目前，胆石症治疗的方法繁多，患者因受到不同医生推荐的不同治疗方法的影响，而更加困惑。近来，一些腹腔镜胆囊切除术的推崇者主张，B超检查一经发现结石就应立即手术。但是，除急诊及疑为胆囊癌者外，没有必要为胆石症而立即行胆囊切除术。特别是随着无损伤性腹部B超的进步与普及，可以很容易地对胆石症患者进行极为详细的定期观察。
保留胆囊有一定临床意义
现在，有发现胆石就进行手术的倾向，且随着腹腔镜胆囊切除术的普及，这种作法更加流行。但是，胆囊切除术作为胆囊结石治疗的方法无视胆囊存在的意义。
虽然这样讲，但并不是说所有患者都不应切除胆囊。充满性结石、几乎没有收缩功能的胆囊当然没有保留的必要。包括对胆石症、慢性胆囊炎的病例做Ⅰ-甘油三酯脂肪消化吸收试验，结果均伴有脂肪消化吸收障碍，合并慢性胰腺炎者更为明显。有的病例胆囊切除后加重了脂肪的消化吸收障碍，而有的病例却改善了脂肪的消化吸收。对于怀疑胆囊癌的病例，当然不能冒着生命危险去保存胆囊。
没有必要完全限制脂肪摄入
虽说可通过调整饮食治疗胆石症，但并不是解决胆石症的方法。对于良性疾患的胆石症，尤其是无症状性胆石症病例不可积极地施行手术，而应进行数月乃至数年的观察。
自古以来，就有对胆石症的饮食疗法。从避免胆石症腹痛发作的角度来看，这是一个明智之举。但归根结底，这种方法仅可避免引起胆囊管、胆总管结石嵌顿的发作而已。对于那些微小胆石和沉渣，倒不如通过摄取脂肪食品，促进胆囊收缩，从而使含有这些沉渣的胆汁排出。有时，需配合应用胆石溶解剂，使结石溶解成微小碎片，以利排出。
当前，通过腹部B超显示出胆囊及大部分胆总管的内部情况可精确到1毫米。在一定程度上可预测出因胆囊收缩引起的胆绞痛。在预测胆石将引起腹痛时，则可调整饮食，以防止腹痛发作。但为了胆石症的饮食治疗去限制脂肪摄入是没有意义的。
如果再考虑一下胆石形成的原理，则可更清楚地看出限制脂肪摄入是不合理的。胆汁中含有胆汁酸、卵磷脂和胆固醇三种浓度不同的脂质。作为胆石形成理论，即以三者浓度为轴的Admirand-small三角不仅被广泛认同，而且也应用于临床治疗方面，即口服鹅去氧胆酸（CDCA）或熊去氧胆酸（VDCA）的溶石疗法。为使这种疗法发挥最大的溶石效果，必须使服用的胆汁酸在胆囊内浓缩到一定程度。所以，要使口服的外源性胆汁酸渐渐流入胆囊，浓缩10倍左右，然后排出，必须摄入适量的脂肪食品，以刺激胆囊收缩素（CCK）释放。如缺乏对胆石形成理论的了解，一方面口服作为溶石剂的外源性胆汁Ⅰ酸，而一方面又限制脂肪摄入，则不会取得满意的溶石效果。
如停止经口进食，胆囊内贮留的胆汁将发生沉淀，产生沉渣，进而形成胆石。这种情况可在长期行静脉内高营养滴注的患者中见到。这种完全没有CCK刺激的绝对脂肪限制饮食疗法促进了胆石的形成，与胆石症治疗的目的是相矛盾的。
依据Admirand-Small三角理论，如胆固醇浓度升高，则是构成胆石形成的危险因素。所以，对高胆固醇血症的患者应限制胆固醇的摄入。但从胆石形成理论考虑，降低胆汁酸浓度，也将促进胆石形成。因此，在给予作为溶石剂的外源性CDCA与UDCA时，也要考虑到胆汁酸与卵磷脂在胆囊内的浓度。在胆汁酸代谢过程中，饮食摄入的部分是以胆固醇的形式进行的。如过分限制胆固醇摄入，也将影响体内胆汁酸的代谢。
口服药物溶石疗法有一定的现实意义
目前，以Admirand-Small三角所表示的胆石形成理论已作为定型理论被广泛接受，口服溶石药物（CDCA、UDCA）也在临床上得到广泛的应用。因此，口服药物溶石疗法确实是一种有意义的治疗手段，但常需数月乃至数年方能达到目的，效果缓慢。虽常可见到胆石缩小以至消失，也可能是随胆汁一起被排出的结果，但难以得到外源性胆汁酸导致结石溶解、消失的证据。
对于那些通过健康检查才发现的胆石症以及无症状的胆石症，特别是那些50～60岁的人，可每年进行2～3次的B超检查，同时也应进行血液生化学、胆道功能的检查（ALP、γ-GTP、LAP、TB）等。在适量摄取脂肪性食物的同时，坚持口服溶石药物。虽少数患者可因溶石药物引起腹泻，但无不良反应，可长期使用，因此，可推荐作为胆石症的保守疗法。
胆囊癌的发生与胆石症有一定的关系。基于胆囊癌的患病率与死亡率均以80～84岁为高峰（男性在85岁以后仍继续增加）这样一个流行病学的事实，故对于55岁以上的胆石症患者应积极劝其接受胆囊切除术。对于那些无上腹部手术史者，可选择腹腔镜下胆囊切除术。
灌注溶石疗法尚不能在临床上广泛应用
经皮经肝向胆囊内注入甲基叔丁醚（MTBE），直接作用于胆固醇结石，可使其溶解。有报道称注入后几小时内即可使胆囊内结石溶解，但该方法仅能作为将来的课题进行研究，现阶段尚不具备实用价值。
体外冲击波碎石术可粉碎结石但不易排出
通过体外冲击波将胆囊结石粉碎，如能达到既保留胆囊，又排出结石的目的，无疑为一理想的疗法。但现阶段，碎石率及排石率尚远未达到理想的程度。
腹腔镜胆囊切除术
1987年法国Mouret首先将妇产科领域的腹腔镜手术技术应用到胆囊，开展了腹腔镜下胆囊切除术。利用腹腔镜观察胆囊，用器械切断胆囊管及胆囊动脉，将胆囊从胆囊床剥离，移至体外。该方法具有切口小、恢复快、住院时间短、恢复工作早及术后腹部不遗留较大疤痕等优点。但该手术必须在全麻下施行，术中发生损伤的危险性较大，因此必须由熟练的胆道外科医生和内窥镜医生密切配合，慎重施行。近来，这种手术以极快的速度普及，尤其受到患者的欢迎。
胆囊结石易引起哪些病理改变
胆囊结石的病理过程是指结石引起胆囊急性、慢性炎症改变的病理过程，也就是指结石引起梗阻及并发症而使胆囊黏膜发生病理改变的过程。
胆囊结石与胆囊炎彼此互为因果。机械刺激及胆囊管梗阻是胆结石引起胆囊病理改变的主要原因。胆囊结石嵌顿于胆囊颈部，由于胆囊胆汁淤积及细菌感染，而引起急性梗阻性胆囊炎，这是急性结石性胆囊炎发病的病理基础。一旦结石松动或局部炎症水肿减退，梗阻解除，胆囊内胆汁得以排出，急性胆囊炎随之缓解，进入胆囊慢性炎症阶段。结石在胆囊内存留时间较长，经过多次急性发作后，胆囊萎缩，腔内充满结石，此时由于胆囊黏膜被破坏，胆囊功能完全丧失。B超表现胆囊缩小、萎缩。口服胆囊造影时胆囊不能显影。临床上出现不同的并发症，常见的有胆囊积液、积脓、胆囊肠瘘等。并发症的发生及其严重性与病程特别是患者的年龄有密切关系，60岁以上的患者，胆总管结石发生率高，并发症发生率高，死亡率也增加。
胆囊结石有哪些临床表现
尸检发现的胆囊结石，50％生前无临床症状，30％由胆结石引起严重的、反复的临床症状，约20％的人表现为非典型的消化道症状，而长期被误诊为其他疾病而治疗。临床观察中发现，由于有症状而被发现的胆囊结石，有50％在5～10年内再次出现症状；而无特殊症状的胆囊结石，有25％在10年内发生症状。一些所谓“无症状”的胆囊结石，从长时间随访的结果来看，约半数的患者发生严重症状或需手术治疗，还有一部分患者症状不典型，被误认为是其他疾病。
在随访过程中，随着手术的推迟，临床并发症增多，胆总管结石的发生率增高，死亡率增加，约为2.7％，高于胆囊切除的死亡率，说明胆囊结石的自然死亡率是比较高的。
典型症状是胆绞痛
胆囊结石的典型症状是突发胆绞痛。胆绞痛是指突然发作的右上腹剧烈疼痛，疼痛呈阵发性，中间有持续时间长短不一的缓解期。在缓解期间，一部分患者无任何表现，部分患者常感右上腹或上腹部不适。有时由于体位的变动，尚未经治疗，疼痛突然缓解消失。疼痛达高峰时常伴有恶心、呕吐。当胆囊管、胆总管下端梗阻时，恶心、呕吐症状更为突出。疼痛的中心点在右上腹及剑突下方，常放射至右胸背部、右肩部、胸骨后等处。合并高血压、动脉硬化的老年患者，心绞痛发作时，偶有类似胆绞痛症状，同时胆绞痛发作时也可诱发心绞痛。
胆绞痛常发生于进食油脂食物、饱餐之后，但也可无特殊的原因，其与饮食的关系不像溃疡病那样恒定而有规律性。但当结石位于胆囊壶腹处呈半梗阻状态时，胆绞痛发作频繁与饮食有比较密切的关系。
典型的胆绞痛可在睡眠中发作，常被痛醒，这与患者体位有关系。患者在平卧或左侧卧位时，由于胆囊的解剖关系，胆囊管处于最低位，因结石的重力作用，向胆囊管方向移动时，当结石移至胆囊颈部，并梗阻此处，引起胆囊颈部痉挛，而出现胆绞痛；患者右侧卧位、俯卧位或坐起时，由于胆结石又同到胆囊底部而症状缓解。不少患者于睡梦中发生胆绞痛，在就医的路上，明显颠簸而疼痛消失。当胆囊结石嵌顿于胆囊壶腹部时，疼痛常持续而不易缓解，并随之出现急性胆囊炎的症状。
不典型症状常被误诊
部分胆囊结石患者症状不典型，易与腹腔其他疾病相混淆。常见的主诉为右上腹不适、隐痛，食后上腹部饱胀等。有些患者特别表现在饮食习惯上的改变，食油煎鸡蛋或富于脂肪、粗糙食物常易引起症状复发，每到秋冬之交，症状发作频繁。由于腹痛、呃逆、嗳气、消化不良、厌油腻等症状，不少患者常被当做“胃病”而治疗。
另一常见的不典型症状是肝区、右上腹部的钝性隐痛，疼痛较为持续，常主诉该部位有压迫感，并牵涉到腰背部、右下胸、右背、右肩或右肩胛区等部位。
无症状偶尔发现
无症状的胆囊结石是指患者的主诉不明确，无典型的胆道疾病症状，而在身体检查时或在诊断其他疾病时偶然发现的胆囊结石，又称“安静结石”。在这些患者中，有一部分患者并非无症状，而是症状不典型，经过追问病史，也可找出一些胆囊结石症状。的确，有一部分患者，经过反复询问、启发，确实没有症状。
胆囊结石对人体有什么危害
胆囊结石对人体的危害很大，常见的是引起胆囊发炎。主要是因为结石刺激胆囊壁，阻塞胆管，使胆汁淤积，容易感染细菌，进而发生急性和慢性炎症。其次是胆囊穿孔，由于结石反复刺激胆囊壁，致其变薄，再加上细菌感染而发生带细菌的胆汁流入腹腔，就会引起急性胆汁性腹膜炎。胆囊炎如果反复发作，就会造成胆囊壁水肿，渗出性液体，这就容易造成胆囊壁与周围的脏器（例如十二指肠、空肠）发生黏连，若炎症侵蚀加重，就会造成黏连处破溃，形成胆囊肠管瘘（就是胆囊和胃肠之间相通，带菌的胆汁直接进入胃肠道，引起胃肠发炎），此时结石也可能掉进胃肠道，较大的结石可以引起肠梗阻。如果患者是老年人，胆绞痛发作可以引起冠心病的症状，表现为胸闷、气短、心前区不适等。
如何诊断胆囊结石
对有典型临床表现的胆囊结石诊断并无困难。但是某些非结石性慢性胆囊炎、胆囊隆起性病变、胆囊功能紊乱以及胃肠道某些疾病与胆囊结石症状非常类似，常常不易鉴别。近年来，随着B超的普遍开展，胆囊结石的诊断已比较容易，B超诊断胆囊结石的准确率达95％以上。15％左右的胆囊结石可在X线腹部平片上显示，称为阳性结石。口服胆囊造影可显示阴性结石的负影或因胆囊吸收功能不佳而致胆囊显影较淡，或不显影，或因胆囊收缩功能不良而致脂肪餐后胆囊缩小不显著。以上各种检查均有助于胆囊结石的诊断以及胆囊功能的判断。
静止型胆囊结石可暂不治疗吗
许多人平时无任何症状表现，但在体检时发现胆囊内有结石存在，有的人认为应马上手术，我们认为如果无症状可以暂时不予治疗。
我们知道，胆囊结石从其自然病理来看，本身属于良性疾病，而静止型胆结石无其他症状，就说明它尚处于稳定阶段，这种情况可以进行临床动态观察，发现异常时再行处理。
当查清患者有胆囊结石时，应该做进一步检查，了解胆道情况，仔细询问病史，看看是否有消化道症状（如上腹部有隐痛、腹胀、嗳气、恶心、消化不良等表现）。假如确实无任何症状，以后每隔半年做一次B超检查，了解结石的大小、数目及胆囊壁的情况。对40岁以上的人，一定要做癌胚抗原（C队）检测，预防遗漏肿瘤病变。有人要问，时间长了，发展成癌怎么办？在临床上，胆囊癌发病率很低，况且20％～60％的胆囊癌病人并无胆囊结石。所以更多的学者认为，静止型胆囊结石患者，若胆囊功能正常，不影响生活、学习、工作，可以暂时不治疗。当然，目前胆囊切除术是一个很普通的手术，也是十分成熟的手术，对于持有疑虑，担心癌变者，也可选用手术治疗。但是，如果有急性胆囊炎表现者，则必须及时处理。还有学者认为，切除胆囊后易患胰腺炎、结肠癌、胆汁性腹泻、胆汁反流性胃炎等。笔者认为，无症状性胆囊结石一般不要考虑做手术。
什么是非结石性慢性胆囊炎
非结石性慢性胆囊炎病凶不清楚。浓缩胆汁的刺激、细菌或病毒感染、以及胰液反流或过敏反应等均可造成胆囊的慢性炎症。也有人认为是过去胆囊内有结石性病变，或现结石已排出，或是急性胆囊炎的后遗症。
非结石性慢性胆囊炎病理特点是胆囊黏膜有圆形细胞浸润，有时黏膜有增生或息肉样变。胆囊壁增厚或纤维化，胆囊管的病变更显著，常常有增生性肥厚或纤维性狭窄。
非结石性慢性胆囊炎临床表现为不同程度的右上腹痛，或中上腹部疼痛，有时向右肩背部放射。同胆囊结石一样，有恶心、厌油腻、进脂肪饮食后易诱发腹痛，也可表现上腹部闷胀不适、食欲不振和嗳气等消化不良症状。体检多无阳性发现。根据临床表现很难与胆囊结石鉴别诊断。
B超检查显示胆囊壁增厚、毛糙、无结石光团。口服胆囊造影显示胆囊内无充盈缺损，但常有胆囊浓缩和收缩功能减弱，胆囊显影较淡。十二指肠液“B”胆汁可有较多白细胞、细菌，但无胆固醇结晶和胆色素颗粒。
什么是胆囊癌
