第10章 临床诊疗的医学伦理原则(3)

和谐的医患关系应该是一种双向的医患关系，其实质是医患双方权利与义务的对立统一。这种对立统一首先表现在道德权利的利己性和道德义务的利他性的对立。权利是权利主体必须而且应该从义务主体那里得到的利益，主体行使权利就是对自身权力的确证以及对自身利益的追求和捍卫，是一种利己的行为。义务是义务主体应该付给权利主体的利益，主体履行义务就是主体对自我的克制并使自我服从别人，它是以或多或少地牺牲个人利益为前提的，是一种利他行为。权利与义务就是人们通过他们的行为而对利益的索取与贡献。因此，在医疗实践中，医生与患者享有自己的权利是对自身利益的捍卫和追求，医生与患者履行应尽的义务是医生或患者为他人和社会的一种奉献。

但是，权利与义务的利己性和利他性又不是绝对的，权利不是绝对的利己，义务也不是绝对的利他。在医学实践过程中，医疗卫生事业的公益性质，决定了医生的权利与义务必须以患者的权利为前提。同时，患者在享有和行使权利时，也必须既对自己负责，也要对他人和社会负责。因此，权利和义务的利己性和利他性又是统一的，必须统一于人的尊严之上。医患双方在享有权利的同时，不能忘记履行应尽的义务，应处理好权利与义务之间的相互关系，使权利与义务相统一。

第一，医生权利与义务、患者权利与义务的统一。权利与义务的统一，也就是权利与义务的相等。医生的权利与义务，患者的权利和义务都不是医生和患者自己自由选择的结果，而是社会分配的结果，是社会角色所致。医生所享有的权利与所负的义务应该是相等的，同样患者所享有的权利与所负的义务也应该是相等的，只有相等才是公正的、道德的。无论是权利多于义务，还是义务多于权利，都是不公正的、不道德的。

但是，在行使权利与履行义务时，个人能够自由选择。他能够放弃所享有的一些权利，使所行使的权利小于所享有的权利，也可以不履行所负有的一些义务而使所履行的义务小于所负有的义务。如果医生或患者所行使的权利多于他所履行的义务，是不应该的；而所行使的权利等于所履行的义务，则是公正的、道德的。如果医生或患者宁愿承担大于所获权益的义务，那么，其行为表现出的则是一种奉献性的美德。

医生权利与义务的统一就在于医生不仅享有权利，而且还应履行义务。医生的义务是行使其权利的前提。医生行使其权利是为了尽一个医生对患者和社会应尽的义务，行使任何偏离或摆脱对患者和社会尽义务的权利都是不符合医学道德的。同时，要对患者尽义务就必须保护医生权利的完整性，任何医疗之外的因素都不能干扰医生独立、自主地行使其权利，否则的话，就会影响到医生义务的履行。

同样，患者权利与义务的统一在于患者在享有权利的同时也应该履行义务。明确患者的义务，是为了患者的利益。明确患者的权利，更是为了对自己、对他人和社会负责。

因此，在医患关系中，医生与患者应享有各自的权利，履行各自的义务。也就是说，医生并不是仅有救死扶伤的义务，而无权利可言；患者也并不是只享有健康与医疗权利，而无须负有相应的义务，或只有听凭医生摆布的义务，而无权利可言。医生在履行义务的同时，还享有独立、自主等权利，其权利与义务是对等的；患者不仅有权利而且也有义务，义务与权利也是对等的。

第二，医患双方权利和义务的统一。权利与义务的统一还在于一个人的权利与他人的义务的必然联系。一个人以一定方式行使自己的权利，也就意味着另一个人以一定方式对这个人履行义务。反之亦然。这正如道德哲学家彼彻姆（BeauchamP）所说的那样：“权利的语言可以转译成义务的语言。意即，权利与义务在逻辑上是相关的，一个人的权利迫使别人承担避免干预或提供某种利益的义务，而一切义务同样赋予了别人的权利。”在医患关系中，表现在医患双方权利和义务的一致。

医生权利和患者权利是一致的。医生权利应服从患者的权利。医生的权利是维护、保证患者医疗权利的实现，是维护患者健康的权利。医生行使权利必须以为患者尽义务为前提，其权利实施的范围不能超出维护和保证患者权利的实现，从而使患者健康利益受到损害。

医生义务与患者权利是一致的。患者的基本权利就是医生的义务。患者作为社会成员或国家公民，具有一般的健康权利和医疗权利。而一旦作为患者进入医患关系之中，又拥有特定的医疗权利。对医生来说，就有提供医疗服务、尊重患者的意愿、提供必要信息和取得患者自愿同意、保守秘密和保护隐私的义务，患者对权利的享有的行使也就意味着医生对义务的承担和履行。患者的医疗权利也就是医生的治疗义务，患者的知情同意权利也就是医生的解释和说明的义务，患者的保密的权利也就是医生不把患者隐私泄露给他人的义务。患者义务与医生权利是一致的。患者履行自己的义务也就赋予了医生权利。患者履行自己的义务，有利于患者自身的利益，有利于医生履行权利。在医疗过程中，患者履行义务，医生才能有针对性地进行有效的诊断治疗。但是，在治疗过程中，患者并不是完全被动的，除了医生的努力外，如果没有患者的积极配合，有的治疗是难以成功的。功能的恢复，疾病的预防，更需要患者的主动努力。

医生的义务与患者的义务也是一致的。医生的义务是为了患者的利益，对患者的健康负责并支持医学科学的发展。患者在享有权利的同时，履行应尽的道德义务，不仅仅是为自身的健康负责，也是对医务人员劳动的尊重以及人格的尊重，同样也是对社会的负责，支持医学科学的发展。

权利与义务平等是医患关系的实质。如果只讲医生的义务，而不讲权利，医生的积极性就会受到压制。尊重医生的权利，重视医生正当的物质利益，也是对医生辛勤工作的尊重与肯定。只有使医生的权利得到真正的保证，才能充分发挥医生的聪明才智，全心全意地为患者服务。如果只谈患者的权利，而不讲义务，患者的权利也难以得到保证。明确患者的义务，也是为了尊重患者的自主权。医生与患者都有战胜疾病、保持健康的义务。

明晰医患双方的权利与义务，有利于医患双方的理解和沟通，有利于建立和谐的、双向的医患关系。

医疗保健不仅仅是医生出于责任而服务于患者的一种义务，而且是患者应该享受和得到保证的一种权利、一种需要。患者权利的享有和履行不可能离开医生的帮助，离开社会所能提供的医疗不可能单独实现，更不可能违背生老病死的规律。因此，明晰医患双方的权利和义务，可以使医患双方对基本目标的认识角度和水平趋于一致，并且做到医患双方对基本权益在理论上和事实上的平等。还可以使医患双方都能享有各自的权利，尊重对方的权利，履行自己应尽的义务，并能实事求是地、客观地认识和对待医疗结果。从而建立起适应医学发展、符合社会发展的合理的科学的医患关系。

在医疗实践中，必须防止走向极端：单纯追求义务，只强调医生应尽的义务，而忽视甚至排斥医生应有的权利和正当的物质利益；只强调医生的权利，而忽视患者的权利和医生的道德要求；过分强调尊重患者的自主权利，而忽视患者应尽的义务。明晰医患双方的权利和义务，协调医患之间的权利和义务，是建立和谐的医患关系、防范医患纠纷的关键。

（4）医患关系发展的新趋向

随着医学科学的发展，人们道德观念、价值观念的变化，参与意识、法律意识和权利意识的日益增强，医患关系呈现出新的发展趋向。

①医患关系技术化

中世纪以前的医学是经验医学，当时的医患关系是一种双向对应的比较密切的关系，具有直接性、稳定性、主动性的特点。医生从诊断到治疗均以直接交往为主要方式，医患之间不存在任何第三者，医生必须亲自对患者进行望、闻、问、切或望、触、叩、听而取得第一手资料，必须同患者进行充分的交谈，了解病史和症状，以直接接触为诊断的前提。由于当时的医学分科不细，医生对患者的疾患必须全面考虑、整体负责，在客观上也就形成了医患关系的稳定性。同时，在当时无论是中国或西方的医学都具有朴素的整体观，即把人的生理、心理与社会环境看作是一个有联系的整体。在这种医学观指导下，医生主动地承担起保卫人们健康的义务，主动接近、关心和了解患者。

随着医学的不断发展，新技术的广泛使用，医疗技术在医疗过程中的地位越来越显著，技术主义的医学发展观广泛地影响着人们的思想。在医学技术主义看来，医学只不过是一种单纯的技术，医疗实践是单纯的技术活动，医生与病人的关系也只不过是一种单一的技术物质的关系。人类的健康和疾病乃至医学中的一切问题，只有依靠医学技术才能解决。医疗服务也就是药物、手术或其他技术手段的实施。精神、心理、社会因素的作用完全被抹煞了，更不需义务、道德的约束。在医学技术主义的引导下，人们片面追求高、精、尖医学技术，盲目追逐医学高技术装备，致使传统的医患关系不可避免地发生变化，具有以下三个方面的特点：

第一，医患关系的物化。

一方面，新技术、新仪器的大量使用，使人们对人体和疾病的认识，已经从整体、细胞水平深入到分子水平，不但能做到定性、定量，而且还能做到定位，使诊断更加有效和准确，许多疾病得到治愈、控制和预防，许多生命得到挽救。但是，随着克隆技术的出现，试管婴儿的诞生，人类基因组测序的完成，在现代生物工程面前，人体就像一部机器，人成了肉体的物质、生产线上的产品，医生的任务就是对人体机器进行修理，医患关系完全物化。

另一方面，大量地采用物理、化学、计算机等科学的治疗设备，使医生对疾病的诊断治疗日益依赖于这些仪器和设备测定的数据，降低了对患者病状主诉的重视，仪器和设备成为了医患关系中的第三者，必然导致医生与患者直接接触的机会相对减少，医生与患者的思想交流越来越少，感情越来越淡化，医生只注重患者的“病”，而忽视了他们是一个完整的人，只注重人的生物性，而忽视了人的社会性，医患关系在某种程度上也被物化了。

第二，医患关系的分解。

医学的分科越来越细，原本完整的人被分解为互不相关的系统和脏器，甚至细胞、分子，由不同的专科医生进行诊治，产生了非人化的倾向。医疗实践过程中，医生的任务只是医治有问题的器官、细胞、分子形态，而不是一个整体的人，医生只对某一种疾病或患者的某一部位（器官、系统）的病变负责，而不对患者整体负责。医患之间的稳定性，即一个患者与一个医生的稳定联系被分解了。在整个诊疗过程中，患者所面对的不是一个医生，而是几十个甚至更多的医生。这样必然导致医患双方感情的淡薄。

第三，患者与疾病的分离。

生物医学是建立在生物学基础上的，运用还原论的方法了解疾病及其发病因素，探求疾病病原体。这种方法要求把疾病的致病因素从患者整体中分离出来，舍去疾患的社会、心理因素。这样必然导致医生只关心致病因素、病原体以及它所涉及的解剖结构、损害细胞等，而忽视作为整体的活生生的人的存在，忽视人的心理、社会因素，把社会的人与自然的人、有思想情感的人与生物的人割裂开来。

正是由于医患关系技术化，从而使人们对医学抱有过高的奢望，换来的却是更多更大的失望，出现了医疗技术水平不断提高而医疗技术责任纠纷却不断增多的现象。

②医患关系民主化

在传统医学和医患关系中，以“义务论”为核心的医德思想和医学父权主义思想一直主宰着医学实践。“义务论”强调医生道德义务的绝对性和无条件性。医生的职责就是为患者服务。医生必须以患者的健康为唯一目标，无条件地承担救治义务。无论何时，医生都应当把患者的健康需要摆在自己一切工作的首位；无论何时，抢救患者的需要对每个医生来说都是至高无上的命令。治病救人，解除病痛，挽救生命，既不是医生对患者的恩赐，也不是医生对患者的慈悲之心，而是医生不可推卸的义务。正是由于无条件地忠实于患者的利益，无条件地为患者服务的绝对义务，在医疗实践中，医生与患者之间的关系就如同父母与孩子的关系一样，医生具有绝对的权威，医生有权为患者决定一切。医生不必去考虑患者的意见，不需要让患者自己对有关问题作出决定，而是代替患者作决定。

但是，随着现代医学的发展，人们逐渐认识到传统医患关系的不合理和不平等。在传统的医患关系中，医生担负的是实在的义务，获得的仅仅是心理满足；患者得到的是身体的康复，但丧失的却是人格上的平等。强调了医生道德义务的绝对性和无条件性，却忽视了医务人员合理的利益需求，用精神来取代物质上的需求；强调了无条件地救死扶伤和医生权威的至高无上，却忽视了患者的尊严和权利，用医生的决定代替患者的自主，一味追求生命的维持，而不顾生命质量的高低和后果。传统的医患关系是以牺牲医生与患者的权利为代价的医患关系。

随着现代医学的发展，权利意识的增强，医患关系向民主化方向发展。一方面，开始恢复由希波克拉底倡导的医学道德。1948年世界医学会全体大会通过了《日内瓦宣言》，并将该宣言作为全世界医务界人士的共同守则；此后，又通过了一系列文件，从不同方面对医务人员提出了国际性的医学道德守则。另一方面，自主权利意识不断增强。医患双方都十分珍视各自的权益，尤其是对患者自主权利的尊重，患者地位的提高是现代医患关系的新趋向。

③医患关系市场化

随着市场经济的发展，医学科学得到了进一步的发展，患者的利益在某种程度上得到了实现和保护。但是，医患关系的市场化倾向也随之出现，医患关系中掺杂进了非技术性的“第三者”。为了集团或个人的经济效益或私利，开大处方、进行不必要的全面检查、重复检查、贵重仪器特殊检查或延长患者住院时间等等；收受患者财物甚至主动索要红包；甚至为了满足自己研究的需要，把患者作为纯粹的研究对象，加重患者的痛苦等等，将医患关系看成为商品交换关系，严重地损害了患者的利益。

④医患关系的法制化