（7）如果出口处出现了感染或不小心拉扯导管造成了局部外伤，一定要立即报告医生，及时处理。
（娄景秋张燕）
（第四节）腹膜透析并发症及处理
一、腹膜透析相关并发症及处理
腹膜透析过程中，由于各种原因可导致腹膜透析管引流不畅、感染、出血等并发症的发生，严重影响患者的生活质量，有些并发症是导致部分患者退出腹膜透析治疗甚至死亡的原因之一。积极的预防治疗和细心的护理，对于改善腹膜透析患者的生存质量和提高他们的生存率具有重要意义。
（一）隨道及导管出口处感染
1.原因在腹膜透析的过程中操作不当，没有严格按照无菌技术进行操作造成污染，患者营养不良抵抗力低下，换液时反复牵拉导管外段导致轻微损伤。
2.临床表现导管出口周围局部皮肤有红、肿，或肉芽生长、脓性分泌物溢出、沿隧道移行处有压痛，局部疼痛或触痛。
一旦出口处出现脓性分泌物即可诊断；出口处周围皮肤红斑既可能是感染的早期表现，也可能仅为皮肤反应，出口评分系统（见表12一1、表12一2）有助于鉴别。发生出口处感染时应进行分泌物涂片革兰染色和分泌物微生物培养以指导用药，微生物培养方法应涵盖需氧菌和厌氧菌。
表12一1导管出口的评估
急性感染出口处出现疼痛、红肿，皮肤充血部位直径大于PD管直径2倍以上，皮肤变硬，有脓性或血性引流物和外生性肉芽组织，窦道表皮收缩。炎症持续时间<4周慢性感染窦道内渗液，肉芽组织长出出口或在窦道内异常生长，出口可被肉芽组织覆盖，有较大的硬壳或血痂，可无疼痛、红肿。炎症持续时间>4周可疑感染窦道内渗液，出口周围和窦道内肉芽组织轻度增生，引流物黏稠，每天结痂1次，常无疼痛和皮肤变硬，皮肤充血部位直径大于PD管直径2倍以上良好出口染窦道内潮湿、无渗液，窦道内可见肉芽组织，并部分被上皮覆盖，引流物黏稠，2d以上结痂1次，出口颜色呈浅橘红色极好出口染出口形成6个月以上，窦道内完全由上皮覆盖，窦道内干燥，偶有潮湿和少量黏稠分泌物，以上结痂1次，出口颜色正常或微黑。
3.预防及处理
（1）导管固定良好，顺应导管自然走向固定导管于皮肤上，可距离出口6cm以外再调整导管走行方向。导管尾端放置于专用腰带内。
（2）避免外伤，不要拉扯、扭转或压迫导管。
（3）接触导管前清洁双手，按照标准方法进行导管和出口处护理。保持导管出口清洁、干燥。每次换药时应观察出口有无充血、分泌物、创伤等。
（4）洗澡时不能盆浴，出口处用洗澡保护袋保护，洗澡后立即换药。
（5）发生感染者每天换药1次或2次，感染处应先局部清创，用肥皂水、生理盐水清洗导管出口处，对形成的痂皮不可用力去除，可用过氧化氢软化后去除。加强对出口局部护理，局部可使用抗生素软膏。
（6）护士在操作中，接头不可触及非无菌区，防止接头管口污染。如疑有污染应立即用蓝夹子夹住导管，将接头导管用碘伏液浸泡5一10min，再进行连接操作。
（二）导管移位与阻塞
1.原因（1）透析管被血凝块、纤维蛋白凝块、脂肪阻塞。（2）腹膜粘连，大网膜包裹。
（3）导管受压扭曲或位置改变。（4）导管移位漂浮。（5）夹子或开关未打开，导管扭曲或打折。（6）患者便秘、尿潴留或肠胀气。
2.临床表现当腹膜透析液灌入正常，引流时困难，表现为腹膜透析液放出量明显少于输入量，又没有管周漏液时，应考虑流出不畅。部分患者伴有腹痛，透出液中可见到纤维样块状物。对于导管移位或扭曲，在患者采取某一特殊体位时，有时可引流通畅，腹部X线片可确诊。少数患者可通过腹部按摩，下床活动，变换体位可复位，大多数需要重新手术置管。
3.处理
（1）检查腹膜透析管腹腔外有无扭曲、受压，开关或夹子是否打开，引流袋位置是否高于腹部。
（2）询问患者有无便秘、尿潴留，因结肠中大便积滞、肠胀气或充盈的膀胱，可能会压迫腹膜或透析管导致引流不畅。给予通便处理后可缓解。
（3）改变患者体位，让患者翻身，采取左侧、右侧卧位，半卧位，如病情允许，可下床走动或晃动腹部以利腹膜透析液的引流。
（4）先将腹腔内的液体放出，留取10ml标本送检。出现引流有阻力时，灌入时加压，挤压透析液袋，生理盐水50一60ml快速从短管处推注，或用无菌注射器抽取生理盐水或腹膜透析液20一30ml从腹膜透析管快速注入腹腔，可反复数次。要注意的是不可抽吸，以免大网膜包裹腹膜透析管。根据化验结果，使用敏感抗生素。
（5）根据医嘱，使用尿激酶封管，溶解纤维样斑块、血凝块、蛋白等。
（6）加强活动，使用轻泻药，保持排便通畅，增加肠蠕动。
（7）饮食指导。避免过多摄入豆制品、土豆、红薯等产气食物，预防肠胀气。进食芹菜、韭菜等含纤维素多的食物，预防便秘。
（8）内科保守治疗无效后可考虑手术处理。
（三）腹膜壁渗漏
1.原因
（1）腹膜存在先天性或后天性的缺陷。
（2）手术时荷包结扎不牢固，透析液渗出进入腹壁。
（3）腹腔压力增高等因素。
2.临床表现
（1）腹膜透析液流出减少，同时伴有体重增加。
（2）导管出口处流出澄清的液体为皮下渗液。
（3）患者出现腰背部或阴囊、阴茎、阴唇部位水肿。
3.处理
（1）仰卧透析。
（2）透析时减少透析留腹容量和透析剂量或血液透析治疗。
（3）上述方法无效时进行外科修补。避免长时间咳嗽、负重等增加腹压的动作。
（四）疝。
1.原因
（1）各种原因导致腹壁薄弱。
（2）手术置管时选用腹正中切口，腹直肌前鞘缝合不紧密。
（3）腹膜透析液灌入后腹膜压升高，站立位，大剂量透析液或高渗透析液的使用。
（4）营养状况差，伤口愈合不良。
2.临床表现（1）腹壁局部膨胀，透析液灌入后膨胀更明显。（2）如局部膨胀不明显，让患者站立或做一些增加腹压的动作时隆起突出变明显。（3）如果没有嵌顿，一般可以回纳。
（4）根据突出部位的不同，分为脐疝、切口疝、腹股沟疝、管周疝等。
3.处理嘱咐患者避免过度用力、咳嗽、便秘、爬楼梯、提重物。减少入液量，减低腹腔内压力。当患者疝气部位逐步增大，疼痛加重，及时通知医生进行疝气修补术，改善患者临床症状。
（五）腹膜透析管脱落
1.原因临床发现腹膜透析管与钛钢接头脱落。
2.护理如果是外接短管与钛钢接头脱落时，需要将短管与钛钢接头分别浸泡在碘伏消毒液中5一10min，再进行连接操作，以避免感染。
（六）腹膜炎
1.原因
（1）无菌观念不强，如更换腹膜透析液时无菌操作不严；连接导管及腹膜透析管在拆接时被污染。
（2）患者有严重腹泻或便秘，肠道内细菌可穿透肠壁，进入腹腔造成感染。
（3）腹膜透析管出口处及隧道感染，细菌通过腹膜透析管周围皮肤进入腹腔。
（4）腹膜透析管破裂
2.临床表现腹透液出现浑浊不清，患者有腹痛、发热症状。
3.预防及处理
（1）患者出现腹膜透析液浑浊、腹痛，腹部压痛、反跳痛，发热、寒战等，先将腹腔内的液体放空，留取10ml标本送检，查常规化验和细菌培养。
（2）密切观察腹膜透析流出液的颜色、性质、量的变化，准确记录24h出入量、超滤量并监测血常规和电解质。
（3）更换连接管道。
（4）使用（不加温的）1.5%腹膜透析液2000ml连续冲洗腹腔3次或4次，以减轻患者感染症状。根据化验结果并根据医嘱在腹腔内加入敏感抗生素。每次透析时，腹膜透析液中加入肝素500一1000U/L，直到流出液澄清为止。
（5）若反复治疗无效，则应考虑拔管。
（6）进行腹膜透析液交换时，严格无菌技术操作。加强导管出口处护理，预防感染。
（7）加强饮食指导，改善机体的营养状态，提高机体抵抗力。保持排便通畅，不吃生冷及不洁食物，预防肠道感染。
（8）对发热腹膜透析患者，均应检查导管出口处及隧道有无感染迹象。
（9）注意个人卫生，勤更衣，洗澡时防止导管口污染。
（10）腹膜透析管破裂或腹膜透析短管脱离，立即停止透析，用蓝夹子夹闭透析管近端，更换腹膜透析短管或腹膜透析管。
（七）腹痛、腹账
1.原因
（1）腹痛常由腹膜炎引起。
（2）透析液温度过高或过低。
（3）透析液灌注或排出液体过快。
（4）透析管置入位置过深，末端刺激局部腹膜。
（5）透析液pH偏低或高渗透析液。
2.预防与处理
（1）腹膜透析液温度一般应该加热至37C左右，但应根据患者对腹膜透析液温度高低的敏感度调节。
（2）使用高浓度4.5%葡萄糖透析液时，腹膜透析超滤过多，患者腹腔容积小导致腹痛、腹胀。可改用低浓度腹膜透析液，或减少留腹时间，1一2h放出。
（3）腹膜透析时，灌入液体时速度不要太快，降低进液袋高度或调节开关，减慢进液速度。放液时，腹腔内透析液不要放得太空，废液袋位置不可太低。
（4）若因置管位置过深，疼痛重且持续时间超过1周，应由置管医师将管适当拔出1cm左右。
（八）生殖器水肿
1.发生机制透析液可以通过两条途径到达生殖器。一是通过未闭的鞘突到达睾丸鞘膜，引起鞘膜积液，也可以穿过睾丸鞘膜引起阴囊壁水肿。二是通过腹壁薄弱环节，透析液沿着腹壁引起阴囊壁水肿，通常与导管有关。出现这种并发症，患者非常疼痛，容易引起注意。通过腹膜CT检查，可以鉴别引起的生殖器水肿的途径原因。在腹透液中加入锝标记的胶态清蛋白并注入患者腹腔，然后通过闪烁扫描法可以了解漏液的途径。
2.治疗停止腹膜透析，卧床并抬高患处。手术缝合缺失部位。如果需要透析，可改为临时血液透析或采用低剂量CCPD卧床透析。
通过睾丸鞘突的渗漏可外科修补。如果渗漏是通过腹壁前方，需重新放置腹透管并依赖血液透析过渡，这样有足够的时间来愈合。仰卧位CCPD腹内压较低，可以减少渗漏复发的危险。
（九）胸腔积液
1.发生率和病因发生率低于疝气。由于腹内压增加，透析液可以穿过腹膜到达胸膜腔，引起胸腔积液。但由于胸膜渗出的量可以很小而且没有症状，因此发生率并不清楚。病因主要是横膈上有缺损使腹透液从腹腔进入胸腔。这种缺损原因是先天性，表现为第1次灌入腹透液时患者就出现胸腔积液；如是获得性的往往患者在透析很长时间后才出现。绝大多数胸腔积液都出现在右侧，可能是由于左侧横膈大多数被心脏和心包所覆盖。
