第8章 诊断及鉴别诊断

1.诊断依据 （1）凡临床有高代谢症群及循环、神经、消化等系统功能高亢的表现，尤其有甲状腺肿大或突眼者，即首先考虑本病。 （2）实验室检查。血清总T3和总T4升高，有条件时查游离T3和游离T4的结果亦升高，毒性弥漫性甲状腺肿（Gravesu病）血中TSH浓度常低于正常。（3）少数轻型或不典型的病例，查甲状腺摄131I率，如示总摄131I率增高，峰值前移，提示甲亢存在。（4）必要时做促甲状腺激素释放激素（TRH）兴奋试验，如血中基础TSH很低，注射TRH仍低或未见上升，即不被TRH兴奋，结合临床症状，可能提示甲亢。此试验优于甲状腺激素抑制试验。（5）对少数疑难病例经实验室检查仍未能确诊者，可重复上述检查，还可在对症治疗情况下试用抗甲状腺药物进行诊断性治疗1～3个月，以便做出正确的诊断。 （6）对已经有明显甲亢表现者，还应检测肝功能、血常规和血中抗甲状腺抗体，甲状腺有结节者可做甲状腺核素显像（同位素扫描）或B超检查。（7）怀疑有亚急性甲状腺炎引起的甲亢，应当尽早测甲状腺摄131I率，并需检查血沉；有气管受压表现的患者，需做颈部X线正侧位片；怀疑有胸骨后甲状腺肿者可做食道吞钡检查，必要时做CT检查。2.简明诊断方法 甲亢的简明诊断方法包括甲亢诊断指数、甲亢计量诊断和甲亢计分诊断等方法，它们是根据患者的症状、体征及实验室检查，采取计分的方法作为诊断甲亢的依据。对于不具备检验条件的基层医疗单位或患者家庭，简明诊断不愧为初步诊断甲亢的参考方法。（1）甲亢诊断指数。是根据患者的临床症状和体征所设的分值累计积分，最后按分值的高低作为判断甲亢与非甲亢的依据。 （2）甲亢计量诊断。甲亢计量诊断是用量化的方法，根据甲亢的临床症状、体征及相关检查，结合诊断指数求出代数和，并以此作为诊断或排除甲亢的依据。 （3）甲亢计分诊断。甲亢计分诊断是根据患者的症状和体征，结合报告资料中所出现的频率，采用存在计分和不存在计分的积分方法，计算出患者的积分值，以判断甲状腺功能的异常和正常。3.鉴别诊断 （1）单纯性甲状腺肿。单纯性甲状腺肿除甲状腺肿大外缺乏其他甲亢症状与体征，虽有时131I摄取率可增高，但高峰不前移，T3抑制试验阴性。血T3、T4均正常，TSH正常或偏高，TRH兴奋试验时TSH反应正常或呈高反应。 （2）神经官能症。神经官能症患者也可表现心悸、出汗、失眠等类似于甲亢的症状，身体检查可有心率增快、手颤抖。但神经官能症患者一般无食欲亢进，心率在静息状态下无增快，甲状腺不肿大，实验室检查正常。（3）更年期综合征。更年期妇女也可出现情绪不稳、烦躁失眠、出汗等类似甲亢的症状，但更年期综合征为阵发性潮热出汗，发作过后怕冷，甲状腺不大，甲状腺功能化验正常。（4）眶内肿瘤和炎性假瘤。眶内肿瘤、炎性假瘤引起的突眼与甲亢单侧突眼有类似之处，行CT或眼眶超声检查当发现实质性病变肿块时即可明确诊断。（5）亚急性甲状腺炎。有时可伴发轻度或暂时的甲亢症状，但亚急性甲状腺炎其甲状腺常有明显的肿痛，B超检查呈炎性影像，131I吸收率一般较低或者完全不吸收。（6）桥本甲状腺炎。部分患者起病初期有甲亢症状，T3、T4正常偏高或高于正常，TSH下降，对TRH反应减弱。甲状腺穿刺中如以淋巴细胞为主则有助于桥本甲状腺炎的诊断。（7）嗜铬细胞瘤。患者出现心慌多汗、焦虑急躁、震颤、消瘦、疲乏等高代谢症状，类似于甲亢表现。此为嗜铬细胞瘤阵发性分泌大量儿茶酚胺及去甲肾上腺素、肾上腺素所致。但患者以阵发性或持续性的高血压为主要症状，发作时检查24小时尿儿茶酚胺及代谢产物增高，血液中肾上腺素和去甲肾上腺素水平增高，而甲状腺不肿大，血清T3、T4水平正常，以此与甲亢鉴别。