第11章 临床诊疗的医学伦理原则(4)

医患双方有各自的权利和义务，当双方权益发生矛盾、冲突时，需要作出调解，保护彼此正当、合法的权益。传统的医患关系靠道德来维系，但是在现代社会中，仅仅靠道德规范来约束人的行为显得不够有力，而当医患关系的道德规范上升到法制化时，社会生活、医疗秩序就更加完善。此外，高新技术广泛应用于临床，不仅促进了法律观念的更新，而且给卫生立法提供了物质基础和思想基础。

3．医者必备的医学伦理观念与原则

（1）知情同意与知情选择

①患者知情同意的概念

知情同意（informedConsent）是医患关系中涉及的一个最基本的伦理观念与原则。传统的医患关系是一种家长式的关系，在医疗实践中，医生不需要将患者的病情、治疗方案告诉患者，并征得其同意。《希波克拉底誓言》中说过“：不要把病人未来和现在的情况告诉他们。”19世纪末20世纪初美国医学会的伦理法典中也提到“：只是在绝对必要时”才把病情告诉给患者。

“知情同意”的概念来源于第二次世界大战后的纽伦堡审判。纽伦堡审判期间，纳粹集中营强迫受害者接受人体实验的令人发指、触目惊心的事实，使人们严重关注利用没有征得同意的受试者进行人体实验的问题。审判中揭露了纳粹医生强迫受试者接受不人道的野蛮的实验的大量事实。在审判后的《纽伦堡法典》中规定“：人类受试者的自愿同意是绝对必要的”“，应该使他能够行使自由选择的权利，而没有任何暴力、欺骗、欺诈、强迫、哄骗以及其他隐蔽形式的强制或强迫等因素的干预；应该使他对所涉及的问题有充分的知识和理解，以便能够作出明智的决定。这要求在受试者作出决定前，使他知道实验的性质、持续时间和目的；进行实验的方法和手段；可能发生的不方便和危害；他的参与对他的健康和个人可能产生的影响。”

纽伦堡审判后，知情同意逐渐成为涉及人类受试者的生物医学研究中最受人注意的伦理学问题之一。西方国家普遍接受了不取得患者或当事人在自由意志下的知情同意，就不许对他们进行任何医学实验的原则。此后，该原则由人体实验扩大到治疗，并被包括在患者权利之中。1973年美国医院联合会通过了《病人权利法案》，1974年美国卫生、教育、福利部以法律形式颁发了《病人权利》的规定，其中有三条要求保证患者的“充分知情”。知情同意在我国也已经实行了几十年，最为典型的形式是被严格执行的外科手术前的签字制度。我国卫生部1982年发布的《医院工作制度》第四十条的附则，施行手术的几项规则中第六点规定“：实行手术前必须有病员家属或单位签字同意（体表手术可以不签字），紧急手术来不及征求家属或机关同意时，可由主治医师签字，经科主任或院长批准执行。”患者知情同意是患者的基本权利，也是医生的义务。它是指在医疗实践过程中，患者有知晓自己病情的权利。医生必须向患者提供充分的病情资料和准备实施的治疗方案，以及治疗方案的益处、危险性、可能发生的其他意外情况，患者可以根据医生提供的信息自主自由地作出取舍，接受或不接受这种诊疗。

患者知情同意包括知情和同意两层含义。知情是指患者及其家属有权了解与患者疾病有关的医疗信息和资料，医生有义务向患者及其家属提供与患者疾病有关的医疗信息和资料，并针对患者的具体情况作必要的解释，以帮助患者对信息和资料达到适当的理解，以便他们作出自愿的同意和自由的选择。在这个阶段中，要解决的核心问题就是如何让患者真正知情。知情是同意的前提，没有知情，不能获得与患者疾病有关的信息或不能理解医生所提供的信息，就不可能是真正自愿的同意。

知情同意的第二层含义是同意。它是指在患者身上进行的医疗措施都必须得到患者的同意。当患者年龄不满16岁时，除本人意愿外，还必须征得父母的同意；当患者神志不清或无意识时必须经其最亲近的人同意，除非在急诊情况下无法获得同意时。同意并不是仅指患者对医生诊疗措施的承诺或许诺，还包括患者对医生诊疗措施的选择和否定，因此，它既是一种肯定、同意治疗的权利，也是一种选择治疗或拒绝治疗的权利。只有这样，才是完整意义上的同意，才能是完全的、自由的、真正的同意。因此，患者知情同意确切地说，应该是患者知情同意和知情选择。

患者知情同意的提出最重要的原因在于医疗行为的特殊性。这种行为的特殊性表现在两个方面：一是医疗行为具有一定的侵害性和损伤性。任何一种医疗行为或多或少都会给患者带来某些侵害和损伤。患者知情同意可以使患者及其家属了解采取医疗措施后可能产生的结果。二是医患关系在法律上的平等，而在事实上的不平等。医患双方在医疗实践过程中的权益在法律上是平等的，但是，由于医学的特点，医患双方在医疗知识占有上的不平衡造成了医患双方在事实上的不平等。这种不平等是一种天然的不平等，面对具有专业知识的医生，患者始终是特殊的弱势人群。患者有自主权，但事实上却无能力去判断和选择。因此，引进患者知情同意，可以作为社会关系的调整器，化解这种不平等。

②患者知情同意的伦理意义

在医疗实践中，实行知情同意既是患者的起码权利，又是医生应尽的义务。其伦理意义体现在以下三个方面：第一，实行知情同意有助于行使患者的自主权。患者有权对有关自身疾病和健康的问题作出自主决定。但是，这种自主决定仅凭患者自身的知识水平是无法作出的，必须在医生的帮助下，即由医生向患者就其疾病、治疗和预后等有关医疗情况作客观的说明和解释的情况下才能实现。因此，知晓自己的病情是患者的基本权利，只有在知情的基础上，患者才能行使自主权。

第二，实行知情同意有助于增进医患关系。患者到医院就医，根本目的在于诊治疾病，最终治愈。而作为医生其根本目的就是通过自己的努力，最大限度地拯救每一位患者的生命和健康，应该说，医患双方的基本目标是一致的。因此，在医疗实践过程中，实行知情同意，医生将实情如实告知患者，患者就会认为医生是可以依赖的，增加了患者对医生的信任度。这种在相互交流中建立起来的尊重和信任，有助于增进医患关系。

第三，实行知情同意可以减少医患纠纷。在患者的权利中，容易被侵害的权利之一就是知情同意权。

追究众多的医疗纠纷的案例其根源就在于医生忽视了患者的知情同意权。人和机器不同，在诊疗过程中，必须调动患者的积极性。让患者知道自己的真实健康状况，在大多数情况下，更能赢得患者的信任和配合，使治疗取得更好效果。如果患者对自己的健康状况不明白，就会对医生的治疗方案不理解，并因此产生矛盾，引起医疗纠纷。

③实践患者知情同意障碍

明确患者知情同意并不等于在医疗实践中能很好地落实。

实践知情同意存在着诸多的障碍。邱仁宗在《病人的权利》一书中将实践患者知情同意分为实际的障碍、观念的障碍、文化的障碍三方面。

第一，实际的障碍。患者和医生都存在着影响知情同意实现的因素。在患者方面，主要表现为患者及其家属的知识水平和理解能力，以及患者患病对他理解能力和同意能力的影响。医学是一门很专业化的学问，对事实的描述也常用生化的、分子的术语，而对这些事实的解释又以现代的物理学、化学、生物学为基础。同时治疗方案成功或风险的概率是基于人群得出的，对个人可能会发生的后果是很难精确预测的。尽管医生可以用一些浅显通俗的语言描述病情、解释治疗方案，但对于非专业人员来说，很难由此了解病情的实质状况和治疗方案的成功可能性。因而他们在患病后很难做到知情，在选择治疗方案时也往往被动地听从医生的指令。此外，患者的患病状况也影响到知情同意的实现。患者的情绪状态会影响患者的认知能力。

重患者的认知能力与其在健康时的思维有质的不同。因此，对于缺乏专业知识的患者而言，真正自由的知情同意难以实现。

在医生方面，阻碍知情同意的因素主要是医生所提供信息的真实性和准确性。

医生提供信息的真实性和准确性有赖于医生全面、丰富的专业知识和坚定的医德信念。为了尊重患者的知情权，医生应该向患者或其家属详细解释病情信息，告之预后情况，同时，医生要提供各种有实际实施可能的治疗方案，并解释各种方案的后果。鉴于非专业人员理解医学知识的困难，医生还应该提出自己关于各项治疗方案的真实意见。出于私利考虑（如个人擅长的治疗方案或某种治疗方案可能带来的经济效益等）而故意歪曲病情信息显然会妨碍患者的知情。

这种实际障碍需要通过患者和医生双方的努力才能克服。第二，观念的障碍。传统的医学父权主义思想无限地夸大了医生在医疗实践过程中的作用，认为在临床医疗中医生的权威如同父亲在家庭中的权威一样不可动摇。这容易使医生认为临床决策应该是医生的事，由医生决定即可，无需征得患者的同意。但是，事实上，医生与患者的价值认识不会完全相同。临床决策不仅是医学决策，而且也是伦理决策。知情同意对保护患者的利益、尊重患者的自主性、促进医患关系十分重要。

因此，要真正落实患者知情同意，必须改变原有的观念，将医学父权主义思想放在适当的位置，在医疗实践中注意保护患者的知情同意权利。

第三，文化的障碍。文化传统上的差异也是实践患者知情同意的一个障碍。知情同意要求患者在理解所提供的信息基础上作出个人的决策。

但在不重视个体、而重视家庭或社会社区（村庄、单位、街道等）的社会，对治疗方案的选择就不完全是患者个人的事，而是由他的家庭和社区来作决定。

西方国家自文艺复兴以来的个人中心主义伦理传统根深蒂固，个人权利神圣不可侵犯，包括对自己身体的决定权和控制权。因此，患者知情同意就是患者个人的权利，是无人可以替代、无人可以更改的权利。而在中国则是家庭观念根深蒂固，家庭一直是社会最基本的政治、经济、文化和社会生活单位，个人利益、个人权利一直被置于家庭之下，其中也包括个人的身体。因此，在患者知情同意的实践过程中，就存在着文化上的障碍。我国一直强调的知情同意往往就是患者家属的权利，特别是在对一些重症、绝症的知情上。在医生看来，如果一个人不幸身患绝症，病情应该向患者本人保密，这被视为一项保护性医疗制度而被社会广泛认可。这一制度与手术前的患者家属签字制度成为中国知情同意的主要内涵。但是，这种家属的知情同意却忽视了患者的自主性。伴随社会的发展和人类文明的进步，自主意识、民主意识会不断地增强，越来越多的患者希望自己能直接参与医疗决策，希望在医疗中的自主权得到尊重。因此，患者知情同意应该主要是有自主能力的患者自主的知情和自主的同意。但是，要改变这种状况，还需要患者、亲属、医生、公众和社会长期努力。

（2）公正与公益

①公正原则公正即公平或正义的意思。对于公正概念，人道主义和功利主义有不同的解释。人道主义者认为，人是平等的，利益分配也应等同，因此，公正就是指应得的偿罚。功利主义认为，由于人的地位、功绩不同，因此，应不同对待。公正应具有分配性质，指的是社会收益和负担的合理分配。

医疗上的公正是指社会上的每一个人都具有平等享受卫生资源合理或公平分配的权利，而且对卫生资源的使用和分配，也具有参与决定的权利。

公正原则又包含公正的平等原则和公正的差异原则。公正的平等原则：对同样需要的人同样对待。特别是在基本医疗照顾方面，应力求做到人人享有保健，并以同样的服务态度、医疗水平对待有同样医疗需要的患者，不能因为医疗以外的其他因素亲此疏彼。

公正的差异原则：根据差异需要来分配负担和收益，不同需要的人不同对待。公正原则不否认人人均有生命与健康的权利，但也不是说人人都应得到均等的医疗保健和照顾。对不同需要的患者，给予平均的医疗待遇并不是一种公正。公正应该是建立在差异需要基础上的公正。差异需要就是某个人需要某种东西，如果得不到他就会受到损害。这些差异需要因素包括：个人的需要、个人的能力、个人对社会的贡献、个人在家庭中的角色地位、疾病的科研价值等。

结合公正的平等原则和公正的差异原则，就是相同需要的人同等对待，不同需要的人不同对待。因此，卫生资源也应该分为基本医疗保健需要和非基本医疗保健需要。既要保证每一个公民享受公正的基本医疗保健需要，同时，也要根据医学标准和社会价值标准来分配非基本的医疗保健需要。如患者的年龄、成功的可能或希望、预期的寿命以及患者的地位和作用、个人成就、潜在能力、科研价值等。

②公益原则

公益来自于公正。公正不仅强调调节个人利益间的关系，而且强调依据全体成员的利益，使行为符合社会公认的道德标准。因此，公正也是一种公益思想。但是，在医疗实践中，公正原则和公益还是有着区别：公正原则强调的是对待每一个患者，公益原则代表了绝对多数人的利益。在1973年美国召开的“保护健康和变化中的价值”的学术讨论会上，约翰逊（A．R．John-son）和赫尼格斯（Heneters）首次将公益论思想引入医学伦理学，来弥补传统医学伦理学的义务论的不足。

传统的医学伦理学以义务论为核心，把医生为患者服务当作绝对的义务与责任，并为医生规定了各种必须恪守的职责。但是，当代医学已经从医生与患者个人之间的关系发展为一种社会事业，医学伦理学也从规定一些医生的行为准则、劝告医生应该怎样做和不应该怎样做发展为研究整个医疗行为的社会后果，确定医疗卫生政策的正义与道德责任。因此，义务论的医学伦理学日益暴露出了其不足。义务论把自己的道德目标主要集中在美德的动机和个人行为的谨慎上，却很少去考虑医疗行为的效果和价值。义务论总是提出某种绝对的义务和责任，认为在道德上必须履行，而不管行为的后果对人、对己是否有利。事实上，美好的动机和美德有时不一定给患者带来利益。同时，义务论难以回答在现代医学发展条件下许多复杂的医学问题，难以确定某种特殊条件下医生行为的准则。