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第31章 孕期保健(1)

孕期保健包括对孕妇的定期产前检查,指导孕期营养和用药,及时发现和处理异常情况;对胎儿宫内情况进行监护,保证孕妇和胎儿的健康,直至安全分娩。

围生期是指产前、产时和产后的一段时期。我国现阶段对围生期的规定是:从妊娠满28周(即胎儿体重≥1000g或身长≥35cm)

至产后1周,以此来计算围生期死亡率,作为衡量产科和新生儿科质量的重要指标。

(第一节)正常妊娠孕期检查

孕期检查应从早孕开始,如没有继续妊娠的禁忌证,应从孕20周起进行定期的产前检查,于孕20~36周期间,每4周检查1次,自孕36周起,每周检查1次,共9次检查,每次检查都应做好详细记录,如为高危孕妇,应增加产前检查次数。

一、首次产前检查妊娠明确后的首次产前检查应在孕20周前进行。

[问诊要点]

1.孕妇年龄、职业,接触药物、毒物或高温作业工作情况。

2.停经时间、末次月经有无异常,并据此推算预产期。推算预产期的方法是按末次月经第一日算起,月份减3或加9,日数加7,得出的日子便是预产期。若孕妇记不清末次月经日期,可根据早孕反应开始出现的时间、胎动开始的时间、子宫的大小加以估计。

3.月经史及既往孕产史,包括初潮年龄、月经周期情况、妊娠次

数、有无难产史、死胎死产史、分娩方式以及有无产后出血史,末次分娩或流产的日期及处理情况,新生儿情况。

4.既往史及手术史,包括了解有无心脏病、高血压、结核病、糖尿病、血液病、肝肾疾病、骨软化症等,疾病的发病时间及治疗情况,做过何种手术。

5.本次妊娠有无早孕反应、病毒感染及用药史,有无阴道流血、头痛、心悸、气短、下肢浮肿等症状,出现胎动的时间。

6.家族史,包括有无高血压、结核病、糖尿病、双胎妊娠及其他与遗传有关的疾病。

7.丈夫的健康状况,有无遗传病家族史。

[体检要点]

1.全身检查包括观察发育、营养、精神状态;注意步态;测量身高(身高<145cm者常伴有骨盆狭窄)、体重(妊娠晚期每周增加不应超过500g,超过者多有水肿或隐性水肿)、血压;检查心肺的视、触、叩、听;肝脾触诊;检查乳房发育情况,乳头大小、有无凹陷;检查脊柱及下肢有无畸形;检查有无浮肿。

2.生殖器官检查包括外阴、阴道、子宫及附件。孕12周前做双合诊检查,确定子宫大小和停经时间是否相符合,检查附件有无肿块。检查有无先天性生殖道畸形,如阴道纵隔、横隔、双子宫、双阴道、残角子宫等。

3.产科检查主要是骨盆外测量,用骨盆测量器测量以下径线---(1)髂棘间径:两髂前上棘外缘的距离,正常值为23~26cm。

(2)髂嵴间径:两髂嵴外缘最宽的距离,正常值为25~28cm。

依据以上两线可间接推测骨盆入口横径长度。

(3)骶耻外径:第5腰椎棘突下至耻骨联合上缘中点的距离,正常值为18~20cm。依此径线可间接推测骨盆入口前后径长度。

(4)坐骨结节间径或称出口横径:用柯氏骨盆出口测量器测量两坐骨结节内侧缘的距离,正常值为8.5~9.5cm。此径线可直接测量骨盆出口横径长度。若此径线值<8cm,应加测出口后矢状径---用汤姆斯出口测量器测量坐骨间径中点至骶骨尖端的长度,正常值为8~9cm。出口后矢状径值与坐骨结节间径值之和>15cm时表明骨盆出口狭窄不明显。

(5)耻骨弓角度:两耻骨降支间的角度,正常值为90°,<80°为不正常。此角度反映骨盆出口横径的宽度。

4.孕12周后检查,应检查子宫高度、腹围、胎方位;听胎心音,正常值为120~160次/分。

[辅助检查]

1.血型检测,若孕妇为O型血或为Rh阴性血型,应同时检测其丈夫的血型,若其丈夫血型与孕妇不同,应注意胎儿是否有新生儿溶血可能。

2.血常规检查,包括红细胞、白细胞、血小板计数、血红蛋白含量、白细胞分类计数和出凝血时间。

3.尿常规检查,包括尿蛋白、尿糖、尿酮体、尿胆原。

4.肝肾功能检查,主要包括丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天冬氨酸氨基转移酶(AST)、胆红素、碱性磷酸酶、总胆质酸、总蛋白、白蛋白、尿素氮、肌酐、尿酸的含量。

5.甲、乙、丙型肝炎病毒检测,梅毒血清筛选试验(USR),艾滋病病毒检测(HIV)。

6.空腹血糖检查。

[诊断要点]

1.根据病史明确妊娠时间,孕周和子宫大小相符合。

2.根据有无妊娠并发病和内外科合并病,有无遗传病史、有无不良妊娠史,体格检查血压、心肺、肝脾及骨盆外测量检查情况,辅助检查中各项指标值确定是否为高危妊娠或不能继续妊娠。

[病历记录要点]

1.详细填写围产期登记表之“产前记录”(详见本节末表1511)。

2.如有高危妊娠因素,填写“高危妊娠及高危新生儿范围及评分表”(详见本节末表1512)。

[门急诊处理]

1.能继续妊娠,无高危妊娠因素者---(1)确定下次产前检查随访日期。

(2)确定孕期保健宣教日期。

(3)注意营养和休息,避免性生活过频;进食富含维生素、蛋白质及微量元素的食物,如牛奶、瘦肉、鲜鱼、蛋、各种蔬菜、新鲜水果、豆类等。

(4)避免接触放射线及对胎儿有害药物、毒物(详见表1411)。

2.有遗传病或先天性疾病可能者,应确定做产前疾病诊断的时间和方式。

3.因病不能继续妊娠须及时终止妊娠者---(1)妊娠≤49天者,排除药物流产禁忌证后可做药物流产。

处方:

①米非司酮片25mg×6,用法:25mg早晨空腹口服、50mg晚上空腹口服,共2天②米索前列醇片0.2mg×3,用法:0.6mg第3日早晨空腹口服药物流产失败或流产不全者应及时清宫。

(2)妊娠<10周者,做人工流产吸宫术。

(3)妊娠10~14周者做钳刮术或住院用卡孕引产。

(4)妊娠>14周者,住院引产。

二、产前检查复查中、晚期妊娠按围产期产前检查规定的时间进行复诊,如发现异常应增加检查次数,以便及早发现并治疗高危妊娠。

[问诊要点]

1.停经时间,确定孕周。

2.询问有无特殊情况,如头痛、眼花、水肿、阴道流血、胎动异常、腹胀或腹痛、心悸或夜间不能平卧等。

[体检要点]

1.测量血压、体重血压不应≥140/90mmHg或较基础血压升高30/15mmHg;体重每周增加不能超过0.5kg。

2.测量宫高及腹围正常宫高值在妊娠图上应在第10~90百分位间。

3.检查胎方位、胎先露及其衔接情况正常应为头先露;听胎心音,正常值为120~160次/分。

4.观察有无水肿及其程度水肿程度以“+”表示:若踝部及小腿有明显凹陷性水肿,经休息后不消退者,以“+”表示;水肿延及大腿,以“++”表示;水肿延及外阴和腹部,以“+++”表示,全身水肿或伴有腹水者,以“++++”表示。

[辅助检查]

1.B超检查,包括胎儿双顶径、胸径、腹径、胎先露、胎盘位置及成熟度、羊水量、胎心次数,妊娠18~20周应进行胎儿畸形超声筛查。检查在孕20周后进行,若无特殊情况,在孕晚期再复查一次。

2.在孕晚期(约孕28~30周时)复查肝肾功能及血常规情况。

若有异常,应在治疗后及时复查。

3.每次产检均复查尿常规,注意尿蛋白及尿糖情况。

4.妊娠24~28周进行妊娠期糖尿病筛查:50g葡萄糖粉溶于200ml水中,5分钟内服完,其后1小时血糖值≥7.8mmol/L为糖筛查阳性,应检查空腹血糖,空腹血糖异常诊断为糖尿病。空腹血糖正常者再行75g葡萄糖耐量试验(OGTT)。

5.孕30周后可做胎心监护激惹试验(NST),有反应型图形为正常。

6.利用胎儿电子监护仪及B超联合检测胎儿缺氧情况,5项指标包括:无应激试验(NST)、胎儿呼吸样运动(FBM)、胎动(FM)、胎儿肌张力(FT)及羊水量(AFV)。每项2分,满分10分。评分及预测和处理原理(详见表1511及表1512)。

7.胎盘功能测定:孕妇尿雌三醇(E3,24小时)≥12mg或持续升高为正常;8~12mg或突然下降30%~50%为胎盘功能减退;<8mg为胎盘功能严重不全;<4mg为胎儿濒死。血E3值孕36~41周的正常下限为40nmol/L。尿E/C比值>15为正常;10~15为警戒值;<10为危险值。血清胎盘生乳素(HPL)妊娠中晚期持续低于4mg/L或突然下降50%,为胎儿危险信号。

8.胎儿成熟度检查:除计算胎龄、测宫高、腹围及B超测定胎儿大小外,还可住院行羊膜腔穿刺抽羊水进行检测卵磷脂/鞘磷脂比值(L/S)或泡沫震荡试验,了解胎儿肺成熟度。

9.胎儿先天畸形及遗传性疾病检查:于孕早期通过检测孕妇血清学检查指标βHCG和妊娠相关蛋白A(PAPPA),并结合超声检查胎儿颈项部透明层宽度(NT)筛查唐氏综合征,检出率达85%~90%。孕中期用三联法筛查唐氏综合征,即甲胎蛋白(AFP)、绒毛膜促性腺激素(HCG)和游离雌三醇(μE3),根据孕妇生物年龄和孕龄等情况计算出唐氏综合征的风险度。对于高危孕妇可在孕14~20周行羊水穿刺,或在10~13周行绒毛穿刺取样,做胎儿染色体核型分析。孕14~22周检测孕妇血清AFP,筛查胎儿神经管畸形,敏感性为90%。

[诊断要点]

1.无特殊主诉、体检无异常、胎儿发育正常、B超及NST检查正常、复查肝肾功能血尿常规无异常发现者,为正常妊娠。

2.以上检查有异常发现者为高危妊娠,如臀位、孕妇贫血、肝肾功能异常、B超发现胎儿畸形、NST检查为无反应型等。

[病历记录要点]

1.详细填写“产前复查记录”(详见本节末表1515)。

2.从孕20周起详细绘制“妊娠图”(详见本节末图1511)。

3.有高危因素者,详细填写“高危妊娠及高危新生儿范围及评分表”(详见本节末表1514)。

[门急诊处理]

1.能继续妊娠,无高危妊娠因素者---(1)确定下次产前检查随访日期。

(2)注意睡眠时左侧卧位。

(3)注意营养和休息,避免性生活过频;进食富含维生素、蛋白质及微量元素的食物,如牛奶、瘦肉、鲜鱼、蛋、各种蔬菜、新鲜水果、豆类等。

(4)避免接触放射线及对胎儿有害的药物(详见表1511)、毒物。

(5)自数胎动,一次1小时,每天早、中、晚各1次,须固定时间,正常时胎动每小时应为3~5次。

2.有高危妊娠因素,但能继续妊娠者---(1)同上述“1”中各项。

(2)治疗各种妊娠期并发症及合并症,并及时复查。

(3)加强胎儿监护,如胎盘功能测定、胎儿成熟度测定、胎儿生长发育情况测定等。

(4)若病情严重或门诊治疗无效,应及时住院治疗。

3.有高危妊娠因素不能继续妊娠或胎死宫内者,应住院引产。

(第二节)妊娠期常见症状的处理

一、妊娠呕吐

孕妇在妊娠12周前常可出现轻度恶心、呕吐,一般多在清晨空腹时较严重,系早孕反应,一般无需特殊治疗。呕吐频繁、不能进食,以致发生体液失调及新陈代谢障碍,甚至危及孕妇生命时称妊娠剧吐,必须及早治疗。

[问诊要点]

1.停经时间。

2.出现恶心、呕吐的时间,严重程度,呕吐物的性状、颜色,是否能进食,是否伴有腹痛及腹泻,是否影响生活和工作。

3.若是经产妇,前次妊娠时是否有妊娠呕吐,严重程度,如何治疗及何时缓解。

[体检要点]

1.呕吐后有水电解质紊乱、低血容量性休克可能者,有血压下降、心率增加。

2.贫血者,有面色苍白;有肝脏损害者,可能有皮肤黏膜黄染;有失水者,皮肤弹性差。

3.有体重进行性下降者,应排除其他疾病可能,如恶性肿瘤。

4.有神经、精神症状者应排除WernickeKorsakoff综合征。

[辅助检查]

1.血红蛋白、红细胞计数可低于正常,白细胞及血小板计数一般正常。

2.尿常规尿比重增加,尿酮体阳性(+~+++),尿蛋白及尿糖应正常。

3.血电解质血钾、钠、氯、二氧化碳结合力异常,水及电解质紊乱。

4.肝、肾功能受损时,有血胆红素和转氨酶升高,肌酐和尿素氮增高,总蛋白和白蛋白下降。

5.尿HCG定量测定若值异常增高,应排除葡萄胎。

6.B超检查可了解胎儿生长情况,排除葡萄胎可能。

7.心电图检查排除低血钾。

[诊断要点]

1.停经12周以内,尿HCG阳性。

2.恶心、呕吐、食欲不振,以早晨多见。

3.排除葡萄胎:葡萄胎呕吐剧烈,B超检查可见子宫内蜂窝状的葡萄胎图像。

[病历记录要点]

1.记录停经时间,出现尿HCG阳性时间。

2.呕吐出现时间、频率、程度,呕吐物颜色、性状。

3.记录能否进食,有无其他消化道症状,如腹痛、腹泻等。

4.记录血红蛋白量、尿酮体、血电解质检查结果,B超检查及心电图检查结果。

[门急诊处理]

1.轻度恶心,晨起呕吐者,嘱咐家人多给予安慰,使孕妇精神放松,并理解轻度晨呕系正常现象。注意饮食结构,少食多餐,饮食以清淡、易消化为原则,尽量多吃些喜欢的食物。药物治疗处方:

(1)维生素B6片10mg×40,用法:一次10mg,口服,一天3次

(2)维生素B1100mg×7,用法:一次100mg,肌内注射,一天1次

2.重度恶心、呕吐,且合并尿酮体阳性,或水、电解质紊乱(如酸中毒)者,应住院补液,纠正水电解质紊乱(按妊娠剧吐处理)。

二、贫血贫血是妊娠期最常见的合并症,统计表明,约50%以上孕妇合并贫血,以缺铁性贫血多见。引起妊娠期贫血的主要原因是胎儿生长发育增加了对铁的需求,及妊娠期血容量增加,血液稀释。国内确定妊娠期贫血的标准为红细胞计数<3.5×1012/L、血红蛋白<100g/L、血细胞比容<0.30。

[问诊要点]

1.停经时间或妊娠孕周,预产期。

2.早孕反应情况,是否有食欲不振、偏食、厌食。

3.是否有头晕、乏力、心悸、气短、腹胀、腹泻及周围神经感觉异常。

4.孕前是否有月经过多史,是否有贫血及其他血液病史。

[体检要点]

1.轻、中度贫血者,皮肤黏膜较苍白,精神状况良好;重度贫血者,皮肤黏膜明显苍白,精神软。

2.肝脾触诊发现脾肿大者,应排除脾功能亢进、慢性粒细胞性白血病等疾病。

3.四肢可有浮肿,若有浮肿,应排除妊娠期高血压疾病、低蛋白血症。

[辅助检查]

1.血常规检查。轻度贫血指标为Hb81~100g/L,RBC(3.0~3.5)×1012;中度贫血Hb61~80g/L,RBC(2.00~3.00)×1012;重度贫血,Hb31~60g/L,RBC(1.0~2.0)×1012。若是单纯性贫血,白细胞及血小板计数应正常。

2.严重贫血时可导致肝转氨酶异常,应检查肝功能。

3.若贫血随孕期进行性加重,或经补充铁剂治疗后无好转,或为重度贫血,应做骨髓穿刺检查,排除血液系统的其他疾病。缺铁性贫血应为小细胞低色素性贫血,巨幼红细胞性贫血为大细胞正常性贫血,再生障碍性贫血为正常细胞正常血红蛋白性贫血。

4.若由其他合并症引起贫血,应做相应的检查。如有黑便时应做大便常规及隐血试验,钡餐检查或胃镜检查,排除上消化道出血。

如有血尿,应检查肾功能及尿常规,排除慢性肾炎可能。

[诊断要点]

1.有食欲不振、偏食、厌食病史。

2.有头晕、乏力。

3.体检面色较苍白,精神状况欠佳。

4.血常规检查Hb、RBC低于正常值,白细胞及血小板计数一般正常;轻度贫血时肝脏转氨酶正常;尿常规及肾功能检查正常。

5.若做骨髓穿刺检查,应符合缺铁性贫血表现。

[病历记录要点]

1.停经时间及发现贫血时间。

2.是否有早孕反应、严重程度,食欲情况,出现头晕、心悸、腹泻及周围神经感觉异常等症状的时间、程度。

3.本次妊娠前有无贫血、肝脏疾病、肾脏疾病史。

4.面色、精神状态、肝脾触诊、肾区叩诊等结果。

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