中或稍偏左、或右听到；妊娠２４周后，胎心音多在胎背侧听得最清楚。应注意区别子宫血管杂音、脐血管杂音和母腹部动脉音，以上这些血管杂音和孕妇的脉搏跳动一致。
３．胎动妊娠２０周后孕妇可自觉胎动，每小时３～５次。
４．胎体触诊妊娠２０周后经腹壁可触及胎体，妊娠２４周后可区分胎头、胎背、胎臀和胎儿肢体，并可确定胎儿的胎产式（胎体纵轴与母体纵轴的关系）。胎先露（最先进入骨盆入口的胎儿部分）和胎方位（胎儿先露部的指示点与母体骨盆的关系）。（图１４２１）
［辅助检查］
１．超声检查Ｂ超检查可显示胎儿数目、胎产式、胎先露、胎方位、有无胎心搏动及胎盘位置，测量胎头双顶径、胸径、腹径，并据此估计胎儿大小；超声多普勒可探出胎心音、脐动脉血流速度，妊娠１８～２０周应做胎儿畸形筛选超声。
纵产式（９９７５％）
头先露（９５７５％～９７７５％）
枕先露（９５５５％～９７５５％）
枕左前（ＬＯＡ）、枕左横（ＬＯＴ）、枕左后（ＬＯＰ）
枕右前（ＲＯＡ）、枕右横（ＲＯＴ）、枕右后（ＲＯＰ{）
面先露（０２０％）
颏左前（ＬＭＡ）、颏左横（ＬＭＴ）、颏左后（ＬＭＰ）
颏右前（ＲＭＡ）、颏右横（ＲＭＴ）、颏右后（ＲＭＰ{{）
臀先露（２％～４％）
骶左前（ＬＳＡ）、骶左横（ＬＳＴ）、颏左后（ＬＳＰ）
{骶右前（ＲＳＡ）、骶右横（ＲＳＴ）、骶右后（ＲＳＰ）
横产式（０．２５％）肩先露（０．２５％）肩左前（ＬＳｃＡ）、肩左后（ＬＳｃＰ）
{肩右前（ＲＳｃＡ）、肩右后（ＲＳｃＰ）
图１４２１胎产式、胎先露和胎方位的关系及种类２．胎儿心电图孕１２周后能显示较规律的图形，孕２０周后成功率更高，对诊断胎儿先天性心脏病，胎儿宫内急慢性缺氧有一定的价值。
［诊断要点］
１．根据停经时间、妊娠试验阳性时间、感到胎动时间及体检时宫底高度以及是否可触及胎体，可推算妊娠周数，如听到胎心音可明确诊断。
２．排除以下疾病：
（１）盆腔巨大肿瘤如子宫肌瘤、卵巢肿瘤等，但此类疾病无停经史，尿ＨＣＧ阴性，无胎动感，不能听及胎心，Ｂ超可显示肿瘤影像。
（２）大量腹水症有腹胀感，无停经史，腹部振水试验阳性，Ｂ超检查可显示原发病。
［病历记录要点］
１．停经时间。
２．记录末次月经时间、尿ＨＣＧ阳性时间、早孕反应史、胎动出现时间、胎心率次数、胎方位、胎先露和宫底高度等。
３．记录Ｂ超中胎先露、胎儿数、双顶径、胸径、腹径、胎心率、胎盘位置和成熟度、羊水量等情况。
［门急诊处理］
１．需继续妊娠者---（１）注意营养和休息，避免性生活过频；进食富含维生素、蛋白质及微量元素的食物，如牛奶、瘦肉、鲜鱼、蛋、各种蔬菜、新鲜水果、豆类等。
（２）避免接触放射线及对胎儿有害的药物（详见表１４１１）。
（３）按时产前检查；自数胎动，一次１小时，一日３次（须固定时间），胎动每小时应≥３～５次；睡眠时左侧卧位。
２．要求终止妊娠者应住院引产。
（黄沁）
