1.急性肾盂肾炎初发的急性肾盂肾炎可选用复方磺胺甲嗯唑（SMZ-TMP)2片，每天2次；或吡哌酸0.5g，每日3-4次；或诺氟沙星0.2g，每日3次；疗程7-14天。治疗72小时后需根据治疗效果评估是否继续应用。感染严重有败血症者宜静脉给药，最好根据尿细菌培养结果选用敏感药物。如头孢哌酮、阿米卡星对葡萄球菌、克雷伯菌、变形杆菌，铜绿假单胞菌、大肠杆菌的敏感性均在90.以上。前者1-2g，每8-12小时1次；后者0-4g，每8-12小时1次。氟喹诺酮类药物对变形杆菌、枸橼酸杆菌及克雷伯菌的敏感性在80.以上。哌拉西林、氨苄西林、呋喃妥因等对D群肠球菌100.敏感。真菌感染可用酮康唑0.2g，每天3次，或氟康唑50mg，每天2次治疗。
新生儿、婴儿和5岁以下的幼儿患急性肾盂肾炎多数伴有泌尿道畸形和功能障碍，故不易根除，但有些功能障碍如膀胱输尿管反流可随年龄增长而消失。一次性或多次尿感在肾组织中可形成局灶性瘢痕，甚至影响肾发育。近年来主张用药前尽可能先进行中段尿细菌培养，停药后第2、4、6周应复查尿培养，以期及时发现和处理。
2.慢性肾盂肾炎急性发作者按急性肾盂肾炎治疗，反复发作者应通过尿细菌培养确定菌型，明确此次再发是复发或重新感染。
复发指治疗后菌尿转阴性，但在停药后6周内再发，且致病菌与先前感染的细菌完全相同。复发的常见原因有：①尿路解剖或功能异常，引起尿流不畅；可通过静脉肾盂造影或逆行肾盂造影确诊，如有明显解剖异常情况存在，需手术加以纠正。如果梗阻因素难以解除，则根据药敏选用恰当抗菌药物治疗6周。②抗菌药物选用不当或剂量和疗程不足，常易复发；可按药敏选择用药，治疗4周。③由于病变部位瘢痕形成，血供差，病灶内抗菌药物浓度不足；可试用较大剂量杀菌类型抗生素治疗，如头孢菌素、氨苄西林、羧苄西林、奈替米星等，疗程6周。
1年内如尿感发作在3次或3次以上者又称复发性尿感，可考虑长程低剂量治疗。一般选毒性低的抗菌药物，如复方磺胺甲嗯唑或呋喃妥因每晚1粒，服用1年或更长，约60%患者菌尿转阴。男性因前列腺炎引起复发者，宜同时治疗慢性前列腺炎，选用脂溶性抗菌药物如复方磺胺甲嗯唑、环丙沙星等，疗程宜长达3个月，必要时手术切除病变（增生、肿瘤）的前列腺。如果经两个疗程的足量抗菌治疗后，尿菌仍持续阳性，可考虑长程低剂量治疗。一般采用复方磺胺甲嗯唑或呋喃妥因每晚1次，可以服用1年或更长，约60%患者菌尿转阴。女性复发性尿感诊治步骤见图4-5。
再感染指菌尿转阴后，另一种与先前不同的致病菌侵入尿路引起的感染，一般在菌尿转阴6周后再发。妇女的尿感再发，85%是重新感染，可按首次发作的治疗方法处理，并嘱患者重视尿感的预防。同时应全面检查有无易感因素存在，予以去除。
六、预防
对慢性肾盂肾炎患者要增强体质，提高机体的防御能力。消除各种诱发因素如糖尿病、肾结石及尿路梗阻等。积极寻找并去除炎症病灶，如男性的前列腺炎，女性的尿道旁腺炎、阴道炎及宫颈炎。减少不必要的导尿及泌尿道器械操作，如必须保留导尿应预防性应用抗菌药物。女性再发与性生活有关者，应于性生活后即排尿，并内服一剂SMZ-TMP。怀孕期及月经期更应注意外阴清洁。更年期服用尼尔雌醇1-2mg，每月1-2次，可增强局部抵抗力。
(冯华贾海燕）
（第九节）泌尿系统疾病患者常见症状体征的护理
―、肾性水肿
肾性水肿（renaledema)是由肾脏疾病引起人体组织间隙过多液体积聚而导致的组织肿胀。可见于各种肾炎和肾病患者，是肾小球疾病最常见的症状。由肾小球疾病引起的水肿可分为两大类，即肾炎性水肿和肾病性水肿。肾炎性水肿其发生机制是由于肾小球滤过率下降，而肾小管重吸收功能正常，导致“球一管失衡”引起水、钠潴留，毛细血管渗透压增高而出现水肿。特点为早期晨起时眼睑及颜面水肿，以后可发展为全身性水肿；肾病性水肿是由于大量蛋白尿导致血浆胶体渗透压降低而引起。患者水肿显着，常伴胸水和腹水，指压凹陷明显。
(一)护理评估
1-病史询问水肿发生的诱因及原因，水肿的部位、特点、程度，以及随时间的进展情况；有无出现尿量减少、头晕、乏力、呼吸困难、心跳加快、腹胀等伴随症状；详细了解所用药物的种类、剂量、用法、疗程、用药后的效果及不良反应等。对于曾用激素和（或）免疫抑制剂的患者，应评估其是否遵从医嘱用药，治疗效果如何。既往有无肝脏、心脏及内分泌等系统病史。
2.身体评估包括患者的精神状况、生命体征、体重、尿量的改变。水肿的范围、程度、特点；听诊有无啰音、胸腔积液征、心包摩擦音；腹部有无膨隆，叩诊有无移动性浊首等。
3-心理一社会资料水肿的反复出现会加重患者的心理负担，注意观察有无精神紧张、焦虑、抑郁的表现，其程度如何。水肿还会影响到患者的外在形象，观察有无自卑及人际交往障碍的表现。
4.辅助检查①尿常规、尿蛋白定性和定量：明确蛋白质的丢失情况。②血清电解质：评估有无电解质的紊乱。③肾功能：判断肾小球和肾小管的功能有无异常，进一步明确水肿的原因。
(二）常见护理诊断及医护合作性问题
1.体液过多与水、钠潴留，大量蛋白尿致血浆清蛋白浓度下降等因素有关。
2.有皮肤完整性受损的危险与皮肤水肿、抵抗力降低有关。
3.自我形象紊乱与水肿及激素不良反应引起的颜面或身体外形改变有关。
(三）护理目标
患者的水肿减轻或完全消退；无皮肤破损或感染发生；能正确认识现存身体外表的改变。
(四）护理措施
1.体液过多
(1)一般护理。
1.休息和卧位：重度水肿患者应卧床休息，轻度水肿者也应多卧床，避免劳累，卧床期间经常变换体位，并用软垫支撑受压部位。安静卧床能减轻肾脏负担，并有利尿作用，可促进水肿消退。对眼睑面部水肿者枕头应稍高一些，有胸腔积液者宜半卧位。
2.饮食护理：①限制水盐摄入，轻中度水肿、尿量1000m；d者，钠盐摄入少于3/d，轻微限水。严重水肿少尿者，无盐饮食，限水少于1000m；d。②调节蛋白质摄入，肾功能不全者可根据肾小球滤过率（GFR)来调节蛋白质的摄入量。严重水肿伴低蛋白血症者给予蛋白质1g/(kgd)，轻度水肿伴低蛋白血症者0.5-0.6g/(kgd)，以上均需有60.以上为优质蛋白（痩肉、鱼肉、鸡肉等）。③补充足够热量，低蛋白饮食的患者需注意补充足够的热量，以免引起负氮平衡。每日应供给热量为126-147kJ/kg。
(2)病情观察。定期测量患者的体重，监测24小时液体出入量，观察水肿消长情况，观察并记录患者的生命体征，尤其是血压的变化。注意有无胸腔、腹腔、心包积液的表现；有无急性左心衰竭的表现；有无剧烈头痛、恶心、呕吐、视力模糊，甚至神志不清、抽搐等高血压脑病的表现。密切监测尿常规、肾小球滤过率、血尿素氮、血肌酐、血浆蛋白、血清电解质等的变化。
(3)用药护理。遵医嘱使用利尿剂、糖皮质激素或其他免疫抑制剂。观察药物的疗效及可能出现的不良反应。利尿剂的不良反应主要有低钾、低钠及低血容量性休克，用药期间应严密监测生命体征，准确记录24小时出入量，定期查看电解质及血气分析结果，发现问题，及时处理。糖皮质激素的不良反应主要为类Cushing综合征的表现：①满月脸、痤疮、多毛、向心性肥胖等。②易激动、烦躁、失眠。③可出现血压升高、血糖升高、电解质紊乱，消化性溃疡、骨质疏松可加重。④对感染的抵抗减弱。具体护理措施包括：①告知患者及家属合理用药的重要性，强调不可擅自增减或骤停激素。②口服激素应饭后服用，以减少对胃黏膜的刺激。③密切观察患者的精神状态、生命体征、皮肤及情绪的变化。④观察血糖、尿糖的变化。⑤服药期间给予低盐、高蛋白、含钾钙丰富的食物，注意补充钙剂和维生素D。⑥做好皮肤的护理，痤疮可用清水擦洗，不可用手挤。⑦大剂量皮质激素治疗时，可在消毒隔离病房进行，避免发生感染。出现各种感染应及时治疗。
(4)保健指导。向患者及家属讲解水肿形成的原因、不同原因所致水肿的特点。教会患者保护水肿部位皮肤、饮食调节及用药观察的方法。
2.有皮肤完整性受损的危险
(1)病情观察。监测体温变化，注意观察皮肤黏膜有无发红、破损。
(2)皮肤护理。为了保护好水肿的皮肤，应做到：①床铺应平整、干燥、清洁，内衣裤应柔软、宽松、勤换洗。②清洗时动作应轻柔，避免擦伤皮肤；活动时注意安全，避免撞伤、跌伤皮肤；用热水袋取暖时注意做好保护措施，避免烫伤皮肤。③做各种穿刺前皮肤消毒要严格，静脉穿刺前应先推开皮下水分，从显露出的静脉进针，拔针后用无菌干棉球按压穿刺部位，防止药液或组织液从针口渗漏出来。④协助长期卧床的患者定时翻身，按摩受压部位，及时清理大小便。
(五）自我形象紊乱
鼓励患者表达身体上和情绪上影响自我形象变化的因素，对其不良的情绪变化表示理解。鼓励并帮助患者通过修饰、讲究穿着提高身体和精神上的自尊。通过做一些力所能及的活动使患者认识到自身的力量和优势，并与患者、家属及同事一起制订护理计划，使其认识222
到应对机制和个人的能力是有限的，可以通过选择性的方法适应人际关系、生活方式及角色的改变。
(六）护理评价
患者的水肿减轻或消退；皮肤无损伤或感染发生；能正确认识现存身体外表的改变。
二、膀胱刺激征
尿频（frequentmicturition)是指单位时间内排尿次数增加；尿急（urgentmicturition)
是指一有尿意即迫不及待须立即排尿，常伴有尿频和尿失禁；尿痛（odynuria)是指排尿时会阴部、耻骨上区或尿道内疼痛或烧灼感。尿频、尿急、尿痛合称为膀胱刺激征。膀胱刺激征是由于膀胱颈和膀胱三角区受到炎症或机械刺激，使膀胱紧张度增加所致。常见于肾脏疾病、尿道及前列腺炎症、结石、肿瘤及其他异物等。
(一)护理评估
1.病史询问患者既往有无泌尿道感染、结核、结石、肿瘤及前列腺增生等；有无留置导尿、尿路器械检查史；女性患者有无妇科炎症病史，是否处于妊娠期。询问患者的排尿情况，有无小便次数增多，排尿时有无疼痛及疼痛的部位，是否尿急难忍等；出现上述症状时有无伴随其他不适，如发热、腰痛等。询问起病以来的治疗经过，尤其是用过哪些抗生素及有无使用过免疫抑制剂。
