2.诊断临床表现多样，从无症状的胸腔渗液到严重的胸闷气短均可发生。用高渗透析液治疗会增加腹内压，从而使症状加重。胸腔穿刺术可用于诊断和缓解症状。显著特点是胸腔液体有很高的糖浓度，其他呈漏出液特点。放射性核素扫描也可帮助诊断，将锝标记的胶态清蛋白加入腹透液袋中，然后灌入患者腹腔，并注意让患者持续非卧床。在灌入前30min以及灌入后1min、10min、20min、30min分别用照相机拍摄。如果在早期的拍摄中没有看到胸膜腔中有放射性物质活动的痕迹，有必要拍摄灌入后2一3h的图像。
3.处理如果腹膜透析时影响呼吸，应立即终止腹膜透析。必要时行胸腔穿刺，同时通过测定胸腔积液的糖浓度以明确诊断。少数情况下，透析液本身作为一种刺激物，引起胸膜固定，患者在1一2周可恢复腹膜透析。但大多数情况下需要修补横膈或使胸腔闭塞（胸膜固定术）。腹内压较低的腹透（卧位、低容量）可避免复发。
伴随着腹透液灌入腹腔，使腹腔内的压力增加。决定腹内压的两个主要因素是留腹的透析液容量和留腹时患者的体位。在同样的透析液容量下，仰卧位最低，坐位时最高。另外咳嗽、弯腰、大便时屏气使腹内压会一过性升得很高。腹内压升高可导致多种并发症应引起注意。
二、腹膜透析代谢并发症及处理
对于大多数患者，腹膜透析是一种耐受性较好的肾替代治疗方法。但是，腹膜透析会引起一系列的代谢异常，需要注意并给予适当的干预。
（一）葡萄糖的吸收
虽然目前已经出现了氨基酸腹膜透析液和右旋糖酐一70（多聚葡萄糖）腹膜透析液，但葡萄糖腹膜透析液仍是腹膜透析最常用、最基准的选择。葡萄糖具有廉价、稳定和相对无损腹膜的优点，但是它很容易被腹膜吸收，临床可以通过标准腹膜平衡试验，来测定患者的腹膜功能和腹膜对葡萄糖的吸收程度，并定义患者的腹膜转运特性。在进行持续性非卧床腹膜透析治疗时，腹膜透析液中60%一80%的葡萄糖被吸收。腹膜透析液糖浓度越高，葡萄糖吸收越多，有的可导致高血糖。空腹血糖7.0mmol/L或餐后血糖11.1mmol/L，H（Alc6.5%可诊断。根据透析液中葡萄糖的浓度和交换时间的长短，人体每天可能要吸收葡萄糖100一1508，相当于1674一2510kJ热量。这些热量占了一个70ks体重患者一天建议摄入总热量（10290kJ/d或每天146八8）的24%。这些热卡提供的能量使透析患者体重增加。
吸收腹膜透析液中的葡萄糖也带来了其他一系列的问题。如会引起胰岛素的分泌增加，以及胰岛素抵抗，产生脂代谢紊乱。代谢综合征以及脂肪组织的促炎症因子是心血管疾病的危险因素，也是肥胖患者预后差的一个原因。应定期检查血糖，及早发现糖代谢异常，若发现高血糖应在保证溶质清除和液体清除的前提下，尽可能使用低的透析剂量和低葡萄糖浓度的透析液。干预无效后加用药物治疗。
（二）脂质异常
1.脂质代谢异常腹膜透析患者存在脂蛋白B（apoB）和低密度脂蛋白胆固醇（LDLcholesterol）升高，低密度脂蛋白颗粒很小，密度很高，容易穿过内皮组织并被氧化，从而导致动脉粥样硬化。
腹膜透析患者出现甘油三酯水平升高，该脂质异常具体的发病机制尚不清楚，但可以明确的是使用葡萄糖透析液和各种药物（例如（受体阻滞药）会加重这种脂质异常。胆固醇5.72mmol/L，甘油三酯1.7mmol/L，LDL2.56mmol/L（100m//dl）可诊断高脂血症。
2.腹膜透析患者脂质异常的治疗
（1）低密度脂蛋白胆固醇/脂蛋白B的升高。在非尿毒症人群中，降低低密度脂蛋白胆固醇水平可以明显延缓冠心病的进展，降低心血管事件的发生概率和病死率，甚至胆固醇水平正常但以前存在冠心病的患者都可以从中获益。NKF/KD0QI指南和国际腹膜透析协会建议降低腹膜透析患者的低密度脂蛋白水平，他汀类降脂药能明显降低总胆固醇和低密度脂蛋白，是腹膜透析患者首选的降脂药物。
（2）甘油三酯的升高。甘油三酯是冠心病进展的一个比较弱的独立危险因素。腹膜透析患者中较常见，有些甚至会引起胰腺炎。药物、葡萄糖透析液、吸烟、饮酒等因素均可引起甘油三酯的水平升高，应减少高渗透析液的使用，戒烟、戒酒等。烟酸类降脂药能明显降低甘油三酯，但应从小剂量开始，在服用降脂药物期间，注意定期监测肝功能和磷酸肌酸激酶。
脂质紊乱在腹膜透析患者中非常普遍，目前没有研究证明改善脂质紊乱能减少心血管事件的发生，因此应用降血脂药物要慎重。仍有许多专家认为血脂水平偏高时应进行治疗。
（三）蛋白的丟失
腹膜透析患者会通过腹膜丢失大量的蛋白，一般丢失量约为0.5//L，每天可丢失蛋白量约为4s，严重者可多达108/1以上。这些丢失的蛋白主要是清蛋白，但有时IgG也可占到15%，大量蛋白的丢失导致腹膜透析患者血清清蛋白水平明显低于血液透析患者，高转运和高平均转运的患者蛋白丢失更明显。急性腹膜炎可以导致蛋白丢失量明显增高。迁延不愈的腹膜炎可以导致蛋白丢失越来越严重而最终引起营养不良。腹膜透析患者营养不良分为I型营养不良和n型营养不良。
（1）I型营养不良。饮食蛋白摄入过低导致的营养不良，患者通常不伴有严重的感染和炎症，蛋白质分解代谢较低，通过透析清除毒素和营养支持治疗会有明显好转。
（2）：型营养不良。感染、炎症时造成的营养不良，通常伴有较多的合并症，蛋白质分解代谢高，饮食蛋白摄入低或正常，透析和营养支持治疗效果较差。
蛋白丢失有时也可作为暂时或永久终止腹膜透析的指征。因此，必须仔细评估腹膜透析患者尿蛋白的丢失量。
（四）低納血症/高納血症
腹膜透析液中的钠的含量一般为132mm0l/L。大部分腹膜透析患者都可以维持正常的血钠水平。
1.低钠血症过度饮水的患者会出现稀释性低钠血症。严重高血糖的患者会出现转移性低钠血症，是由于水分转移至血管内而引起的。一般来说，血糖每升高5.6mmol/L（100mg/dl），血钠将降低1.3mmol/L，与此类似，使用艾考糊精也会引起血钠的轻度下降。
2.高钠血症当使用高渗透析液增加超滤时，由于腹膜对钠的筛孔效应，因此可能会引起高钠血症。随着透析液停留时间的延长和超滤的下降，血清中的钠会逐渐向透析液中扩散以纠正高钠血症。但对于腹腔停留时间较短的全自动腹膜透析来说，高钠血症是很难被纠正的。对于一些低转运的患者，由于超滤作用明显，而扩散作用较弱，所以也容易发生高钠血症。
（五）低钾血症/高钾血症
标准的腹膜透析液不含钾。在透析期间，钾主要是通过扩散和对流来转运的。经过4一6h的交换后，透析液中钾的含量通常是与血钾相似的。在肾衰竭患者中，胃肠道分泌的钾是增加的。通常只有拒绝腹膜透析或摄入过量钾的患者才会出现高钾血症。其中有10%一30%的CAPD患者中会出现低钾血症。这些患者通常营养状况都很差，大部分人可以通过调整饮食来纠正低钾血症。但对于血钾持续低于3mm/L的患者来说，必须给予口服钾剂治疗或在腹膜透析液中加入氯化钾（通常是2一4mmol/L）。
（六）低钙血症/高钙血症
1.透析液中钙的含量透析液中钙的含量一般为1.25mm/L或1.75mmol/L。因为1.75mmol/L钙浓度的透析液会使患者保持正钙平衡，所以使用这个浓度透析液的患者常常会发生低转运型骨病。目前大部分学者认为1.25mm/L才是标准的透析液钙浓度。这个浓度的透析液可能会使患者出现轻度的负钙平衡（就透析液本身而言），但对于总钙来说，患者是处于正平衡的，因为此时患者从饮食和钙相关的磷结合剂中摄入大量的钙。目前新的KDOQI指南建议将较低浓度钙的透析液作为大部分腹膜透析患者的一线选择。
2.低钙血症由于钙相关的磷结合剂和维生素D的广泛使用，低钙血症在腹膜透析患者中很少见。一旦发生低钙血症时，使用钙剂、维生素D和1.75mm/L钙浓度的透析液治疗也能轻易将其纠正。
3.高钙血症在使用大剂量的钙相关磷结合剂的患者中，经常会发生高钙血症。这时，患者可能需要改为使用非钙相关的磷结合剂，并且停用维生素D。对于发生严重高钙血症的患者，需要使用1.25mmol/L钙浓度的透析液治疗或者使用无钙透析液治疗。
（七）低磷血症/高鱗血症
血磷正常值是0.9一1.5mmol/L。但在透析患者中，KDOQI指南建议将患者透析前的血磷保持在1.1一1.8mmol/L（略高于正常范围）。
高磷血症可以由以下原因引起：（1）饮食摄入过多的磷。（2）磷结合剂使用不足。（3）透析不充分。（4）继发于严重甲状旁腺功能亢进症的骨质过度重吸收。（5）使用活性维生素D导致的胃肠道吸收磷增加和骨质重吸收增加。
饮食摄入的磷较少或过度使用磷结合剂的话，可能会引起低磷血症。
（八）酸中毒/碱中毒
充分的腹膜透析一般都可以将患者血清碳酸氢盐浓度维持在一个正常水平。某些药物可能会使患者血清碳酸氢盐发生改变，但通过增加透析量或使用口服药就可以将其纠正。
（娄景秋张青）
（第五节）腹膜透析患者的家庭健康教育
一、指导和评估实践操作
（1）通过有计划的培训指导，使患者及家属掌握腹膜透析实际操作和护理。
（2）通过随访，考核和评估患者对培训计划内容的掌握程度，针对性地制订再培训计划方案，强化学习尚未掌握或遗忘的知识。
（3）及时发现患者实际操作和护理过程中的缺陷及出现的问题，分析原因，及时纠正错误行为和观念，培养正确的操作行为与习惯。
（4）培养和强化无菌观念，避免感染。
二、饮食指导
根据患者的有关实验室检查结果，评估患者的营养状态，按照腹膜透析营养管理指标，进行个体化饮食指导，优化患者饮食结构并督促患者改变不良生活饮食习惯。维持良好营养状态，提高生活质量。
三、培养良好的卫生习惯
（一）生活指导
（1）衣服要保持清洁，内衣、内裤每天要更换、清洗，不要穿紧身衣，以免造成压迫性导管出口处的炎性反应。
（2）注意个人卫生、指甲要剪短，进行护理前应当先洗手。
（3）注意家庭卫生，保持环境及被褥清洁。
（4）学会正确洗澡方法，插管后等待导管出口处完全愈合才能够开始洗澡，一般2一3周时间为佳。
（二）洗澡方法
（1）禁止使用浴缸泡澡，避免出现导管出口处发炎。
（2）洗澡前应该先取掉纱布，检查隧道及导管出口处有无红肿、疼痛、渗液等异常现象。
（3）使用洗澡保护袋将腹透管出口处严密覆盖保护。
（4）使用淋浴方法清洁全身，然后再使用肥皂或浴液，由内向外环形擦洗腹透管周围皮肤，避开出口处。
（5）以清水由上向下淋浴，冲洗干净。
（6）使用清洁毛巾，轻轻擦干净导管出口处周围的皮肤。然后，再擦干全身。
（7）进行导管出口的护理。
（娄景秋）
