本病临床表现有很大的个体差异，近20%~30%表现为急性肾炎综合征；约30%表现为无症状性蛋白尿；10%~20%伴有反复发作的肉眼或严重的镜下血尿；50%患者表现为肾病综合征。Ⅱ型MPGN以急性肾炎综合征起病较为常见。发病时约50%患者有前驱感染史。几乎所有病例均有蛋白尿、血尿。半数以上患者有肾功能损害、高血压及贫血，病情多缓慢进行性进展。70%的Ⅰ型MPGN和几乎全部的Ⅱ型MPGN病例，血清CH50和C3持续降低，对本病的诊断有重要意义。
三、治疗
（一）MPGN目前仍缺乏有效治疗方法
循证医学结果显示，儿童患者对糖皮质激素反应较好，推荐使用强的松或强的松龙40mg/（m2·d），隔日口服6~12个月，无效者停药。糖皮质激素和免疫抑制剂对成人患者无明显效果，不宜应用。成人患者推荐使用潘生丁225~300mg/d口服，并用阿司匹林15mg/（kg·d），分3次口服，华法林2~4mg/d口服；并给予血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂、降血脂药物等非特异治疗。
（二）甲基强的松龙冲击治疗
甲基强的松龙30mg/（kg·d），最大1000mg，连续3d静脉注射，对60%的Ⅰ型患者有效，特别是早期治疗可见有完全缓解病例。
（三）中医治疗
1.气虚瘀阻肾络证
主证：疲乏无力，面色少华，眩晕，浮肿，尿中蛋白及红细胞均增多，血压偏高，舌质紫暗，苔白厚，脉沉涩。
治法：益气活血，滋肾通络。
方药：参芪地黄汤合补阳还五汤加减。黄芪30g，生地15g，山茱萸12g，泽兰叶15g，当归15g，赤芍15g，川芎12g，地龙10g，桃仁10g，红花10g，益母草30g。
加减：眩晕甚者，加野菊花10g、枸杞子10g、钩藤12g；血尿明显者，加小蓟30g、藕节15g、白茅根30g。
2.肾虚脉络瘀阻证
主证：水肿，疲乏无力，腰酸腿软，尿中蛋白及红细胞均增多，肾功能轻度损害，面色暗滞，舌质紫暗，苔白厚，脉沉涩。
治法：益肾活血解毒。
方药：左归丸加减。熟地15g，仙茅15g，仙灵脾15g，肉苁蓉12g，龟板15g（先煎），炮甲片15g（先煎），黄芪30g，当归15g，女贞子15g，旱莲草15g，制大黄10g，生地榆30g，益母草30g。
加减：腰酸腿软者，加杜仲15g、怀牛膝15g；血尿明显者，加茜草根15g、紫珠草30g、三七粉4.5g（冲服）。
四、临证经验
MPGN的大多数患者预后差，病情常呈进行性进展，约50%患者在10年内发展至终末期肾功能衰竭。中药桃红四物汤加味（当归50g，赤芍30g，川芎30g，生地30g，桃仁15g，红花15g，益母草30g，莪术30g，牛膝15g，玉米须50g）治疗有一定效果，但缺乏系统观察，可试用治疗观察。
§§§第六节新月体性肾炎
新月体性肾炎（crescenticglomerulonephritis）又称毛细血管外增生性肾小球肾炎（extracapillaryglomerulonephritis），是以大量（50%以上）新月体形成为主要特点的肾小球肾炎。临床上以进行性肾功能衰竭为特征，常常在起病后的数周至数月间发展至终末期肾功能衰竭。
一、发病机制
新月体形成的机制目前尚存在很多争论，而细胞免疫在新月体发生中的作用越来越被人们所重视。新月体形成的触发机制是肾小球基底膜的断裂。抗体的直接作用、补体系统膜攻击成分的激活、活化的巨噬细胞蛋白水解酶活性以及系膜细胞增生挤压等均可使基底膜损伤断裂。使纤维蛋白、巨噬细胞、凝血蛋白、成纤维细胞等向肾小球囊腔移入并沉积。巨噬细胞浸润是新月体形成的关键因素。巨噬细胞通过多种化学趋化物（如纤维蛋白、巨噬细胞趋化蛋白1（MCP-1）、巨噬细胞抑制因子（MIF）、巨噬细胞炎症蛋白1α（MIP-1α）、骨桥接素及多种黏附分子（VCAM-1、ICAM-1、CD44）等在肾小球定位，一旦定位至鲍曼囊，活化的巨噬细胞释放多种因子［如组织因子、肿瘤坏死因子（TNF）、转化生长因子（TGF）及血管内皮生长因子（VEGF）等］参与毛细血管的破坏，引起壁层上皮细胞的增生和T淋巴细胞的激活。
T淋巴细胞在新月体形成中的主要作用是介导抗体的识别及巨噬细胞趋化。而凝血系统在新月体形成中的作用为纤维蛋白的交联，在去除纤维蛋白后能制止新月体的形成。DNA拓扑异构酶Ⅰ、Ⅱα、细胞周期调节蛋白A和Bcl-2在新月体性肾炎的研究中也日益引起重视。
二、病理特征
光镜下的特征是大多数（50%以上）的肾小球毛细血管壁损伤严重，肾小球囊腔内有大量新月体形成，超过肾小球囊腔面积的50%，受累的肾小球超过全部肾小球的50%，才称新月体性肾炎。病变早期为细胞新月体，后期为纤维新月体，导致肾小球硬化和荒废。肾小管、间质发生退行性改变，可伴有不同程度的肾间质细胞浸润和纤维化。电镜下可见毛细血管基膜断裂，纤维素凝聚于肾小球囊内，可见不同部位的电子致密物沉积。免疫荧光检查可见不同免疫荧光复合物沉积。Couser将其分为三种类型。Ⅰ型：抗肾小球基膜抗体导致的抗基膜型肾小球肾炎，IgG和C3沿毛细血管壁呈细线状沉积（抗肾抗体型）；Ⅱ型：免疫型复合物肾小球肾炎，IgG、IgA、IgM和C3等呈颗粒状沿系膜区及毛细血管壁沉积（免疫复合物型），此型在我国常见；Ⅲ型：肾小球内无免疫复合物沉积（免疫缺失型），多由血管炎引起。
三、临床特征
（1）本病男性多于女性，Ⅰ型多见于青年，Ⅱ型常见于青壮年，Ⅲ型多发生在中老年。小儿新月体性肾炎中以Ⅱ型最常见，发病率在80%左右。
（2）患者大多数表现为急进性肾炎综合征，起病急，蛋白尿、血尿、少尿、浮肿、高血压，贫血，全身乏力，食欲减退。在Ⅰ型及Ⅲ型患者常有前驱感染症状。
（3）病情进展快，短期内发展成尿毒症。发病时或发病后即有肾功能减退，血肌酐和尿素氮进行性升高，短期内即见血清肌酐＞500？滋mol/L，很快进入尿毒症期。
四、治疗
新月体性肾炎是一种危重的疾病，应尽早诊断，予以及时而合理的治疗。治疗上必须在使用西药治疗的同时，根据病情发展的不同阶段，进行中医辨证论治，能收到相得益彰的效果。
（一）西医治疗
1.糖皮质激素和细胞毒药物的应用
（1）抗肾抗体型（Ⅰ型）：应用甲基强的松龙7~15mg/（kg·d）（0.75~1g/d）静脉冲击3d后，强的松60、45、30、20、15、10、5mg/d，各口服1周；同时加用环磷酰胺3mg/（kg·d）（55岁以下患者）或2mg/（kg·d）（55岁以上患者）口服8周；每日置换血浆4L，连续14d或直至抗肾小球基膜抗体转阴，但除非患者同时存在肺出血，否则不主张对无尿且85%肾小球已有新月体形成的病例进行血浆置换治疗。如果抗肾小球基膜抗体持续阳性，可适当延长上述治疗。
（2）免疫缺失型（Ⅲ型）：应用甲基强的松龙7~15mg/（kg·d）（0.75~1g/d）静脉冲击3d后，改强的松1mg/（kg·d）口服，1个月后逐步减量，共维持治疗6~12个月；并及早加用环磷酰胺2mg/（kg·d），口服或静脉注射每月0.5~1.0g/m2，体表面积，逐月增加0.25g/m2，直至最大每月1g/m2，共维持6~12个月，治疗期间根据外周血白细胞计数调整剂量；对于有严重肺出血和经上述治疗无效的病例，可考虑血浆置换治疗；对治疗后缓解的病例，应继续临床随访肾功能和抗中性粒细胞胞浆抗体，如果病情复发，可重复以上治疗。
（3）免疫复合物型（Ⅱ型）：其治疗方案与Ⅲ型新月体性肾小球肾炎相同。
2.抗凝及抗血栓药物的应用
抗凝及抗血栓药物可抑制肾小球内纤维蛋白沉积和新月体形成，或使纤维细胞新月体病变减轻。常用药物有低分子肝素、尿激酶及抗栓酶等。
3.血浆置换疗法
血浆置换可清除血浆中的抗原、抗体、免疫复合物、补体及纤维蛋白原，尚可去除血浆中的炎症介质、细胞因子和生长因子。因此，本疗法使用后1~2周，即见症状及肾功能开始好转。每日置换血浆2~4L，隔日1次，3~5次为1个疗程。血浆置换术必须同时应用激素和细胞毒药物强化治疗。
4.抗细胞因子药物的应用
近年来，细胞因子的研究蓬勃发展，部分学者试用白介素-1受体拮抗剂，发现该药可减轻蛋白尿，改善肾功能，抑制肾小球内细胞增殖，使巨噬细胞明显减少，阻止新月体形成及小管间质病变发生。
5.血液透析与肾移植
许多患者除肾内纤维化病变之外，尚存在部分活动性病变，早期进行血液透析为免疫抑制疗法创造条件。对不可逆的肾衰竭，可行肾移植，但移植不宜过早进行，移植前最好先行两侧肾脏切除，因移植肾中本病复发率较高。
（二）中医辨证论治
1.湿热蕴结，肾络瘀阻证
主证：发热，头痛，咳嗽，咽痛，咯血，气促，浮肿，恶心，少尿，便秘，舌质暗红，苔黄厚腻，脉细滑带数。多见于新月体性肾小球肾炎早期，急性发作阶段。
治法：清热解毒，活血化瘀。
方药：清热健肾汤（作者经验方）加减。白花蛇舌草30g，半枝莲30g，青风藤30g，益母草30g，当归15g，赤芍15g，泽兰15g，石韦30g，莪术15g，大黄12g，水蛭粉4.5g（冲服）。水煎2次兑匀，分3次服（下同）。
加减：肉眼血尿加白茅根30g、藕节15g、侧柏叶10g、小蓟30g，以凉血止血；浮肿明显者，加车前子30g（包）、白茅根30g、冬瓜皮30g、葫芦瓢15g、桑白皮15g，以利尿消肿。
2.气阴两虚，肾络瘀阻证
主证：疲乏无力，腰酸腿软，咽干口渴，五心烦热，大便秘结，舌红少津，苔黄，脉濡数。
治法：补益滋肾，活血化瘀。
方药：养阴健肾汤（作者经验方）加减。黄芪30g，太子参15g，知母10g，黄柏10g，生地30g，山茱萸15g，茯苓15g，丹皮15g，女贞子15g，旱莲草15g，山药15g，丹参30g，水蛭粉4.5g（冲服）。
加减：水肿甚者，加薏苡仁30g、玉米须30g，以健脾利水；血尿重者，加白茅根30g、小蓟30g、藕节15g、大黄炭10g、三七粉4.5g（冲服），以凉血活血止血。
3.脾肾两虚，肾络瘀阻证
主证：精神委靡，面色晦暗，尿少浮肿，恶心呕吐，口气秽浊，畏寒纳呆，夜尿增多，舌质淡红，苔白厚，脉沉无力。多见于新月体性肾炎晚期。
治法：温补脾肾，化瘀泄浊。
方药：温阳健肾汤（作者经验方）加减。黄芪30g，党参15g，红景天15g，淫羊藿15g，肉苁蓉15g，菟丝子15g，女贞子15g，白术15g，丹参30g，制大黄10g。
加减：皮肤瘙痒者，加地肤子12g、白鲜皮15g、蝉蜕10g、苦参15g，以祛风止痒；恶心呕吐，口气秽浊，加姜半夏10g、紫苏梗30g、生姜10g，以降逆止呕；若水肿甚，同时伴有心慌、气促，胸闷等心包积液，胸腔积液者，可改用真武汤加减，以温阳利水。
4.肝肾阴虚，肝阳上亢证
主证：头晕目眩，口干欲饮，腰酸乏力，手足麻木，甚至神昏，抽搐，舌质暗红，苔薄白，脉弦细。
治法：平补肝肾，育阴潜阳。
方药：天麻钩藤饮加减。天麻12g，钩藤15g（后下），生石决明30g（先煎），栀子10g，黄芩12g，杜仲12g，牛膝30g，茯神15g，益母草30g，桃仁10g，桑寄生15g，夜交藤20g，水蛭粉4.5g（冲服），羚羊角粉0.6g（冲服）。
加减：神昏者，加石菖蒲12g、郁金15g、胆南星10g、天竺黄10g，以化痰开窍；抽搐者，加生龙骨30g、生牡蛎30g、杭白芍12g、夏枯草30g，以镇肝熄风。
以上四个证型中均应重用活血化瘀药物，如丹参、桃仁、红花、赤芍、益母草、水蛭。
