(1)临床主要症状。①突然发生的局灶性神经功能障碍，如偏瘫、失语、偏身感觉障碍及偏盲等。②少数病人有病侧头痛。③半数病人起病时有短暂的程度不等的意识障碍，当大血管及椎一基底动脉栓塞时昏迷发生快且重。④部分病人有癫痫发作，一般为局限性抽搐，如为全身性大发作，常提示梗死范围较大。⑤多数病人存在与栓子来源相关的疾病，如风湿性心脏病、心肌梗死、亚急性细菌性心内膜炎、肿瘤、骨折、空气误进血管等，并存在与这些原发病相关的症状与体征。
(2)治疗包括三方面。①脑栓塞的治疗，原则与脑血栓形成基本相同，主要是改善侧支循环、减轻脑水肿、防止出血和减小梗死范围。但应注意脑栓塞容易合并出血性梗死，急性期应慎用抗凝和溶栓药物如肝素和尿激酶等。有心功能不全时，静注药物酌减。②原发病的治疗，针对性治疗原发病有利于脑栓塞的恢复和防止复发。如心脏病的外科手术治疗。亚急性细菌性心内膜炎的抗生素治疗，空气栓塞者，可高压氧治疗等。③恢复期的治疗，与脑血栓形成相同。
三、分水岭脑梗死
(一）病因
一般认为大多数分水岭梗死是由于血流动力学障碍所致。典型的分水岭脑梗死发生于颈内动脉严重狭窄或者闭塞伴全身血压降低时。常见原因有：休克、降压药物使用不当、麻醉过量、严重脱水、失血过多、严重心律失常、心脏骤停、大量饮酒。此外，高血压、动脉硬化、高血脂、血红细胞压积升高、血黏度增加、糖尿病也是分水岭脑梗死的潜在危险因素。
(二）临床特点
梗死常见的部位是大脑中动脉与大脑前动脉之间的边缘带，大脑中动脉与后动脉或大脑前、中、后动脉间的边缘带，大脑中动脉皮质支与深穿支间的边缘带，亦可见小脑上与小脑前下动脉间的边缘带。但小脑分水岭梗死少见。临床表现特点为：①年龄以60岁以上居多，占55.6%。无性别差异。多有高血压、动脉硬化、糖尿病、冠心病、反复发作的低血压史，约15%有TIA发作史。②其神经系统症状与体征取决于损害部位和梗死程度。常发病较急，一般无意识障碍，可有血压低和血容量不足的症状。可出现言语障碍、视物不清、偏盲、偏瘫或单瘫症状。少数可出现精神症状、智能障碍、小便失禁、共济失调和肢体多动等。
(三）分水岭脑梗死治疗原则
由于多数是血流动力学障碍所致，在查找病因同时可给予：①扩容治疗，主要通过增加血容量，降低血黏稠度，以改善病灶区域的微循环。可用10%低分子右旋糖酐500ml，静脉滴注，每日一次，10天为一疗程。少数有过敏反应，心功能不全者应使用半量，并慢滴；有糖尿病者，慎用或加用相应胰岛素。也可用706代血浆（6%羟乙基淀粉）。②血压低者可行升压处理。③心源性者要改善心功能，提高心排血量。
四、腔隙性脑梗死
腔隙性脑梗死是脑梗死的一种最常见的类型。约占脑梗死的20%-30%。腔隙本来是个病理名称，按病理概念它是指单一的深穿动脉暂时或永久地闭塞导致一个有限的坏死区域。影像检查多可显示最大直径小于1.5cm的小梗死灶。腔隙大多出现在豆状核或那些临床上没有表现或不被发现的区域；但如果在内囊、脑桥，这些上行下行神经通路集中的地方，临床表现与解剖学上的小损害可以联系。腔隙性脑梗死是专指由这些梗死灶引起的一种脑梗死临床类型。
(一)腔隙性脑梗死的病因、病理及临床特点
脑穿通动脉多以直角从脑内主干动脉分出供应大脑半球深部白质、核团和脑干，这些动脉多为终末动脉，侧枝循环差，当高血压致这些小动脉硬化、狭窄、血栓形成或脱落的栓子阻断其血流，引起其供血区的梗死，导致相应的临床表现。元症状的腔隙性梗死灶多由脂质透明样变引起小的动脉闭塞所致，常见的管径是100n。有症状的腔隙性梗死灶最可能由小的动脉粥样硬化所致，管径在400左右。基底动脉穿通支闭塞，可能由于穿通动脉被邻近动脉的粥样硬化所阻塞，心源性栓塞的可能性是存在的。其临床表现特点是：①多发生于40-60岁及以上的中老年人，男性多于女性。其危险因素是：高血压、吸烟、糖尿病，心脏病并非其危险因素。②起病情况。大多数为急性起病，部分为渐进性或亚急性起病；20.-30.患者病前可有TIA表现。多数学者认为TIA发作持续时间超过数小时以上者，应考虑本病。多在白天活动情况下发病，发病时多数血压升高。无头痛、呕吐、颅内压增高症状及意识障碍。③临床体征符合腔隙综合征表现之一，症状较轻，体征单一，预后较好。④辅助检查脑电图、脑脊液、脑血管造影无肯定阳性发现，CT可见深穿支供血区单个或多个直径2-15mm的低密度腔隙灶，以基底节、皮质下白质、内囊多见，其次为丘脑及脑干。CT阳性率为60.-96.；MRI特别是T：相阳性率几乎达到100。
(二）腔隙性脑梗死常见的综合征
腔隙性脑梗死的症状决定于梗死部位。Fisher等将腔隙性脑梗死的临床体征分为21种腔隙综合征，其中临床最常见的有以下几种：
(1)运动性轻偏瘫。约占60。是皮质脊髓束损害的表现，在临床上至少可有6种运动性轻偏瘫变异型①合并运动性失语的轻偏瘫，由豆纹动脉闭塞引起。病灶位于内囊膝部和后肢及其邻近放射冠，如不作CT检查，易被误诊为动脉硬化脑血栓形成。②无面瘫的轻偏瘫，是椎动脉主干或其旁正中动脉闭塞引起的一侧延髓锥体束受损的表现。③合并水平凝视麻痹（侧视麻痹）的轻偏瘫，系脑桥下段旁正中动脉闭塞。④合并眼神经瘫的交叉性轻偏瘫，即Webei-综合征，病灶位于大脑脚中部并波及动眼神经纤维。⑤合并外展神经瘫的交叉性轻偏瘫，病灶位于脑桥下部旁正中区，因旁正中动脉闭塞所致。⑥伴有精神症状的轻偏瘫。表现为精神错乱、注意力及记忆障碍、轻偏瘫。病灶位于内囊前肢或后肢前部，破坏了丘脑到额叶的纤维。典型的纯运动性轻偏瘫常位于内囊区。
(2)纯感觉性卒中。约占10。仅表现为一侧面部与上下肢麻木、烧灼或沉重感，还可有受累刺痛、瘙痒或僵硬感；病变主要在对侧丘脑腹后外侧核。
(3)构音障碍一手笨拙综合征。约占20。病灶位于脑桥基底部的上1/3和2/3交界处，或内囊最上部分，表现为构音障碍伴中枢性面舌瘫，一侧手无力，腱反射亢进、病理征阳性，步态蹒跚，但无感觉障碍。
(4)共济失调性轻偏瘫。病变部位可有以下4处①放射冠和半卵圆中心，影响了皮质脑桥束和部分锥体束。②内囊后肢及内囊后肢偏上处一枕桥束及锥体束受累。③丘脑，伴内囊后肢轻度受损。④脑桥腹侧上1/3与2/3交界处。其临床表现为：一侧肢体无力、活动发笨、站立不稳、肢体麻木，查体可见中枢性轻偏瘫，肌力4级左右。肢瘫侧指鼻试验、跟膝胫试验不准，轮替动作发笨，Romberg征站立不稳，不能走直线等小脑性共济失调征。幕上病变引起者有肢体麻痛，幕下病变引起者有眼球震颤、构音障碍等征。
(5)感觉运动性卒中。病灶位于丘脑腹后核并波及邻近的内囊后肢，可由丘脑膝状体动脉分支或脉络膜后动脉丘脑支闭塞引起。表现为以偏身感觉障碍起病，继之出现轻偏瘫。
腔隙性脑梗死的临床表现虽如此复杂多样，但临床亦可见到相当一部分患者头部CT或MRI均有腔隙性病灶而无相应临床神经功能缺失体征，称之为无症状性腔隙梗死。单发、症状性腔隙梗死患者常存在明显的或多种血管病危险因素，病困可能为微动脉粥样硬化；而无症状多发腔隙梗死患者则仅有高血压这一危险因素，且脑白质疏松多见，病因可能是动脉硬化。无症状性腔隙梗死受累范围小，位于非临床要害而不产生症状，主要位于大脑前部的深部区域。
3.腔隙性脑梗死治疗原则由于诊断时多为陈旧性病灶，主要治疗是预防疾病的复发：
①有效控制高血压病及各种类型脑动脉硬化是预防本病的关键。②应用阿司匹林、氯吡格雷等，抑制血小板聚集，减少复发。③急性期可适当应用扩血管药物增加脑组织的血液供应，促进神经功能恢复。④尼莫地平、氟桂利嗪等钙离子拮抗剂可减少血管痉挛，改善脑血液循环，降低腔隙性脑梗死复发。⑤活血化瘀类中药对神经功能恢复可有所裨益。⑥控制其他可干预危险因素如吸烟、糖尿病、高脂血症等。
五、出血性脑梗死
1.梗死灶内发生出血的机制是由于脑梗死病灶内血管壁发生缺血病变，在此基础上如阻塞血管因血栓溶解、栓子破碎、移向远端而使血管再通，血流重灌注，梗死边缘侧支循环开放，侧支血流进入梗死病灶；梗死灶脑组织水肿程度的增减，血流动力学随之改变等。在这些情况下病灶内重灌注的血流或增加的血液可从已发生病变的血管漏出或穿破血管进入梗死灶内，导致出血性脑梗死。在梗死病灶内呈点状、小片状或融合性大片出血。因此CT扫描可见在低密度梗死区内杂有高密度影，呈点状、斑片状、曲线状或环状；如出血量大时在低密度区中有团块状高密度血肿图像，如无出血前CT对照不易与原发脑出血鉴别。
2.出血性脑梗死的临床特点
(1)出血发生时间最短1天，最长到1个月。大多发生在梗死后1-2l天，出血发生时间在1周内46%，1-2周内38%，2-3周内15%，以3-14天最多。
(2)除脑梗死本身症状体征外，出血后症体征是否加重取决于继发出血的时间、病灶的大小、出血程度、是否应用抗凝、溶栓、扩容、扩血管等治疗，梗死后第一周内继发出血者常使症状加重。小灶的渗血无症状加重，出血灶大和出血严重，特别有血肿者常有病情加重，出现全脑症状和病灶症状加重。全脑症状加重表现为意识障碍出现或加重和颅内高压症等；病灶症状加重表现为瘫痪程度加重或出现新的神经系统体征。有时虽无症状加重，但按脑梗死经适当治疗无效时，应警惕出血性梗死的可能。
3.出血性脑梗死的治疗原则一旦发现出血性梗死应立即停止使用治疗脑梗死的活血化瘀、抗凝、溶栓、抗血小板聚集等药。根据出血量的多少酌情控制脑水肿，降低颅内压。
(李云峰徐节）
（第三节）脑出血
一、概述
脑出血是指非外伤性脑实质内出血，占全部脑卒中的20%-30%，病死率较缺血性脑血管病高。病因有：①高血压性高血压合并动脉粥样硬化是脑出血的最常见病因。②非高血压性少数脑出血患者的病因为先天性脑血管畸形、动脉瘤、血液病、抗凝或溶栓治疗，淀粉样血管病、颅底异常血管网症（m。yam。ya病）及脑动脉炎等。此外，有些恶性肿瘤也可破坏血管引起脑内血肿。
脑内动脉与身体其他部位的动脉结构有所不同，管壁比较薄弱，中层肌细胞及外膜结缔组织少，缺少外弹力层，因此在某些病因条件下容易发生出血。单纯高血压不一定引起血管破裂，而是在血管病变的基础上血压急剧升高所致，持续高血压可使脑内小动脉硬化、玻璃样变，形成微动脉瘤，当血压急剧升高时破裂出血。此外，高血压引起血管痉挛、缺氧和坏死而发生出血，出血融合成片，最后成为较大的出血。
二、临床表现
本病以50-60岁的高血压患者最多见，尤其多发生在没有系统治疗或血压控制不好的高血压病人，男性多于女性。起病常突然而无先兆。多在情绪紧张、兴奋、用力排便时发病，少数于静态发病。临床表现取决于出血量及出血部位。
1.基底核区出血为高血压脑出血最好发的部位，约占脑出血的60。该区又以壳核出血为最多见，是豆纹动脉破裂所致，豆纹动脉细小，其管壁肌层常有缺陷，且直接从大脑中动脉近端呈直角分出，而大脑中动脉由于出血经常波及到内囊，临床上又称为内囊出血。根据症状，可分为轻重两型。
轻型：多属于壳核小量出血，出血一般不超过30ml，症状较轻。患者表现为头痛、头晕、恶心呕吐、意识清楚或轻度障碍，出血对侧出现不同程度的偏瘫，亦可出现对侧偏身感觉障碍及偏盲，即所谓的三偏征。两眼可向病灶侧凝视。出血为优势半球时，可出现失语、体像障碍或定向障碍等。
重型：多属于壳核大量出血，出血量可达30-160ml，有时波及丘脑。发病突然，意识障碍重，鼾声明显，呕吐频繁，可呕吐咖啡样胃内容物，双眼可向宿侧凝视，常有双侧瞳孔不等大，如出血侧散大则提示小脑幕疝形成。病灶对侧偏瘫，肌张力低，可引出腐理反射。病情继续发展时血液大量破入脑室，损伤丘脑下部及脑干，昏迷进一步加深，出现去脑强直，四吱弛缓性软瘫和中枢性高热，最后发生脑疝而死亡。
也有按出血部位把基底核出血分为内侧型和外侧型。内侧型出血的特点是意识障碍出现早而重，而偏瘫不重。病灶往往累及丘脑下部，出现中枢性高热，血糖升高和植物神经功能紊乱等，死亡率高。外侧型出血的特点为意识障碍不重，三偏症状明显，但如果继续大量出血，也可合并内侧型出血。
2.丘脑出血丘脑出血较少，占S-i。主要为丘脑膝状体动脉或丘脑穿通动脉破裂出血，前者出血位于丘脑外侧核，后者位于丘脑内侧核。症状和病情取决于出血量的大小，但该部位出血有其特殊表现：可有丘脑性感觉障碍，出现对侧偏身深浅感觉减退、感觉过敏或自发性疼痛。另外还可出现丘脑性痴呆，如记忆力和计算力下降、情感和人格障碍等。有时出现眼球活动障碍和双眼垂直性活动不能，两眼常向内或向下方凝视。若出血量大时，除了上述症状，还因血肿压迫周围组织，出现类似于壳核出血的临床表现，病情重，预后不佳。丘脑出血量少者，除了感觉障碍外，无其他表现，有的甚至没有任何症状。
3.脑叶出血脑叶出血占脑出血的10%。主要为大脑皮质动脉的破裂，又称皮质下出血。CT和MRI问世之前，报道少。进入90年代以来，由于CT和MRI的广泛应用，使生前得到诊断，发病率明显增高。发病年龄从11-80岁不等，40岁以下占30%。老年人脑叶出血仍以高血压动脉硬化致病者为多，其次为淀粉样血管病等。年轻人则多见于血管畸形、moyamoya病。另外脑叶出血还可见于血液病和抗凝治疗后。脑叶出血以顶叶最多见，其次为颞、枕、额叶，一部分人出血可超过一个脑叶。脑叶出血的临床症状除一般脑出血的症状外，多有病灶或全身性癫痫。具体地说，额叶出血可出现精神障碍、运动性失语和对侧偏瘫。顶叶出血偏身感觉障碍较重，而偏瘫较轻，也可出现体像障碍。颞叶出血有对侧面舌及上肢为主的瘫痪和对侧上象限盲，优势侧出血可出现感觉性失语。枕叶出血可有对侧偏盲和黄斑回避现象。
