（第一节）风湿热
风湿热是一种易反复发作的全身性疾病，是主要累及结缔组织的胶原纤维和基质的非化脓性炎症，以风湿小结为特征，主要侵犯心脏、关节，亦可累及皮肤、脑组织、血管和浆膜。一般认为本病是甲族乙型溶血性链球菌(简称链球菌)感染咽部后，机体产生异常的体液和(或)细胞免疫反应的结果，是一种自身免疫性疾病。
主诉
患者主要表现为发热、周身疲乏、食欲减退、烦躁。
诊断
迄今风湿热尚无特异性的诊断方法，临床上沿用修订Jones诊断标准，主要依靠临床表现，辅以实验室检查。如具有两项主要表现，或一项主要表现加两项次要表现，并有先前链球菌感染的证据，可诊断为风湿热。
1.典型的急性风湿热传统上采用1992年修订的Jones标准，其内容包括如下。
(1)主要表现：心脏炎、多关节炎、舞蹈病、环形红斑、皮下结节。
(2)次要表现：关节痛、发热、急性期反应物(ESR、CRP)增高、PR间期延长。
(3)有前驱的链球菌感染证据：即咽拭子培养或快速链球菌抗原试验阳性，链球菌抗体效价升高。
2.不典型或轻症风湿热常不能达到Jones(1992年)修订标准，可按以下步骤作出诊断。
(1)细心问诊及检查以确定有无主要或次要表现。如轻症的心脏炎常表现为无任何原因而出现逐渐加重心悸、气短。低热需作定期体温测量才能发现，临床上可仅有头晕、疲乏主诉。
(2)有条件医院可作特异性免疫指标检查。如抗心脏抗体，只需荧光显微镜即可实施，ASP和PCA阳性高度提示风湿性心脏炎存在。
(3)彩色多普勒超声心动图、心电图检查和心肌核素显像可发现轻症及亚临床型心脏炎(有时对临床表现单纯关节炎的病例也可测出阳性结果)。
(4)排除其他可能的疾病。应与下列疾病鉴别：类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、强直性脊柱炎、其他反应性关节炎、结核感染过敏性关节炎(Poncet病)、亚急性感染性心内膜炎、病毒性心脏炎。
治疗要点1.一般治疗风湿热活动期必须卧床休息。若明显心脏受损表现，在病情好转后，控制活动量直到症状消失，血沉正常。若有心脏扩大、心包炎、持续性心动过速和明显心电图异常者，在症状消失，血沉正常后仍需卧床休息3~4周。恢复期亦应适当控制活动量3~6个月。病程中宜进食易消化和富有营养的食物。
2.抗风湿治疗常用的药物有水杨酸制剂和糖皮质激素两类。
(1)水杨酸制剂：以阿司匹林和水杨酸钠较为常用，尤以阿司匹林效果最好。阿司匹林起始剂量为：儿童每日80~100mg/kg；成人每日4~6g，分4~6次口服。水杨酸钠每日6~8g，分4次服用。
如患者不能耐受水杨酸制剂，可用氯灭酸(抗风湿灵)0.2~0.4g，每日3次；或贝诺酯每日1.5~4.5g，分次服用。贝诺酯系阿司匹林与对乙酰氨基酚(扑热息痛)的脂化物，对胃刺激较轻，吸收后在血中缓慢释放出水杨酸。
(2)糖皮质激素：泼尼松，成人每日60~80mg，儿童每日2mg/kg，分3~4次口服。直至炎症控制，血沉恢复正常。以后逐渐减量，以每日5~10mg为维持量；总疗程需2~3个月。病情严重者，可用氢化可的松每日300~500mg；或地塞米松每日0.25~0.3mg/kg，静脉滴注。
3.抗生素治疗风湿热一旦确诊，即使咽拭子培养阴性也应给予一个疗程的青霉素治疗，以清除溶血性链球菌。一般应用普鲁卡因青霉素40万~80万U，每日1次，肌内注射，共10~14日；或苯唑西林钠(苯唑青霉素钠)120万U，肌内注射一次。对青霉素过敏者，可给予口服红霉素，每日4次，每次0.5g，共10日。
（第二节）类风湿关节炎
类风湿关节炎(RA)是以对称性多关节炎为主要临床表现的异质性、系统性、自身免疫性疾病。本病是慢性、进行性、侵蚀性疾病，如未适当治疗，病情逐渐加重发展。因此，早期诊断、早期治疗至关重要。本病呈全球性分布，是造成人类丧失劳动力和致残的主要原因之一。我国RA的患病率略低于0.5%~1%的世界平均水平，为0.32%~0.36%。
主诉
患者可有关节晨僵、肿痛等表现。
诊断
目前RA的诊断仍沿用ACR1987年修订的分类标准：栙关节内或周围晨僵持续至少1小时；栚至少同时有3个关节区软组织肿或积液；栛腕、掌指、近端指间关节区中，至少1个关节区肿胀；栜对称性关节炎；栞有类风湿结节；栟血清RF阳性(所用方法正常人群中不超过5%阳性)；栠X线片改变(至少有骨质疏松和关节间隙狭窄)。符合以上7项中4项者可诊断为RA(栙~栜项病程至少持续6周)。
上述分类标准不仅适用于大规模的流行病学调查、药物验证等病例的选择，在临床医疗工作中也以此作为诊断标准，但容易遗漏一些早期或不典型的患者，主要有以下原因：一是早期RA多数只有关节炎的表现，缺乏影像学的支持；二是RF并非RA的特异性抗体，而且有20%~30%RA患者RF阴性。再者不少其他疾病早期也表现为关节炎。
治疗要点
(一)一般治疗
一般治疗包括休息、关节制动(急性期)、关节功能锻炼(恢复期)、物理疗法等。卧床休息只适宜于急性期、发热及内脏受累的患者。
(二)药物治疗
1.非甾体类抗炎药(NSAID)具有镇痛消肿作用，是改善关节炎症状的常用药，但不能控制病情，必须与改变病情抗风湿药同服。
常用NSAID的剂量：栙塞来昔布：每日剂量200~400mg，分1~2次服用，有磺胺过敏者禁用；栚美洛昔康：每日剂量7.5~15mg，分1~2次服用；栛双氯芬酸：每日剂量为75~150mg，分2次服用；栜吲哚美辛：每日剂量为75~100mg，分3次服用，胃肠道反应较上述三种药物多；属同类结构的有舒林酸、阿西美辛等；栞萘普生：每日剂量为0.5~1.0g，分2次服用；栟布洛芬：每日剂量为1.2~3.2g，分3~4次服用。
2.改变病情抗风湿药(1)甲氨蝶呤：每周剂量为7.5~25mg，以口服为主(1日之内服完)，亦可静脉注射或肌内注射。4~6周起效，疗程至少半年。
(2)柳氮磺吡啶：剂量为每日2~3g，分2次服用，由小剂量开始，会减少不良反应，对磺胺过敏者禁用。
(3)来氟米特：其服法为50mg，每日1次，3日以后10~20mg，每日1次。
(4)羟氯喹和氯喹：前者0.2~0.4g/d，分2次服用。后者0.25g/d，1次服用。长期服用可出现视物盲点，眼底有“牛眼暠样改变，因此每6~12个月宜作眼底检测，少数患者服用氯喹后出现心肌损害。
(5)其他DMARD：
1)金制剂：常用的注射剂为硫代苹果酸金钠，每周肌内注射1次，由最小剂量开始，逐渐增至每次50mg。口服金诺芬，每日剂量6mg，分2次口服，3个月后起效。口服金制剂不良反应少，适于早期或轻型患者。
2)青霉胺：开始剂量为125mg，每日2~3次，无不良反应者则每2~4周后剂量加倍，至每日达500~750mg，待症状改善后减量维持。
3)硫唑嘌呤：每日剂量为100mg，口服，病情稳定后可改为50mg维持。
4)环孢素：每日剂量为每3~5mg/kg，分1~2次口服。其突出的不良反应为血肌酐和血压上升，服药期间宜严密监测。
3.糖皮质激素泼尼松每日不超过10mg，可使关节炎症状得到迅速而明显缓解，改善关节功能。有系统症状如伴有心、肺、眼和神经系统等器官受累的重症患者，可给予泼尼松每日量为30~40mg，症状控制后递减，以每日10mg或低于10mg维持。
4.植物药制剂常有的植物药制剂如下。
(1)雷公藤多苷：30~60mg/d，分3次服用。
(2)青藤碱：60mg，饭前口服，每日3次。常见不良反应有皮肤瘙痒、皮疹等过敏反应，少数患者出现白细胞计数减少。
(3)白芍总苷：常用剂量为0.6g，每日2~3次。其不良反应有大便次数增多、轻度腹痛、纳差等。
(三)外科手术治疗外科手术治疗包括关节置换和滑膜切除手术。关节置换适用于较晚期有畸形并失去功能的关节。滑膜切除术可以使病情得到一定的缓解，但当滑膜再次增生时病情又趋复发，所以必须同时应用DMARD。
（第三节）系统性红斑狼疮
系统性红斑狼疮(SLE)是一种表现有多系统损害的慢性系统性自身免疫病，其血清具有以抗核抗体为代表的多种自身抗体。本病病程以病情缓解和急性发作交替为特点，有内脏(肾、中枢神经)损害者顶后较差。本病在我国的患病率为(0.7~1)/1000，高于西方国家报道的1/2000。以女性多见，尤其是20~40岁的育龄女性。通过早期诊断及综合性治疗，本病的预后较前明显改善。
主诉
患者常有发热、疲倦、乏力、体重下降等表现，还可出现皮疹。
诊断
目前普遍采用美国风湿病学会1997年推荐的SLE分类标准。该分类标准的11项中，符合4项或4项以上者，在除外感染、肿瘤和其他结缔组织病后，可诊断SLE。其敏感性和特异性分别为95%和85%。需强调指出的是，患者病情的初始或许不具备分类标准中的4条，随着病情的进展方出现其他项目的表现。11条分类标准中，免疫学异常和高滴度抗核抗体更具有诊断意义。一旦患者免疫学异常，即使临床诊断不够条件，也应密切随访，以便及早作出诊断和及时治疗。
美国风湿病学会1997年推荐的SLE分类标准如下。
1.颊部红斑固定红斑，扁平或高起，在两颧突出部位。
2.盘状红斑片状高起于皮肤的红斑，黏附有角质脱屑和毛囊栓；陈旧病变可发生萎缩性瘢痕。
3.光过敏对日光有明显的反应，引起皮疹，从病史中得知或医生观察到。
4.口腔溃疡经医生观察到的口腔或鼻咽部溃疡，一般为无痛性。
5.关节炎非侵蚀性关节炎，累及2个或更多的外周关节，有压痛、脓肿或积液。
6.浆膜炎胸膜炎或心包炎。
7.肾病变尿蛋白>0.5g/24h或(+++)，或管型(红细胞、血红蛋白、颗粒或混合管型)。
8.神经病变癫痫发作或精神病，除外药物或已知的代谢紊乱。
9.血液学疾病溶血性贫血，或白细胞计数减少，或淋巴细胞减少，或血小板减少。
10.免疫学异常抗dsDNA抗体阳性，或抗Sm抗体阳性，或抗磷脂抗体阳性(包括抗心磷脂抗体、或狼疮抗凝物、或至少持续6个月的梅毒血清试验假阳性三者中具备一项阳性)。
11.抗核抗体在任何时候和未用药物诱发“药物性狼疮暠的情况下，抗核抗体滴度异常。
