病理类型及其临床特征
经皮肾穿刺活体组织病理诊断是当今肾脏病诊断学的一个重要组成部分，是病理学的一个重要分支。经皮肾穿刺技术的开展，在肾脏病学和肾脏病理学的发展方面，起到了极为重要的作用。虽然肾穿刺活体组织检查是一种创伤性检查方法，但随着医学的发展，穿刺针的改进和影像定位的日益精确，禁忌证已越来越少。肾穿刺活体组织检查的普遍开展，可以了解各种不同时期和不同严重程度的肾脏疾病的病理改变，为研究肾脏病的病因、发病机制提供了条件。肾脏疾病的病理学分类与临床分类相结合，亦为临床医生制订治疗计划提供了依据。目前，医学界广泛采用的肾脏疾病病理学分类方法，仍是WHO1982年制订的肾小球疾病病理学分类标准：
（一）轻微病变性肾小球肾炎
在我国常称为微小病变性肾病。
（二）局灶性节段性病变
在我国常分为局灶性节段性肾小球肾炎和局灶性节段性肾小球硬化。
（三）弥漫性肾小球肾炎
包括：
（1）膜性肾病。
（2）增生性肾炎。①系膜增生性肾小球肾炎；②毛细血管内增生性肾小球肾炎；③系膜毛细血管性肾小球肾炎；④致密沉积物性肾小球肾炎；⑤新月体肾小球肾炎。
（3）硬化性肾小球肾炎。
（四）未分类的肾小球肾炎
肾小球疾病的病理类型与临床之间有一定联系，随着肾活检的广泛开展，认识的不断深化，临床和病理之间可找到更多的规律。但二者之间又常难以有肯定的对应关系，同一病理类型可呈现多种不同的临床表现，而相同的一种临床表现可来自多种不同的病理类型。因此，肾活检是确定肾小球疾病病理类型和病变程度的必须手段，而正确的病理诊断又必须与临床密切结合。以下介绍我国临床常见的几种病理类型及其临床特征。
§§§第一节微小病变性肾病
微小病变性肾病（minimalchanedisease，MCD）是一个病理学诊断名称，可以是原发性，也可以为继发性。原发性微小病变性肾病，从临床和病理形态学特点上看，本病是一个独立的临床病理实体，被命名为微小病变性肾病。
一、病理特征
光镜下肾小球基本正常，或呈轻微改变，毛细血管壁薄而精致，近端肾小管上皮细胞可见玻璃样颗粒沉积，通常无局灶性肾小管萎缩、小管基膜增厚和间质纤维化。电镜下有广泛的肾小球毛细血管上皮细胞足突融合和裂孔闭塞为特征。免疫荧光检查阴性。本病的发病有免疫介导过程参与，尤其是与T细胞功能失调有关。
二、临床特征
（1）本病为儿童原发性肾病综合征最常见的病理类型，约占80%。15岁以下儿童的发病率为（3~5）/10万人，高发年龄是3~7岁，男性患儿多见。
（2）在成人原发性肾病综合征患者中，本病约占30%，随着年龄的增大而发病率逐渐减少，但老年人发病率又呈增高趋势。
（3）本病常有前驱的上呼吸道病毒感染史，与蛋白尿发生的间隔期很短；有些患者可有过敏性体质，或曾有预防接种史。
（4）常有典型的肾病综合征表现，一般无持续性高血压、血尿及肾功能损害。有大量蛋白尿，尿蛋白具有高度选择性，90%病例对糖皮质激素治疗敏感，起效快（2周左右），但复发率也高，可达60%。成人患者起效较慢（6~20周），但复发率较低。
对难治性肾病综合征（RNS）包括经常复发（初治后6个月内复发2次或1年内复发4次以上）、激素抵抗（激素口服4~6周无明显疗效）和激素依赖（激素治疗过程中或激素停药后14d内2次复发），宜采用激素+环磷酰胺+中药或激素+环孢素A+中药治疗。
糖皮质激素多应用泼尼松，有肝功能损害者可用泼尼松龙。激素治疗成功的关键是首始用量要足，大剂量诱导用药时间要长，减药速度要慢。对激素依赖和抵抗者，可同时应用免疫抑制剂治疗，常用环磷酰胺、环孢素A、霉酚酸酯（骁悉）等。
三、中西医结合分阶段一体化治疗
（一）大剂量激素首始治疗阶段
初发病例首始激素用量一定要用足量，才能诱导其迅速缓解。成人泼尼松的用量1mg/（kg·d），小儿用量为1.5～2.0mg/（kg·d），年龄越小则用量越大，但每天不超过80mg，凌晨一次顿服，连服6～8周。由于激素为阳刚之品，大剂量长期服用会导致人体阴亏阳亢，产生阴虚火旺的症候，临床表现为兴奋失眠，潮热盗汗，五心烦热，食欲亢进，口干舌燥，满月脸，多毛痤疮，舌质暗红，脉象弦数或细数。此阶段应采取滋阴降火法治疗，常用养阴健肾汤（作者经验方）加减。药用：生地30g，玄参15g，丹皮10g，地骨皮15g，女贞子15g，旱莲草15g，知母15g，黄柏10g，益母草30g，地龙15g（成人量）。每日1剂。既能拮抗外源性激素引起的反馈抑制作用，减轻和减少大剂量激素所致的副作用，又能提高患者对激素的敏感性。
（二）激素减量阶段
大剂量激素连续治疗6~8周后，开始每周递减原剂量的10%，成人每周减量一般为5mg。如果经8周大剂量激素治疗病情不见好转，甚至恶化，即应按此递减法继续减量，直至停药。如部分缓解（尿蛋白减少＜3g/d，或较疗前减少一半以上，水肿等症状有所减轻），在减量至小剂量后［成人0.5~0.75mg/（kg·d），小儿0.75~1mg/（kg·d）］可将2d的药量合为隔日凌晨一次顿服，持续3~6个月，视病情而定。也可加用细胞毒药物，常可提高缓解率，减少复发。细胞毒药物临床常选用环磷酰胺（CTX），其用法是：CTX0.2g加入生理盐水20ml中，静脉注射，隔日1次，或2~3mg/（kg·d）口服，累积量应小于150mg/kg。此阶段由于激素的减量，可出现不同程度的激素撤减综合征，并用CTX时可导致血白细胞减少，患者常出现疲乏无力，腰膝酸软，头晕耳鸣，手足心热，口干咽燥，舌红少苔，脉象细数等气阴两虚证，治宜益气养阴，活血通络，常用益气健肾汤（作者经验方）加减。药用：黄芪30~60g，太子参15g，当归20g，生地20g，女贞子15g，旱莲草15g，益母草30g，白茅根30g，莪术15g。每日1剂。通过激素减量阶段，阴虚火旺症候逐渐缓解，但由于“壮火食气”，对人体正气的耗损非常严重，因此这一阶段重在益气养阴，这即可防止激素撤减综合征，又可减轻细胞毒药物的副作用。方中重用黄芪，是由于该药具有提高血浆白蛋白水平，改善血脂代谢紊乱和血液高凝状态，减轻蛋白尿和降低IL-6的作用。黄芪与当归合用，可补气生血，减轻CTX对骨髓的抑制，升高血白细胞。
（三）激素维持治疗阶段
在完成小剂量激素治疗阶段后，每2周递减小剂量激素量的10%至维持量（成人隔日晨服0.4mg/kg，小儿隔日晨服0.8~1mg/kg）时，持续服用4~6个月，RNS持续服用12个月。此阶段激素剂量已接近人体生理剂量，副作用较少，患者常表现疲乏无力，腰酸腿软，食欲不振，怕冷甚至畏寒肢冷等气虚甚至阳虚症候，证型由气阴两虚证转变为脾肾气（阳）虚证，治疗上就应温肾健脾，活血化瘀，常用温阳健肾汤（作者经验方）加减。药用：红景天15g，锁阳15g，淫羊藿15g，菟丝子10g，女贞子10g，益母草30g，莪术15g。每日1剂。可巩固疗效，防止复发。鉴于本病大剂量长期使用激素，患者阴液受损较重，因此，我在应用温阳药时多选用温而不燥之品，如淫羊藿、巴戟天、锁阳、菟丝子、肉苁蓉等，以防大热大燥之品损耗刚刚恢复的肾阴。
肾病综合征患者存在有高血黏状态，因此，在三个治疗阶段中，均应加入活血化瘀药，可明显提高疗效。
环孢素A：用量小儿为每日6mg/kg，成人每日5mg/kg，联合小剂量激素治疗，尿蛋白转阴后2周逐渐减量，总疗程为6~12个月。本药对大部分难治性、反复发作性微小病变性肾病患者，能诱导其缓解，但不能解决其复发问题。
§§§第二节系膜增生性肾小球肾炎
系膜增生性肾小球肾炎（mesangialproliferativeglomerulonephritis，MsPGN）是一个病理形态学诊断名称，是一组以光镜下肾小球呈弥漫性系膜细胞增生和/或系膜基质弥漫增宽，而毛细血管璧正常为特征的肾小球肾炎。MsPGN可分为原发性和继发性两大类。
原发性肾小球疾病包括：①突出的IgA在系膜区沉积（IgA肾病）；②突出的IgM或C3在系膜区沉积；③Ig和/或C3的其他模式沉积；④没有Ig或C3沉积。
继发性者包括：①链球菌感染后肾小球肾炎的消散期；②系统性红斑狼疮；③过敏性紫癜；④类风湿性关节炎；⑤遗传性肾炎；⑥肺出血—肾炎综合征；⑦Kimura病；⑧糖尿病肾病。
由于IgA肾病相对较多，约占原发性MsPGN的50%，故通常把IgA肾病单独分出，而将其余的原发性MsPGN，统称为非IgAMsPGN，即肾小球系膜区看不到IgA沉积的MsPGN，在我国最为常见，约占原发性肾病综合征的1/2。
一、病理特征
光镜下的特征是不同程度的弥漫性系膜细胞增生，伴系膜基质增多，早期以系膜细胞增生为主，后期伴系膜基质增多，甚至以系膜基质增多为主。全部肾小球的所有小叶受累程度一致，肾小球毛细血管壁及基底膜正常。当肾小球系膜细胞增生时，间质及肾小管基本正常，当系膜病变进展时，可出现间质炎症细胞浸润及纤维化、肾小管萎缩，肾血管一般正常。
根据系膜细胞增生程度，非IgAMsPGN可分为轻、中、重度三级。①轻度：增生的系膜宽度不超过毛细血管的直径，毛细血管呈开放状，无挤压现象；②中度：增生的系膜宽度超过毛细血管的直径，毛细血管腔呈现轻重不等的挤压现象；③重度：增生的系膜在弥漫性指状分布的基础上，呈团块状聚集，系膜基质明显增多，在团块状增生聚集的部位，毛细血管结构破坏，血管消失。
免疫病理检查非IgAMsPGN又可分为四型：
（1）以IgM、C3在系膜区沉积为主者，占21%~29%。称“IgM肾病”。
（2）以IgG、C3沉积为主者，占非IgAMsPGN的57%~60%。
（3）只有C3沉积，占非IgAMsPGN的7%~19%，称为单纯性C3MsPGN。
（4）免疫病理检查阴性，没有任何免疫复合物，称为寡免疫复合物肾病，占非IgAMsPGN的3%~27%。
电镜下可见系膜细胞及基质增生，有20%~50%的肾活检标本于系膜区见到电子致密物。
二、临床特征
（1）好发于青少年，男性多于女性。
（2）约50%患者在前驱上呼吸道感染后急性起病，甚至表现为急性肾炎综合征。
（3）临床表现多样化，有以下五种类型：①无症状性蛋白尿；②孤立性血尿，有70%~90%患者为镜下血尿，约30%为反复发作的肉眼血尿；③蛋白尿合并血尿；④肾病综合征，占24.1%~57.4%；⑤慢性肾炎，占27.3%~35.3%。
（4）免疫学检查：血清IgA、IgG不高，IgM可升高，补体C3正常。
三、治疗
（一）治疗原则
（1）积极防治感染灶，去除诱因。对上呼吸道感染等前驱症状应积极治疗。对孤立性或反复发作的肉眼血尿，宜行扁桃体摘除术。
（2）调节免疫反应，减轻肾脏损害。包括使用激素、环磷酰胺、雷公藤多甙等。
（3）抑制系膜细胞增生及抑制系膜基质合成，是治疗非IgAMsPGN的重要环节。除上述药物外，可用血管紧张素转换酶抑制剂、肝素等。
（4）对症治疗，包括利尿、降压、抗凝等。
（5）保护肾功能，延缓肾衰进展。
（二）根据临床类型进行治疗
（1）对无症状性蛋白尿、孤立性血尿及非肾病综合征范畴的蛋白尿和/或血尿者，按“隐匿性肾炎”治疗。
（2）对慢性肾炎型，按“慢性肾炎”的中医辨证论治予以治疗。
（3）对肾病综合征型，按“难治性肾病综合征”的中西医结合分阶段一体化治疗。
（三）按肾脏病变轻重施治
（1）肾脏病变轻，肾功能正常的肾病综合征患者可按“微小病变性肾病”治疗方案进行。对难治性肾病综合征患者，应采用激素+环磷酰胺+中药治疗。
（2）肾脏病变重，肾功能基本正常的肾病综合征患者，应采用激素+环磷酰胺+中药治疗。
（3）肾脏病变重，肾功能不正常的肾病综合征患者，不宜使用激素及环磷酰胺，可用ACEI、抗凝、中药治疗。
四、临证经验
系膜增生性肾小球肾炎在我国发病率较高，其病程迁延，起病隐匿，临床表现错综复杂，有无症状性蛋白尿、孤立性血尿以及慢性肾炎综合征表现者，应以中医辨证论治为主要治法，配合西医对症治疗；若表现为肾病综合征型者，应采取激素+细胞毒药物+中药的中西医结合分阶段一体化治疗。在治疗过程中，不论哪种类型，只要患者出现湿热证候（即感染），如扁桃体炎、咽炎、皮肤疖肿等，应予积极治疗，彻底治愈，才能阻断抗原的侵袭，使炎症介质得以清除，蛋白尿和血尿方能消除，即所谓“湿热不除，蛋白难消”。若病程迁延，久病入络，必有瘀血内阻，治疗应在辨证论治的基础上，加强活血化瘀药物的治疗，即所谓“瘀血不去，肾气难复”。
中医辨证首先须辨明本虚还是标实，本虚证临证多见有：气阴两虚、肝肾阴虚和脾肾阳虚证；标实证中最常见的是湿热和血瘀。采用中药治疗一定要辨证准确，用药恰当，才能收到好的效果。
§§§第三节局灶性节段性肾小球硬化
局灶性节段性肾小球硬化（focalsegmentalglomerularsclerosis，FSGS）是一种临床病理综合征，其特点为非选择性蛋白尿，同时伴局灶性、节段性肾小球硬化和足突的消失。FSGS引起的肾病综合征常常为糖皮质激素抵抗、持续性非选择性蛋白尿和肾功能进行性减退。引起FSGS的原发疾病可以是原发性肾小球病变，也可以是继发性疾病。原发性FSGS可以是在其他病理类型（如微小病变性或系膜增生性肾小球肾炎）的基础上，附加的非特异性病变，也可以是一种独立的疾病（特发性FSGS）。继发性FSGS，可继发于多种全身性疾病，如镇痛药肾病、反流性肾病、人类免疫缺陷性病毒相关肾病、恶性肿瘤、增生性或坏死性肾小球肾炎的晚期。
一、病理特征
光镜下的特征是少数肾小球受损，这些肾小球多在较深的部位，即近髓质的皮质部，其余肾小球正常或弥漫性系膜增生。可见病变呈局灶、节段分布，主要表现为受累节段的硬化（系膜基质增多、毛细血管闭塞、球囊粘连等），相应的肾小管萎缩、肾间质纤维化。免疫病理检查显示IgM和C3在肾小球受累节段呈团块状沉积。电镜下可见局灶性基膜萎陷和上皮细胞表面剥脱。并可见到肾小球上皮细胞足突广泛融合。
二、临床特征
（1）凡见肾病综合征或单纯性蛋白尿患者伴有近端肾小管功能损害，持续性肾病综合征伴有高血压、镜下血尿、非选择性蛋白尿，对激素不敏感的患者，特别是儿童，应怀疑FSGS，肾活检有助于诊断。
