§§§第一节动脉粥样硬化的形成过程及其危害
一、动脉粥样硬化的概念及形成过程
常见的心脑血管疾病，如冠心病、脑中风等的主要病理改变是动脉粥样硬化。要想预防这些疾病的发生，其本质在于预防动脉粥样硬化。
（一）动脉粥样硬化的概念
动脉粥样硬化是动脉壁发生的病理改变．胆固醇、中性脂肪等霞粒子在动脉内膜堆积，使动脉内膜增厚（在医学上称为粥样变性），由此导致动脉壁硬化，这就是动脉粥样硬化。动脉粥样硬化通常发生在与心脏相连接的主动脉，然后向中等大的动脉和较细的动脉发展。这种改变通常不会累及细小的动脉。
（二）动脉粥样硬化的形成过程
动脉粥样硬化的形成是一个漫长的过程。在儿童时期动脉壁内膜就有局部的脂肪沉着，形成了指纹．但脂纹并不是动脉粥样硬化病变：科学研究尚未证明儿童时期的动脉内膜脂纹与成年时期的动脉粥样硬化病变之间的因果联系。在高胆固醇血症、吸烟、高血压及糖尿病等易患因素的影响下，青春期动脉内膜形成了纤维斑块；大多数学者认为动脉粥样硬化的发生很可能来源于儿童时期的动脉内膜病变，纤维斑块是构成成年时期冠心病、脑血管病的基础。大约三十几岁以后，纤维斑块再逐渐增加，待纤维斑块厚度达到血管腔的？5％时，就会发生冠心病、心绞痛、心肌梗死及脑血栓形成等。
二、动脉粥样硬化的危害
动脉粥样硬化的发生可以明显地缩短人的寿命。其主要原因在于动脉粥样硬化所引起的心脑血管疾病。
（一）动脉粥样硬化与心血管疾病
心脏的冠状动脉，其血管壁与管径相比要比同样管径的动脉的管壁相对厚一些，所以会遇到下面的问题：血管壁内层的三分之一，其营养是由流经该血管的血液提供的，将摄取来的养分由血管内膜向外膜渗透，如果血管壁厚度增加，这种渗透就要花费较长的时间。久而久之，这种渗透就会迟缓或停滞，胆固醇、中性脂肪等大分子物质就更不易透过血管壁。当这些大分子物质堆积于动脉内膜时，冠状动脉粥样硬化就开始了。发生在冠状血管就会引起冠心病，从而既影响了人们的生活质量，也缩短了人们的寿命。
（二）动脉粥样硬化与脑血管疾病
脑底动脉随着大脑的进化发育，分支逐渐增多，以致有一些动脉形成不自然的形态。血管转弯的地方形成直角，甚至大于直角，因此进入脑底的血液需迂回到达所供应区域以营养大脑。普通的血管分支像草叶的分枝一样，而脑底动脉的分支则像古松的分枝一样。这种动脉更易受到血流强有力的冲击，可以造成动脉内膜的损伤，因而更容易发生动脉粥样硬化。而脑底动脉粥样硬化的发生，使大脑动脉容易发生脑血栓形成，造成偏瘫或言语不能等严重后遗症，不仅给家庭也给社会带来严重的负担。
如果大脑血供中断的话，人就会立即失去知觉而倒下。由此可见，动脉粥样硬化与其它疾病不同，由于发病率最高，直接影响到生存，所以最为重要。因此防治动脉粥样硬化是防治心脑血管病的关键环节。
要预防与治疗冠心病、脑中风等动脉粥样硬化性疾病，就必须了解动脉粥样硬化的形成过程与影响因素。将针对每一种因素进行预防的方法推荐给广大的人群，有助于该类疾病降低发病率。下面将就高血脂、高血压、肥胖、吸烟、糖尿病、性别差异等对动脉粥样硬化的影响因素及预防措施加以具体介绍。
§§§第二节高脂血症
一百年前，有人用含大量羊油的饲料饲养兔子，结果兔子发生了动脉粥样硬化。此后，胆固醇类物质与冠心病关系的研究一直持续到今天，并且仍然是研究的焦点；科研工作者在人群中进行的流行病学调查中发现，仅血清胆固醇一项指标就可以判定某一人群是否为冠心病高危险人群。但对一个具体的人进行判断尚不够精确，需要结合其它危险因素。美国有一项研究调查各国居民的食物、血清胆固醇与冠心病、心肌梗死
及中风发病率之间的相关关系，结果饮食中脂肪少的民族的血清胆固醇含量低，冠心病、心肌梗死、中风发病率也低。即使是同一民族，如果风俗习惯不同，也会有不同情况发生。例如，日本人移居到美国的第二代或三代中，因为其饮食习惯的“美国化”（高脂肪饮食），导致其冠心病、心肌梗死及中风的发生率高于其本土的居民，与美国居民基本一致。这种情况提示了饮食习惯在预防冠心病中占有重要的地位，它对冠心病发病的影响可能要高于民族差异的影响。胆固醇与动脉粥样硬化的形成有肯定的联系，因此降低饮食中的胆固醇摄入量是动脉粥样硬化的预防中最重要的环节。
（一）高脂血症的预防
冠心病及脑血管病的发生与脂代谢的异常有密切的关系。胆固醇的增高与动脉粥样硬化的形成有明确的联系。由此，我们将讲述血脂的基本概念，血脂检查及如何防治高血症。
1．血脂的概念、成分和性质
（1）血脂是什么血脂是血清中各类脂质如胆固醇、甘油三酯、磷脂的总称。脂质是不溶于水的，在体内必须与载脂蛋白结合成脂蛋白。脂蛋白是可溶的，可随血液循环运送到各组织。
（2）血脂的成分和性质血脂的构成十分复杂，必须有基本认识，特别是了解其中某一成分与动脉粥样硬化形成中的关系，有助于理解临床化验室中经常测量血脂指标的变化意义。血脂主要包括：胆固醇、甘油三酯和磷脂等，此外还有少量游离脂肪酸和极少量的其它脂质，包括脂溶性维生素和类固醇激素等。胆固醇的2／3以胆固醇酯的形式存在，其余1／3为游离胆固醇。
什么是脂蛋白及载脂蛋白？有哪些意义？
脂质不溶于水，只有通过与蛋白质结合的形式才能得以在血液中运输。而能与脂质结合的蛋白质被称为载脂蛋白（Apo），脂质与载脂蛋白的结合分子就是脂蛋白。载脂蛋白有十余种，主要有载脂蛋白AI、A"、B100、B48、CI、C"、D、E、F等。载脂蛋白的功能很复杂，无论其在量或质上的变化均可引起脂蛋白代谢的异常，并与动脉粥样硬化的发生有十分密切的联系。
临床上经常化验的载脂蛋白有：载脂蛋白AI及B100。
脂蛋白可分为以下几类：
1、乳糜微粒（CM）：它的功能是运输食物中的脂肪。禁食12小时以上的血液中，通常不含有乳糜微粒，通常认为与冠心病的发生没有直接的联系。但乳糜微粒中含有大量的脂肪，可使血液粘稠度增高，或许可间接地促进动脉粥样硬化的发生。
2、极低密度脂蛋白（VLDL）：脂肪的含量低于CM，含甘油三酯约18％，与动脉粥样硬化的发生没有明确的联系。
3、低密度脂蛋白（LDL）：LDL中80％的成分为脂质，脂质中60％为胆固醇，LDL是胆固醇的主要携带者。LDL的增高是动脉粥样硬化的重要危险因素。LDL中的主要载脂蛋白为载脂蛋白B100。对于了解是否有冠心病危险因素，测定血清中的载脂蛋白B100比测定低密度脂蛋白、胆固醇更有价值。
4、高密度脂蛋白（HDL）：HDL颗粒体积小、比重大。其主要的功能是将周围组织的胆固醇转运到肝脏，促进胆固醇的代谢并经胆汁排泄。因此HDL有抗动脉粥样硬化的作用，也就是对心脏具有保护效应。
5、脂蛋白（a）CLp（a））：近年研究发现脂蛋白（a）具有引起冠心病或使冠心病加重的作用。正常人群中血浆脂蛋白（a）浓度差异大，流行病学调查证实，脂蛋白（a）是冠心病及脑血管疾病的独立危险因子；脂蛋白（a）的增高可导致心血管病患者死亡率增高。脂蛋白（a）的组成和结构较为复杂，其中主要有两种载脂蛋白，即载脂蛋白B100和载脂蛋白（a）[Apo（a）]。脂蛋白（a）可促进血栓的形成，从而造成冠状动脉病变加重。
2．血脂检查
（1）医院常规测定的血脂指标有甘油三酯、总胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、载脂蛋白A、载脂蛋白B100、脂蛋白（a）。
（2）血脂检查前应注意的事项血液化学指标受许多因素的影响，尤其受饮食等因素的影响明显，血脂的水平每天都在变化。因此，在行血脂检查前应注意以下事项：采血前2~3周内，应保持平常饮食，如平常以肉食为主，不可突然改变习惯而变成以素食为主。反之，如平时以素食为主，也不可吃过多的肉食。也要保持平时的其它生活习惯。体重不应有大的变化。
采血前12h应禁食，其间可以饮水与低热量的饮料。饮食对血液甘油三酯的影响较大，对血液胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇的影响较小。
采血前应静坐10min。因为体位对血脂的值有影响，故每次抽血时，应采取相同的体位。
心肌梗死患者应于胸痛发作24h内检查血脂，24h后血脂呈暂时性的降低。如患者要行手术时，血脂的检查也应推迟3个月，因为外科手术病人体内神经体液因素的变化可影响血脂。
总之要想得到准确的血脂检查结果，除以上因素外，检验人员的正确处理和操作更为重要，特别是采集血样后就立即进行检查，结果要好些。
（3）只测定一次血脂不能诊断血脂无论是高还是低，都不能判定出某一个人是否有异常，因为血脂每天都在变化。至少需要在2～3周内进行2次或2次以上连续的血脂检查，才可诊断是否有高脂血症存在。
（4）多长时间测定一次血脂为好一个健康的成年人（20岁起）应该每5年检查一次血脂，至少应当每10年检查一次。部分成年人随年龄的增长，血脂有增高的趋势，直到50～60岁，此后血脂开始下降。另一个原因是血脂水平有很大的随机差异，有时只一次的检查不一定能代表体内的正常水平。对于血脂水平已达正常范围的高限者，或已行降低血脂的饮食调整治疗者，应每1～5年检查一次血脂。而对于中年人或伴有其它危险因素者，检查血脂的间隔应缩短。饮食调整治疗的中等高脂血症，胆固醇6．5～7．8毫摩尔／升（250—300毫克／分升）；甘油三酯2.3～4.6毫摩尔／升（200～400毫克／分升）病人，开始应每3个月检查一次血脂，在达到标准水平后，每隔6～12个月检查一次。接受降血脂药物治疗的病人，最初6～8周检查一次；当疗效出现并且副反应不明显时，逐渐增至3～6个月检查一次。
3．血脂的正常参考值
血脂的正常范围是人们非常关心的问题。临床医生经常遇到的问题是，“请问，我的化验结果正常吗？”在此，先向读者介绍一下：由于血脂水平受年龄、性别、生活方式、饮食习惯、劳动类型、文化水平及遗传等多种因素的影响，所以很难规定一个所谓的正常范围。目前，根据动脉粥样硬化的流行病学调查结果、临床病理及实验研究的进展，提出了血脂“理想水平”的观点，即指在这一水平上，冠心病的发病机会最少，而血脂范围又适合于生长发育、维持健康的需要。有人提出针对我国情况胆固醇以5．7毫摩尔／升（220．毫克／分升）、甘油三酯以1．68毫摩尔／升（150毫克／分升）为安全界限上限（实际上不存在明确的安全界限）；如血脂的水平超过界限，就应该采取适当的饮食与生活调整措施。
目前，各医院检查血脂的方法及条件不太一致，所测得的值也不太一致，但都规定了自己的参考值范围。因此病人在做血脂的检查固定在某一家医院检查为宜，这样有助于医生对多个化验值进行比较，以判定血脂状况是否改善，也有助于判定所用药物的疗效。下表是一个血脂的参考值范围：
高密度脂蛋白胆~（HDLC）0.78～2．230～85
4.膳食与动脉粥样硬化的关系
（1）不适宜的膳食可致动脉粥样硬化，高胆固醇饮食可引起动脉粥样硬化。早在1862年，就有人设想脂质在动脉粥样硬化的发生中起重要的作用。其后研究发现，以溶解在植物油中的胆固醇喂养家兔，兔体内有明显的动脉粥样硬化的形成，证明了膳食胆固醇可引起动脉粥样硬化。不同种类的动物与个体，对膳食胆固醇的反应不一样。人对膳食胆固醇不如兔那么敏感，但并不意味着人吃富含胆固醇的食物是安全的。人从饮食中吸收的胆固醇每24小时约0．5克～3．0克，尽管人们对胆固醇的吸收量与吸收率有很大的差异，但增加膳食中胆固醇时，吸收量确实增加，血液中胆固醇浓度也增高，有可能诱发动脉粥样硬化的发生。
（2）高脂肪饮食的危害膳食脂肪对血清胆固醇有重要影响。首先介绍饮食中的两种脂肪酸，一种是饱和脂肪酸：饱和脂肪酸的主要来源是肉类脂肪（如猪油、牛油、羊油等）、类脂肪（存在于全乳、奶油、黄油、奶÷冰淇淋等）、鸡蛋黄（富含胆固醇，每个中等大小的鸡蛋含胆固醇250毫克）、动物肝（如猪肝富含胆固醇）。另一种是不饱和脂肪酸：不饱和脂肪酸在鱼油中较高，植物油（如玉米油、花生油、豆油、向日葵油等）不饱和脂肪酸含量也丰富、饱和脂肪酸可升高血清胆固醇，而不饱和脂肪酸则可降低血清胆固醇。有研究表明：较多地食用鱼类的人群（如日本的沿海地区）冠心病及脑血管病发病率低；而在美国，因其膳食结构中以高热量的饮食为主，脂肪摄取率高，从而导致冠心病及脑血管病的发生率高。目前，我国随着经济的迅速发展，人们的饮食结构已发生了很大的变化，动物脂肪等高热量的食物摄取率增高，再加上生活节奏加快所致的社会心理因素的变化而使冠心病及脑血管病的发病率升高。这一点已引起医疗卫生界及政府的关注，并采取措施加以预防。
5．高胆固醇血症能加速动脉粥样硬化
当血浆中的胆固醇≥6．24毫摩尔／升（240毫克／分升）时，就发生了高胆固醇血症。1978年美国在对8274名中年男子调查的资料表明，血浆中的胆固醇≥6．24毫摩尔／升（240毫克／分升）时，冠心病的危险性显著增高。我国缺乏大规模的调查资料，一直应用此标准来衡量国人的情况。在美国高胆固醇血症的发生率相当高，40岁以上的人群大约30％血浆胆固醇在140毫克／分升以上。我国虽未有大样本的资料，但高胆固醇血症的发生率也比较高。人类血浆胆固醇增多和过早发生动脉粥样硬化疾病间的关系，看来是肯定无疑的。低密度脂蛋白胆固醇对动脉粥样硬化的发生特别重要。在家族性高胆固醇血症（遗传性疾病）的个体中，因为胆固醇难以进入肝脏被清除，从而造成胆固醇在血液中的堆积，，该人群中（杂合子个体），男性第一次发生心肌梗死的平均年龄为40岁。在纯合子型较为严重的患者个体中，其胆固醇≥15.6毫摩尔／升（600毫克／分升）者，常于成年前死亡。因此高胆固醇血症，特别是低密度脂蛋白胆固醇的增高，显然易加速动脉粥样硬化形成。
