§§§第一节尿路感染
尿路感染（urinarytractinfection，UTI）简称尿感，是指尿路的细菌性炎症。尿路感染是所有细菌感染性疾病中最常见的一种，根据我国普查统计，其发病率约占人口的2%，女性一生中患尿感者为20%~30%，老年人患病率为10%。尿感可分为上尿路感染（主要是肾盂肾炎）和下尿路感染（主要是膀胱炎）。有些肾盂肾炎与急性膀胱炎临床表现极相似，不易鉴别，故临床上统称为尿路感染。本节所介绍的是由细菌感染引起的尿路炎症。
一、病因病机
很多微生物侵入尿路均可引起尿感，最常见的致病菌是肠道革兰氏阴性杆菌，其中以大肠杆菌最为常见，占急性尿感的80%~90%。其他依次是变形杆菌、产气杆菌、沙雷杆菌、产碱杆菌、粪链球菌、绿脓杆菌和葡萄球菌。其中绿脓杆菌常发生于尿路器械检查后。变形杆菌、克雷白杆菌常见于尿路结石病患者；至于凝固酶阴性的葡萄球菌（柠檬色和白色葡萄球菌）则多见于性生活活跃妇女。致病菌常为一种，极少数为两种以上细菌混合感染。厌氧菌感染罕见，偶可发生于复杂性尿路感染。
尿路感染通常是上行感染引起，即细菌沿尿道上行至膀胱、输尿管乃至肾脏引起感染。当机体抗病能力下降时，尿路抵抗力削弱，容易发生尿感。
二、诊断要点
（一）尿路感染诊断的标准
尿感的诊断不能单纯依靠临床症状和体征，而要依靠实验室检查，特别是细菌学检查。凡是有真性细菌尿者，均应诊断为尿感。真性细菌尿是指：
（1）膀胱穿刺尿定性培养有细菌生长。
（2）清洁中段尿定量培养细菌数≥105/ml，但如临床上无尿感症状，则要求2次中段尿定量培养，结果细菌数均≥105/ml，且为同一菌种，才能确定为真性细菌尿。如有明显尿频、排尿不适的妇女，尿中有较多的白细胞（＞5个/HP），如中段尿含菌数＞102/ml，亦可诊断为尿感。
（二）尿路感染定位诊断的方法及标准
确定为真性细菌尿，只表明有尿路感染，但细菌究竟是来自上尿路（肾盂肾炎）还是下尿路（膀胱炎），则需要进一步确定，即进行尿路感染的定位诊断。尿感的定位诊断方法有多种，但比较准确者还是：
（1）膀胱灭菌后的尿培养，但是这种方法费时、昂贵。目前这种方法仅用于科学研究。
（2）抗体包裹细菌（ACB）检查：肾盂肾炎为肾实质感染，机体可产生抗体将致病菌包裹，而膀胱炎为黏膜浅表层感染，细菌无抗体包裹，用抗体包裹法作尿感的定位诊断，根据国内外报道，其敏感性约80%，特异性约90%。但应注意，ACB法也有假阳性和假阴性。出现假阳性的原因有：①细菌性前列腺炎；②尿标本被白带或粪便污染；③严重出血性膀胱炎。假阴性可见于：①肾盂肾炎初期，抗体尚未产生；②小儿患者的结果不可靠。ACB的阳性标准目前尚不统一，Jones认为200个高倍视野下至少见到2个荧光均匀的细菌为阳性。Thomas等则认为至少有＞25%的细菌带有荧光才为阳性。
（3）尿溶菌酶（LZM）和？茁2-微球蛋白（？茁2-MG）测定，对定位诊断有一定帮助，但阳性率不高。
三、临床表现
尿路感染绝大多数是由上行性感染所致，故尿痛、尿频、尿急等尿路刺激症状是最常见的临床表现；排尿时尿道烧灼感及膀胱区不适感，是下尿路感染的特征；病原体上行至肾，则发生肾盂肾炎（上尿路感染），患者可伴有发热和腰痛或腰酸，甚至出现败血症（血源性肾盂肾炎则先有寒战、高热），尿液混浊或呈脓尿，也可有血尿，肾盂肾炎时多有肾区疼痛及叩击痛，上输尿管点及中输尿管点有压痛。这些症状和体征对上下尿路感染的鉴别虽有一定价值，但不十分可靠，因为无症状性菌尿几近半数为上尿路感染（肾盂肾炎），故应作尿抗体包裹细菌（ACB）、？茁2-微球蛋白及尿溶菌酶（LZM）检测，予以鉴别。
根据临床表现，非特异性尿路感染可分为症状性肾盂肾炎、症状性膀胱炎及无症状性菌尿外，尚可分为单纯性和复杂性两类，单纯性尿路感染是指尿路系统无结构或功能异常者，复杂性尿路感染是指尿路系统伴有尿路结石、肾钙沉积症、囊性肾病、尿路梗阻、膀胱输尿管逆流、神经源性膀胱以及尿路结构异常等伴发的尿路感染，多数存在肾盂肾炎。
四、治疗
目前西医治疗尿感是根据尿感的不同临床类型，采用对致病菌敏感的抗生素，制定不同的治疗方案，使尿感的治疗效果不断提高，但同时也带来不少副作用。若中西药有机结合用药，将西药的杀菌、抑菌作用和中药的扶正祛邪作用结合起来，取长补短，不仅可减少抗生素的用药时间和复发率，而且会解除全身中毒症状，有望彻底治愈本病。
（一）西医治疗
1.急性膀胱炎
仅表现为尿频、尿急、尿痛，而其他方面健康的妇女。亦可先不作尿细菌培养，暂按膀胱炎治疗。治疗方案以三日疗法为好，如采用复方新诺明2片加碳酸氢钠1.0g，一日2次；或氧氟沙星0.2g，一日2次；或羟氨苄青霉素0.5g，每日4次，均连用3d。停药7d后复查，若无症状，尿培养阴性，即已治愈，无需再作治疗；如仍有真性菌尿，则为隐匿性肾盂肾炎，应作尿培养及药敏试验，根据细菌对药物敏感试验结果，选择敏感抗生素治疗14d；如复查时仍有尿频、尿急、尿痛等症状，则需作尿细菌定量培养和尿常规，如皆为阴性，很可能是非微生物所致的尿频、排尿不适综合征；如仅有脓尿而无菌尿，可按衣原体所致之尿频、排尿不适治疗。如为老年妇女，可在上述治疗方案基础上加用雌激素治疗，可恢复绝经后妇女泌尿生殖道黏膜的萎缩，使****菌丛重现乳酸杆菌，降低****pH值，有利于预防尿感再发。
2.再发性尿路感染
女性再发性尿路感染很常见，其中80%是重新感染。再发的尿感，应作尿路X线检查，必要时需要作其他泌尿系统有关的检查，以确定尿路有无畸形、梗阻或膀胱输尿管反流等可引起尿流不畅的易感因素。如有畸形或梗阻等应予以纠正，否则尿感治疗后又易于再发。对再发性尿路感染应分清是复发还是重新感染。
（1）复发：经治疗症状消失、尿菌阴转后，在2~4周内又出现尿感症状，尿菌培养与原先的致病菌相同。复发原因主要由于抗菌药使用不妥、肾内浓度不足、L-型细菌形成或尿路结石等因素所致。常见于肾盂肾炎，特别是复杂性肾盂肾炎。治疗应按药敏试验结果，选择敏感抗生素，进行高剂量6周疗法。同时尽一切可能纠正尿路解剖上或功能上的异常，否则尿感不易彻底治愈。
（2）重新感染：尿感经治疗后症状消失，尿菌阴转，在1个月后又出现尿感症状，尿菌培养与原先的致病菌不同，即是重新感染。提示患者机体防御功能障碍。治疗方法与首次发作相同。药物预防应选用低剂量时就有效、副作用少、对大肠内菌丛的构成和对抗菌药物敏感性影响甚少的药物。为了避免抗生素的副作用和提高患者的免疫功能，亦可采用中药治疗。
3.妊娠期尿路感染
治疗上与一般尿感相近，但宜选用毒性较小的抗菌药物。一般下尿路感染（膀胱炎）及无症状性细菌尿常选用呋喃妥因、复方新诺明和第一代头孢菌素。初发者或单纯性尿路感染，采用三日疗法。复发性尿感应予以敏感抗生素治疗6周。急性肾盂肾炎孕妇可选用第2、第3代头孢菌素静脉使用，并应住院治疗观察。
4.男性尿路感染
年轻男性，引起尿感的病原体往往是经性传播性微生物如沙眼支原体；而大于35岁的男性，尿感的致病菌主要是各种球菌。50岁以前男性尿感常伴有慢性细菌性前列腺炎，可用复方新诺明12~18周疗程治疗，也可采用环丙沙星0.25g，每日2次。50岁以后，由于前列腺增生，易发生尿路感染，其治疗方法与复杂性尿感相同。
5.留置导尿管的尿路感染
由于使用导尿管而引起的尿路感染是医院内获得性感染最常见原因。如患者有尿路感染症状，应立即予以强有力的抗生素治疗，并及时改换导尿管。如患者没有尿路感染症状，而仅有无症状性细菌尿，暂不宜治疗，直至导尿管拔除后再作治疗。
6.无症状性细菌尿
成年人无症状性细菌尿中，只有孕妇需积极治疗，这对保护母亲和胎儿均有好处。如有真性细菌尿，不论有无症状，都应给予14d抗生素疗程，用药与妊娠期尿路感染相同。
（二）中医辨证论治
尿路感染性疾病属中医淋证范畴，其病因为湿热，病位在膀胱与肾，病机为肾气虚损，膀胱气化失常，湿热之邪乘虚而侵入膀胱，甚则波及于肾，导致湿热蕴结于肾或膀胱，证属实证居多。根据急则治其标的原则，治疗以清热解毒，利湿通淋为主。对反复发作者，应扶正祛邪。
1.膀胱湿热证
主证：尿频、尿急、尿痛，小腹拘急，小便混浊或短赤，舌质暗红，苔黄厚腻，脉滑数。
治法：清热解毒，利湿通淋。
方药：清热通淋汤（作者经验方）加减。金银花30g，龙葵15g，石韦30g，地榆30g，海金沙15g（包煎），乌药10g，益智仁10g，滑石18g（包煎），甘草6g。水煎2次兑匀，分3次服（下同）。
加减：有恶寒、发热者，加柴胡10g、黄芩10g、连翘20g；血尿加小蓟30g、藕节15g；脓尿加败酱草30g、生苡仁30g；反复发作者加红景天15~30g。
2.气虚湿热证
主证：尿感症状时作时止，遇劳即发或加重，疲乏无力，食欲不振，舌淡胖大，苔白厚，脉沉细。
治法：益气健脾，利湿化瘀。
方药：补中益气汤加减。黄芪30g，党参15g，白术15g，当归10g，柴胡10g，半枝莲30g，土茯苓20g，益母草20g，地榆20g，泽兰15g，甘草6g。
加减：腰痛者加焦杜仲15g、炒续断15g；血尿加白茅根30g、紫珠草30g；如有阳虚表现，如畏寒肢冷、舌质淡、舌体胖大、有齿痕，苔白厚者，加附片15g（先煎1h）、桂枝10g。
3.阴虚湿热证
主证：尿频、尿急、尿痛，尿色黄赤，手足心热，腰酸腿软，咽干唇燥，舌红少苔，脉细数。
治法：滋阴补肾，清热利湿。
方药：知柏地黄丸加减。知母10g，黄柏10g，生地15g，茯苓15g，泽泻15g，丹皮10g，石韦30g，车前草30g，地榆20g。
加减：兼有气虚者加黄芪20g、太子参15g；湿热重者加土茯苓20g、苍术10g；血尿加藕节15g、茜草15g。
五、临证经验
（1）尿路感染是临床上很常见的一类疾病，多数病人在就医时已自行服用抗生素等药物，当症状未能得到控制时才来就诊，因此诊断属哪类病型至关重要，这关系着要采用哪一种治疗方案。所以一定要全面了解病史和用药情况，首先确定患者属上尿路感染，还是下尿路感染，病原菌可能是哪一种，然后采取相应的治疗方案给予治疗，待症状缓解后，停药3d，再作检查。
（2）作者认为以下几点有助于上尿路感染的诊断：①发热超过38℃，有明显的肋脊角疼痛、叩痛及/或压痛；②有尿感复发史者；③单剂（如复方新诺明5片，顿服；或羟氨苄青霉素3g，顿服；或TMP400mg顿服）或三日疗法（如复方新诺明2片加碳酸氢钠1g，每日2次；或羟氨苄青霉素0.5g，每日4次；或氟哌酸0.2g，每日2次，均连用3d）失败者。
（3）中药治疗尿路感染有一定的优势，特别是对抗生素过敏或产生抗药性的患者尤为适宜，笔者多年经验，治疗下尿路感染的疗效，中药起效虽不如抗生素快，但副作用小而少，治疗的整体性强。特别是反复再发的尿感，采用扶正祛邪的方法治疗，既能清热解毒，利湿通淋，又可提高机体的免疫功能，减少再发。
（4）清热通淋颗粒（作者经验方，医院制剂）是我多年来的临床经验方，本方是根据尿感急性阶段湿热蕴结下焦，膀胱气化不利的病机特点，采用清热解毒，利湿通淋的中药所组成。本组52例尿感患者，清洁中断尿培养阳性，细菌计数≥105/ml，临床表现均有膀胱刺激症状，并经尿抗体包裹细菌（ACB）、尿？茁2-MG检查排除上尿路感染后，采用清热通淋颗粒治疗，每次1包（5g），一日3次，冲服。连服3d。结果：52例急性膀胱炎全部近期治愈，停药1月内均无复发。治疗期间有5例出现泛酸，3例大便稀，但均不影响继续服药。说明，中医中药治疗急性膀胱炎有较好的疗效，且副作用小（浙江中西医结合杂志，1993年增刊）。
§§§第二节急性肾盂肾炎
急性肾盂肾炎（acutepyelonephritis）是由细菌侵入肾盂所引起的急性炎症，受累肾盂可能是单侧，也可能是双侧。
一、诊断要点
（1）起病急，尿频、尿急、尿痛、腰痛，肋脊角压痛和叩击痛。
（2）可有轻度发热或寒战、高热，血白细胞显著升高等全身感染中毒症状。
（3）有真性细菌尿；定位诊断支持上尿路感染（ACB阳性，尿NAG酶升高，尿β2-MG升高，尿白细胞、红细胞管型可见）。
（4）单剂或三日疗法无效。
（5）B超、KUB、IVP检查肾脏无形态学变化。
二、治疗
（一）一般治疗
卧床休息，多饮水，勤排尿。
（二）西医治疗
1.轻型急性肾盂肾炎
经三日疗法治疗失败的尿路感染，或有轻度发热和/或肋脊角叩痛的肾盂肾炎，宜口服有效抗菌药物14d疗程，常用的抗菌药物与治疗急性膀胱炎的3d疗程相同。一般用药72h即显效，如有效则无须更换药物，可继续用药至疗程结束。如用药72h仍未显效，应按药物敏感试验结果更换抗菌药物。如对磺胺类药物过敏，中药治疗也有相同疗效。
2.较严重的肾盂肾炎
发热超过38.5℃，血白细胞升高等全身感染中毒症状明显者，患者多是复杂性肾盂肾炎，致病菌多为耐药革兰氏阴性杆菌，宜采用肌注或静脉注射抗菌药物，在未有药物敏感试验结果之前，可暂时使用庆大霉素或妥布霉素1.5mg/kg，每8h1次或头孢唑林钠0.5g，每8h1次，必要时可加用或改用头孢噻肟钠2g，每8h1次。在获得药物敏感试验报告后，可酌情改用肾毒性小且比较便宜的抗菌药物。笔者经验，配合中药治疗，对减轻全身感染中毒症状有明显效果。
