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第6章 体征

1.皮肤体征

(1)皮肤温热湿润。正常人皮肤温暖而干爽,常随环境温度而略有变化。甲亢患者的皮肤温热而多汗,多呈滑腻湿润感,往往在与患者握手时便可察觉,即使是室温影响,甲亢患者很少手冷,此有助于诊断。

(2)局限性黏液性水肿。局限性黏液性水肿是毒性弥漫性甲状腺肿(Graves病)特有的皮肤症状,因其发生在胫骨下段的前部,故又称胫前黏液性水肿。此征多见于小胫前下段,有时可延及背部和膝部,偶见于手背及腹部。起病初期病变部位皮肤表面不平,呈棕红色、暗红色或红褐色的斑块皮损,直径5~30mm,连成片时可达数厘米,继之增厚变韧,形成自膝部以下肿胀而粗大的外形,有如橡皮腿;后期皮肤毛囊孔明显增大呈树皮样改变。

(3)指甲与甲床分离(Plummer氏甲)征。正常人指甲坚韧、平滑而有光泽,指甲与甲床平整紧贴,边缘光整。甲亢患者指甲脆薄、萎缩,或见反甲,并可出现指甲与甲床分离(Plummer氏甲)。特点是指甲在甲床上的附着缘由正常的凸出光整弧形变成不规则的波状,污垢深嵌于指甲与甲床之间,形成锯齿状甲沟污垢线,此为甲亢的特征性表现之一。

2.震颤试验

正常人手平伸时手指可以稳定不动,如发生抖动称为震颤。震颤试验就是嘱患者两手向前平伸,手背向上,手指略为分开,甲状腺功能亢进患者则可见手指有震颤现象。这种震颤有时很微弱,但如在手背上放一张纸,便可使震颤显得更加明显。有时震颤还可累及舌、眼、头及全身,一般都显而易见。

甲亢的震颤以细微的震颤多见,但需与情绪活动、剧烈运动、神经衰弱、慢性酒精中毒、震颤性麻痹(帕金森征)、多发性硬化症等引起的震颤予以鉴别。

3.眼部体征

正常人突眼度一般小于16mm,近视者可稍大些。而17~20mm则为轻度突眼,较重者在20mm以上,特别重者可达30mm。甲亢突眼大多数为轻度(20mm以下),属对称性。

4.心血管体征

(1)脉压增大。脉压是指收缩压与舒张压之差。正常人血压随年龄增大而升高,健康成年人正常收缩压为90~140mmHg(12.0~18.7kPa),舒张压为60~90mmHg(8.0~12.0kPa),脉压为30~40mmHg(4.0~5.3kPa)。超过40mmHg(5.3kPa)为脉压增大,小于25~30mmHg(3.3~4.0kPa)为脉压缩小。

甲亢患者由于甲状腺激素分泌过多,心脏收缩力增强,心输出量增加,而外周血管又扩张、阻力降低,因此可致收缩压升高、舒张压正常或下降、脉压增大,这也是甲亢的特征性表现之一。

(2)心动过速。正常成人心率为60~100次/分,大多数为65~85次/分,女性稍快,3岁以下小儿常在100次/分以上。成人窦性心律超过100次/分或婴幼儿超过150次/分称为窦性心动过速,成人窦性心律低于60次/分者称为窦性心动过缓。

窦性心动过速是甲亢患者心血管系统最早最突出的表现,心率多在100~120次/分,呈连续性,即使在睡眠、休息和安静时仍快于正常。静息和睡眠时心率快慢与基础代谢相关。

(3)心律失常。甲亢所致的心律失常以房性早搏最常见,其次为阵发性或连续性心房颤动,也可见室性或房性交界性早搏,偶有房室传导阻滞;有些老年患者可仅表现为原因不明的阵发性或连续性心房纤颤。

(4)心脏扩大和心音改变。可见心尖搏动异常有力,左心似有扩大;心尖部第一心音亢进,常可闻及心脏收缩的复杂音,偶在心尖部可闻及舒张期杂音;但心脏并无明确解剖学异常,出现心脏扩大或心脏杂音可能是因长期高排出量使左心流出道扩张所致。

5.甲状腺体征

甲状腺位于甲状软骨下方,正常为15~30克,外观不突出,表面光滑,柔软不易触及,女性在青春发育期可略增大。

(1)吞咽试验。甲亢患者90%出现甲状腺肿大。鉴别甲状腺肿大与颈部其他肿块,通常可借助于“吞咽试验”。检查时可嘱患者做吞咽动作,或含少许开水咽下,则可观察到甲状腺先向上移动,然后又回到原来位置。反复数次即可判定颈部肿块是甲状腺还是其他组织病变,因颈部其他病理性肿块一般不会随吞咽动作上下移动;惟咽喉本身和甲状旁腺病变属例外,临床不难区别。吞咽试验对诊断甲状腺病变具有一定价值。

(2)甲状腺肿大分度。

Ia度:甲状腺可扪及,颈部充分伸展时仍不可看到;

Ib度:甲状腺可扪及,颈部充分伸展时可看到;

II度:颈在正常位置时可看到和触及(在胸锁乳突肌内);

III度:甲状腺明显肿大,一定距离处可看到(超过胸锁乳突肌)。

(3)甲亢甲状腺肿大特征。甲状腺肿大是甲亢患者的三大特征性表现之一,临床上有90%的甲亢患者都有不同程度的甲状腺肿大。本病的甲状腺肿大多呈弥漫性对称性肿大,肿大的甲状腺质地柔软、表面光滑而有弹性,无压痛,可随吞咽动作而上下移动,以轻、中度肿大常见,极度肿大引起压迫症状者罕见,肿大程度与病情轻重无明显关系。

由于肿大的甲状腺血管扩张,血流量增加,约有50%的甲亢患者在甲状腺上可触及震颤,70%的患者在甲状腺上下极可闻及连续性血管杂音,收缩期明显增强,且杂音不随头部左右扭转减弱或消失,此为诊断甲亢的重要体征;如果在颈部听到嗡嗡声音,头部左右扭动时即消失或减弱,则属正常。有些患者也可见甲状腺肿大不对称,极少数甲状腺位于胸骨后纵隔内者,需借助同位素及X线检查来确定诊断。甲状腺血管杂音及震颤对诊断甲亢具有重要意义。

慢性淋巴细胞性甲状腺炎(桥本甲状腺炎)发生甲亢者约占20%,其甲状腺呈弥漫性或结节性肿大,易与甲状腺癌相混淆。但桥本甲状腺炎由于肿大的炎性腺体可将颈总动脉向后外方推移,故可在腺体后缘摸到颈总动脉搏动;而甲状腺癌是往往将颈总动脉包绕在癌肿组织中,触诊时摸不到颈总动脉搏动,以此可予以鉴别。

(4)甲状腺检查注意事项。检查甲状腺应注意肿大的程度、性质、对称性、硬度、表面情况、压痛及对气管的影响等。

有时所见一侧的甲状腺单纯肿大可能仅为较突出的甲状腺锥形叶,并非病理变化。

有时发现的单个甲状腺结节可能仅是多个结节中最突出的一个,尚有其他小结节未能触及。

有时发现的单个巨大甲状腺结节实际上是多数小结节的融合。

有时与气管粘附的颈部肿大淋巴结也可随吞咽动作稍有移动,因此注意勿将肿大的淋巴结与甲状腺结节相互混淆。

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