4.脾肾气虚证
主证：病程日久，疲乏无力，排尿不爽，腰酸隐痛，时作时止，遇劳即发，或尿中细砂排出，舌质淡红，苔白厚，脉象细弱。多见于结石活动间歇发作。
治法：健脾益肾，补气消石。
方药：无比山药丸加减。怀山药12g，党参15g，茯苓12g，泽泻15g，熟地15g，山萸肉12g，菟丝子10g，杜仲10g，牛膝10g，金钱草30g，冬葵子10g。
加减：腰酸隐痛者，加枸杞子10g、巴戟天10g，以补肾壮腰；疲乏无力，食欲不振者，加炒白术12g、鸡内金10g，以补气健脾，兼能消石。
五、临证经验
尿路结石是临床常见病、多发病。对结石横径在0.7cm以下的小结石，尤其是位于输尿管段的结石，采用中医治疗，每能收到较好的疗效。对于结石横径＞1.0cm且不规则的结石，或并发严重尿路感染、尿路梗阻、肾积水、肾功能不全的患者，应采取抗感染、碎石或外科手术治疗。
作者采用清热通淋汤（作者经验方）加减：金钱草50g，龙葵15g，石韦30g，冬葵子30g，海金沙30g（包煎），乌药10g，益智仁10g，滑石18g，甘草6g。水煎2次兑匀，分3次服。血尿明显者，加白茅根30g、藕节15g、三七粉4.5g（冲服），琥珀粉4.5g（冲服）；结石固定不移者，加皂刺30g、王不留行30g。并配合适当运动，治疗输尿管结石（横径在0.7cm以下）56例，平均疗程2周。有效率92.85%。
§§§第十节梗阻性肾病
梗阻性肾病（obstructivenephropathy）简称梗阻肾，是由于泌尿系统管腔受阻引起排尿障碍，尿液逆流入肾内，引起一侧或双侧肾组织结构受损及肾功能减退，甚至导致肾积水及肾功能衰竭的疾病。它是急性或慢性肾衰竭的常见原因之一，也是难治性或反复发作的尿路感染常见的诱发因素。
一、病因
引起梗阻性肾脏病的病因分机械性、功能性、先天性及后天性，和年龄、性别有一定关系。在儿童中以先天性多见；青中年以结石多见；老年患者以前列腺肥大、前列腺癌多见；在60岁以上老人中引起梗阻性肾脏病高达80%。引起梗阻性肾脏病的常见病因有：
（一）先天性畸形
尿道口狭窄、后尿道瓣膜、先天性膀胱颈挛缩、膀胱输尿管反流、输尿管口囊肿、先天性巨输尿管、肾盂输尿管连接部畸形、肾血管畸形等。
（二）结石
肾、输尿管、膀胱、前列腺或尿道结石。
（三）肿瘤
膀胱癌、前列腺肥大或前列腺癌，病变直接引起前列腺出口处梗阻；原发性输尿管肿瘤；子宫颈癌或盆腔恶性肿瘤直接浸润或转移压迫输尿管。
（四）炎症
输尿管结核、外伤性或淋巴性尿道狭窄。
（五）医源性
盆腔内手术时误结扎输尿管；输尿管插管引起暂时性水肿；输尿管镜损伤；滥用止痛药致肾****坏死组织脱落引起梗阻等。
（六）神经源性
各种原因的神经性膀胱可继发于脊柱创伤性、糖尿病、多发性硬化症及老年性痴呆症。
（七）其他
原发性腹膜后纤维化；邻近器官病变压迫尿路。
二、尿路梗阻的临床后果
（一）肾积水的后果
正常肾盏及肾盂各含5~10ml尿液，当尿路梗阻持续存在时，梗阻部位之上端发生尿液积聚，尿路开始扩张。输尿管扩张称为输尿管积水，阻塞部位如发生在肾盂输尿管交接处，引起肾盂肾盏积水及扩张，称为肾积水。严重肾积水时该肾明显肿大，触诊可扪及巨大肾脏。肾盂及肾盏显著扩张，可容纳2000~3000ml尿液，髓质几乎完全破坏，皮质变薄而成为硬化环。急性完全性梗阻，肾实质可迅速萎缩，发展成固缩肾，肾盂肾盏轻度扩张。
梗阻肾病理检查可见肾小管扩张而萎缩，间质慢性炎症，肾小球透明变性，结果与肾硬化相似。引起这些功能组织破坏的机制是：
1.肾内逆流
尿液或造影剂在膀胱内可沿输尿管逆流至肾盂，尤其在排尿动作时，肾盂和肾盏内压力增高，尿液或造影剂易进入肾实质。与膀胱输尿管逆流所引起的逆流性肾病相似，可逆流到肾皮质，结果发生梗阻性萎缩肾。
2.尿路感染
尿路感染是尿路梗阻最多的并发症。由于感染可加速肾实质破坏，使梗阻上方尿路扩张更为明显。
3.肾缺血
慢性尿路梗阻不仅因为肾血管收缩而造成慢性肾缺血，而且肾盂肾盏扩张压迫肾的动静脉，也可使肾血流量减少。长期肾血流量减少可引起梗阻肾缺血性萎缩。
4.压力性萎缩
肾盂及肾盏因梗阻而扩张，内压增高（由正常的0~1.33kPa增高至2.67~4.00kPa，当膀胱或输尿管收缩时可达9.33kPa）直接压迫髓质，使肾****变平，髓质萎缩。此时常存在肾小管对水和钠重吸收障碍和尿酸化障碍，出现肾性尿崩症及肾小管性酸中度。
（二）两侧尿路梗阻并发肾衰竭
两侧尿路梗阻可引起急性或慢性肾衰竭。两侧完全性梗阻可突然发生尿闭，出现急性肾衰竭，常伴有肾区钝痛或输尿管绞痛，血清肌酐及尿素氮升高，部分患者可出现无尿与多尿交替的特征。两侧不完全性尿路梗阻多无特殊的症状，但呈慢性进行性肾功能减退，最后发生慢性尿毒症。
（三）单侧或两侧梗阻并发尿路感染
膀胱及其以下部位的尿路梗阻极易继发感染，因为：①膀胱内残余尿量增多，膀胱防御机制障碍，细菌在膀胱内易滋长；②膀胱输尿管逆流及肾盏小管逆流的存在，一旦感染就发生肾盂肾炎，使肾髓质严重损害。尿路梗阻并发感染后，常较难控制，有时须待梗阻解除后，才能控制感染。
（四）尿路梗阻引起高血压
梗阻性肾病和其他肾脏病变相似，在急性梗阻时多有肾素分泌增多，而慢性梗阻的肾损害产生的高血压多为容量依赖性。单侧急性梗阻性肾病约30%患者发生高血压，慢性两侧性梗阻则高血压的发生率更高。
（五）红细胞增多症
实质性肾损害使肾功能明显障碍，患者多伴有贫血。慢性梗阻性肾病患者亦如此。但有少数患者却相反，出现红细胞增多症。这是由于梗阻肾产生过多的红细胞生成酶所致。如将梗阻肾切除后红细胞增多症就很快消失。
（六）梗阻后利尿
见于双侧下尿路梗阻解除后，每日尿量可达3000ml以上。高压性慢性潴留解除后梗阻后利尿命名为慢性膀胱减压，通过膀胱压力量容曲线形态说明，压力下降后，水和钠盐排出，一般利尿持续2周。
三、诊断要点
（1）有些患者可有引起梗阻的原发病表现；有些患者可有梗阻表现，如腰腹部胀痛、肾脏肿大；有些患者可完全没有症状，直至出现尿毒症。
（2）并发尿路感染时，可有尿路感染症状，多为顽固性，反复发作。
（3）急性梗阻可发生急性肾功能衰竭。
（4）慢性不完全性梗阻，可有多尿、夜尿、远端肾小管酸中毒，晚期可发生尿毒症。
（5）X线、B超及同位素肾检查对诊断很有帮助。
四、治疗
梗阻性肾脏病的治疗原则是解除尿路梗阻，使尿路通畅；或减轻梗阻症状；防止尿路感染；保存肾功能。其方法如下：
（一）解除尿路梗阻
1.解除上尿路梗阻
单侧急性梗阻如急性输尿管结石或血块梗阻，通常是暂时性的，约90%可自行缓解。对估计可自行排出，肾功能又良好者，可作对症治疗并定期复查。如结石引起严重肾积液或结石较大（直径＞0.8cm）出现嵌顿现象者，应手术取石，排除积液，保护肾功能免受损害；双侧同时梗阻可同时手术或先作一侧手术。对一侧手术者应作好监测工作，一旦发现对侧感染积脓，应立即施行治疗。
2.解除下尿路梗阻
若病情允许可立即行手术解除，若全身状况不佳或出现尿毒症时，应先插导尿管或造瘘引流尿液减压，待全身状况改善后能耐受手术时，再行手术纠正。
（二）防止尿路感染
解除尿路梗阻有利于控制感染。尿路感染易并发败血症，因此对未并发感染者，应尽快解除梗阻；已发生或反复发生尿路感染的梗阻患者，应根据尿细菌培养和药敏试验选用敏感抗生素，并同时采取措施保证尿路通畅。控制感染应彻底，一般主张抗菌治疗尿培养转阴后应坚持6周左右的小剂量抗生素治疗，以达到根除感染灶的目的。
（三）梗阻解除后利尿的治疗
梗阻解除后数小时至1d内开始出现多尿，每日尿量可达4~5L或更多，一般经过4d之后便可自行减轻。但若尿量过多，可引起脱水及电解质紊乱，治疗时应适当补充液体，防止低血压、低血容量、低血钠及低血钾的发生。
（四）中医治疗
1.清热通淋汤（作者经验方）加减
金钱草50g，龙葵15g，石韦30g，冬葵子30g，海金沙15g（包煎），乌药10g，益智仁10g，滑石18g，甘草6g。水煎2次兑匀，分3次服。适用于尿路感染合并结石所致的梗阻。若有发热恶寒，加金银花30g、半枝莲30g、柴胡15g，以清热解毒；若腰腹疼痛，恶心呕吐，加杭白芍15g、炒元胡12g、竹沥10g，以解痉止呕，缓解疼痛。本方有清热利湿，通利小便之功效。
2.桂枝茯苓丸（《金匮要略》）加减
桂枝10g，赤芍30g，土茯苓30g，丹皮15g，桃仁12g，红花10g，炮山甲10g，皂刺10g，川牛膝15g。水煎2次兑匀，分3次服。适用于前列腺增生肥大所致的尿路梗阻。若气虚加黄芪30g，红景天15g；若肾虚加仙茅12g、仙灵皮12g、巴戟天12g；若大便秘结者加大黄10g（后下）。本方有活血化瘀，软坚散结之功效。
五、临证经验
梗阻性肾病是由很多原因引起的尿路梗阻发展而来的肾脏损害，而引起尿路梗阻的原因多数可以消除，若不及时解除梗阻，就会导致完全不可逆性肾脏功能损害和肾实质破坏。因此，本病中西医结合治疗的结合点，主要是防治梗阻。其措施主要是积极治疗引起尿路梗阻的原发疾病，特别是及时去除结石、肿瘤、尿路畸形等病因，使尿流保持通畅，使肾脏不要继续受到压迫和损害，因此，对直径＞0.8cm的结石、肿瘤、尿路畸形等，手术是首选的治疗方法，中医中药可用于小结石的排除和外科手术后的善后调理。
